Hậu Quả Pháp Lý Của Việc Giao Kết Hợp Đồng Bảo Hiểm Nhân Thọ

(ii) Rủi ro đạo đức: Theo cảm nhận chung, rủi ro đạo đức có thể là tình trạng một người liên quan đã không trung thực trong quá trình giao kết hợp đồng bảo hiểm như BMBH hoặc NĐBH cung cấp các thông tin không chính xác về sức khỏe, các hoạt động, thói quen và năng lực tài chính của NĐBH. Sự không trung thực của BMBH, NĐBH có thể dẫn đến sự mất mát không mong đợi của DNBH (chấp nhận bảo hiểm với mức phí thấp hơn so với thực tế, thanh toán quyền lợi bảo hiểm cho người đã mắc bệnh trước khi tham gia bảo hiểm mà đáng ra phải từ chối chấp nhận bảo hiểm), vì thế các chuyên viên đánh giá rủi ro phải kiểm tra dấu hiệu của rủi ro đạo đức trên đơn bảo hiểm để tránh tình trạng trục lợi bảo hiểm.

(iii) Thói quen giải trí và sở thích của NĐBH: Những người tham gia các hoạt động tiềm tàng rủi ro như nhảy dù, lái máy bay, đua mô tô/ ô tô đều thể hiện rủi ro tử vong cao hơn so với những người không có các sở thích nguy hiểm đến tính mạng.

(iv) Hoạt động hàng không: Nếu NĐBH là phi công hoặc thành viên phi hành đoàn thì đều cho thấy khả năng tử vong cao. DNBH thường phải đánh giá khả năng NĐBH liên quan đến các vụ tai nạn hàng không dựa trên các yếu tố như tuổi đời, tuổi nghề, thời gian bay trong năm và chứng chỉ hàng không NĐBH sở hữu…DNBH cũng phải phân biệt giữa hoạt động hàng không dân sự và hoạt động hàng không quân sự. Thông thường, các phi công và phi hành đoàn dân sự - những người bay thường xuyên với lịch trình được lập sẵn thường có rủi ro thấp hơn.

(v) Nơi cư trú của NĐBH: Một vài DNBH không chấp nhận bán BHNT cho những người cư trú lâu dài tại nước ngoài bởi vì các DNBH thường khó khăn trong việc có được các thông tin chính xác để đánh giá rủi ro và điều tra khi giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Nếu chấp nhận thì các DNBH sẽ áp dụng mức phí bảo hiểm cao hơn so với phạm vi bảo hiểm tương tự cho người sống trong nước. Chuyên viên đánh giá rủi ro của DNBH còn xem xét cả việc NĐBH có sống gần nơi thuận tiện cho việc chăm sóc sức khỏe không, BMBH sẽ thanh toán phí bảo hiểm bằng nội tệ hay ngoại tệ.

(vi) Lịch sử vi phạm quy định về giao thông: Do các rủi ro tử vong hoặc thương tật xảy ra do tai nạn ngày một tăng nên các DNBH thường áp dụng mức phí bảo hiểm cao hơn đối với những người vi phạm quy định giao thông nhiều lần, những người nghiện rượu hoặc các chất kích thích khác và những người có sự rối loại chức năng cơ thể như người bị bệnh động kinh – có ảnh hưởng đến việc điều khiển phương tiện giao thông.

(v) Các yếu tố rủi ro về tài chính: các chuyên viên đánh giá rủi ro phải xác định số tiền bảo hiểm yêu cầu và số tiền bảo hiểm được chấp nhận có phù hợp với tổn thất về tài chính mà Người thụ hưởng phải gánh chịu nếu NĐBH tử vong hay không. Bên cạnh đó, chuyên viên đánh giá rủi ro còn xác định xem BMBH có đủ khả năng đóng phí bảo hiểm để duy trì hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm hay không, nếu không hợp đồng bảo hiểm sẽ mất hiệu lực.

Do BHNT có mục đích bồi thường cho tổn thất tài chính phát sinh khi NĐBH tử vong, không phải là cơ hội để người thụ hưởng nhận lợi ích tài chính. Vì thế, vào thời điểm phát hành hợp đồng BMBH và người thụ hưởng phải có quyền lợi có thể được bảo hiểm với NĐBH. Nếu chuyên viên đánh giá rủi ro phát hiện thấy đơn bảo hiểm không có quyền lợi có thể được bảo hiểm giữa những đối tượng trên thì phải từ chối chấp nhận bảo hiểm.

+ Quy trình đánh giá rủi ro:

Theo Viện Quản lý BHNT Hoa Kỳ (LOMA), hoạt động đánh giá rủi ro tùy thuộc vào tổ chức của các DNBH nên có thể có sự khác biệt giữa các DNBH với nhau. Các công việc đánh giá rủi ro còn khác biệt tùy theo từng loại sản phẩm [38].

Đối với các sản phẩm bảo hiểm nhóm, quy trình đánh giá rủi ro thường bao gồm 3 bước (i) kiểm tra các đặc điểm của nhóm yêu cầu bảo hiểm; (ii) đánh giá về yêu cầu bảo hiểm của nhóm; (iii) kiểm tra, đánh giá các yêu cầu giải quyết quyền lợi trước đó và kinh nghiệm định phí bảo hiểm cho nhóm. Nếu yêu cầu bảo hiểm của nhóm nằm trong phạm vi thông số rủi ro của DNBH, cán bộ đánh giá rủi ro sẽ tính toán chi phí bảo hiểm và dịch vụ được cung cấp. Nếu yêu cầu bảo hiểm không thuộc phạm vi thông số rủi ro của DNBH, cán bộ đánh giá rủi ro sẽ điều chỉnh phạm

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 137 trang tài liệu này.

vi bảo hiểm và tỷ lệ phí bảo hiểm để kế hoạch bảo hiểm của nhóm gần hơn với quy tắc đánh giá rủi ro của DNBH. Nếu cán bộ đánh giá rủi ro không thể điều chỉnh phạm vi bảo hiểm để phù hợp với nhóm yêu cầu bảo hiểm thì yêu cầu bảo hiểm được từ chối.

Đối với các sản phẩm bảo hiểm cho cá nhân, quy trình đánh giá rủi ro thường gồm 4 bước (i) performing field underwriting; (ii) kiểm tra đơn yêu cầu bảo hiểm;

(iii) thu thập thông tin bổ sung để ra quyết định đánh giá rủi ro chính xác và (iv) ra quyết định đánh giá rủi ro.

+ Đánh giá rủi ro ban đầu: Công tác đánh giá rủi ro được bắt đầu ngay từ giai đoạn đại lý khai thác tiếp xúc với khách hàng. Lưu ý rằng, người thực hiện đánh giá rủi ro trong giai đoạn này chính là đại lý khai thác. Trách nhiệm của đại lý khai thác trong việc lựa chọn rủi ro là rất quan trọng bởi vì trong hầu hết các vụ việc, đại lý là người duy nhất có được những thông tin đầu tiên của BMBH và NĐBH. Đại lý khai thác là người xác định khả năng phù hợp của NĐBH với sản phẩm bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm BMBH đã yêu cầu và đánh giá sơ bộ về khả năng có thể được bảo hiểm của NĐBH. Trong suốt giai đoạn này, đại lý giúp BMBH kê khai và hoàn thiện Giấy yêu cầu bảo hiểm và đảm bảo chắc chắn rằng BMBH trả lời tất cả các câu hỏi và mô tả bất kỳ vấn đề sức khỏe nào của NĐBH một cách đầy đủ và chính xác. Những vấn đề sức khỏe của NĐBH được kê khai trong Giấy yêu cầu bảo hiểm là: tên chính xác của bệnh lý, thời điểm phát hiện bệnh hoặc phát sinh triệu chứng bệnh và định kỳ tấn công của bệnh lý, biến chứng của bệnh lý, thời điểm và phương pháp điều trị, loại thuốc điều trị, tên và địa chỉ của thày thuốc đã điều trị và thời gian khám, điều trị, tên của cơ sở y tế và thời gian khám chữa bệnh tại cơ sở y tế đó.

Ngoài các thông tin được cung cấp tại Đơn yêu cầu bảo hiểm, đại lý khai thác còn có trách nhiệm báo cáo bất kỳ thông tin nào mà họ biết hoặc hoài nghi về NĐBH mà những thông tin đó có thể ảnh hưởng đến quyết định đánh giá rủi ro của DNBH. Báo cáo đại lý nói trên là một bộ phận của hồ sơ yêu cầu bảo hiểm, tại đó đại lý có thể nhận xét mọi yếu tố liên quan đến vụ việc và rủi ro tiềm tàng (nếu có).

+ Kiểm tra Đơn yêu cầu bảo hiểm: Cán bộ đánh giá rủi ro của DNBH sẽ xác định xem đại lý khai thác có được ủy quyền bán sản phẩm BMBH yêu cầu hay không; đồng thời kiểm tra dữ liệu để xác định NĐBH (i) có được bảo hiểm bởi DNBH khác không; (ii) có bao giờ bị từ chối bảo hiểm hay không. Cán bộ đánh giá rủi ro thu thập mọi thông tin liên quan đến những hợp đồng BMBH và NĐBH đã tham gia trước đó và các yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm (nếu có).

Đơn yêu cầu bảo hiểm: Đơn yêu cầu bảo hiểm truyền thống bao gồm hai phần. Một số DNBH không chia đơn yêu cầu bảo hiểm thành hai phần nhưng những thông tin tương tự, cần thiết trên đơn yêu cầu bảo hiểm truyền thống vẫn được ghi nhận trên các đơn yêu cầu bảo hiểm các doanh nghiệp này sử dụng.

Phần I của Đơn yêu cầu bảo hiểm truyền thống thể hiện các thông tin về BMBH, NĐBH, người thụ hưởng, số tiền bảo hiểm, loại hình bảo hiểm, các điều khoản bổ trợ, các thông tin khác về NĐBH như sở thích, các thông tin về hoạt động hàng không, điều khiển xe giao thông, hành vi vi phạm pháp luật, các hợp đồng bảo hiểm NĐBH đã tham gia trước đó. Sau khi được BMBH, NĐBH và đại lý khai thác ký tên, phần này trở thành một phần của hợp đồng bảo hiểm. Khi đánh giá các thông tin tại phần I, các cán bộ đánh giá rủi ro của DNBH quyết định số tiền bảo hiểm, loại hình bảo hiểm được yêu cầu có thích hợp với tuổi và các thông tin nói trên về NĐBH hay không.

Phần II của Đơn yêu cầu bảo hiểm cung cấp thông tin y tế về NĐBH, thường là một trong ba mẫu (i) bản báo cáo về y tế, (ii) thông tin bổ sung không liên quan đến y tế và (iii) báo cáo của các cộng tác viên y tế. Bản báo cáo về y tế là mẫu có phạm vi rộng nhất, đó là mẫu báo cáo về sức khỏe của NĐBH được thiết kế để NĐBH và bác sĩ kê khai. Bác sĩ cần ghi kết quả xét nghiệm y tế của NĐBH và trả lời các câu hỏi về sức khỏe của NĐBH. NĐBH ký vào Bản báo cáo về y tế và báo cáo này trở thành một phần của hợp đồng bảo hiểm. Thông tin bổ sung không liên quan đến y tế bao gồm các câu hỏi về lịch sử sức khỏe mà đại lý hoặc chuyên viên đánh giá rủi ro qua điện thoại dùng để hỏi NĐBH như tên, địa chỉ của bác sĩ chẩn đoán hoặc điều trị cho NĐBH, thời gian, địa điểm, lý do điều trị trong 5 hoặc 10

năm trước của NĐBH. Thông tin bổ sung không liên quan đến y tế này trở thành một phần của hợp đồng bảo hiểm. Báo cáo của các cộng tác viên y tế bao gồm (i) các câu trả lời của NĐBH về sức khỏe (ii) kết quả kiểm tra thể chất của các cộng tác viên y tế. Các câu trả lời của NĐBH về sức khỏe trở thành một phần của hợp đồng bảo hiểm nhưng kết quả kiểm tra sức khỏe của NĐBH lại không phải là một phần của hợp đồng bảo hiểm. Kết quả kiểm tra của các cộng tác viên y tế không có phạm vi rộng, không khiến DNBH tốn nhiều chi phí nhưng dễ dàng có được nhanh hơn bản báo cáo về y tế và trong nhiều trường hợp Báo cáo của các cộng tác viên y tế cung cấp được tất cả các thông tin y tế cần thiết để chuyên viên đánh giá rủi ro ra quyết định chấp nhận bảo hiểm. Chính vì những lý do nói trên, báo cáo của các cộng tác viên y tế được sử dụng nhiều nhất để tạo nên Phần II của đơn yêu cầu bảo hiểm.

DNBH quyết định sử dụng loại mẫu nào trong ba loại mẫu trên để thiết kế nên Phần II của Đơn yêu cầu bảo hiểm, chủ yếu dựa trên các yếu tố sau: (i) Số tiền bảo hiểm mà DNBH cho phép cấp hợp đồng mà không cần kiểm tra sức khỏe (được DNBH quy định dựa theo số tuổi của NĐBH và được áp dụng cho tổng số bảo hiểm yêu cầu); (ii) chi phí kiểm tra sức khỏe và kiểm tra thể chất liên quan đến số tiền bảo hiểm.

+ Thu thập thông tin bổ sung: Ngoài các thông tin thể hiện trên đơn yêu cầu bảo hiểm, các chuyên viên đánh giá rủi ro có thể cần phải thu thập các thông tin từ nhiều nguồn khác nhau để ra quyết định chấp nhận bảo hiểm như từ các bác sĩ điều trị, các xét nghiệm y tế (như xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm máu, điện tim, kết quả khám vòm họng…), các cơ sở dữ liệu y học khác, các báo cáo thanh tra, các báo cáo tham gia giao thông. Thông thường, các DNBH phải sử dụng dịch vụ thuê ngoài để nhận được các thông tin nói trên.

Các DNBH tại Mỹ và Canada thường sử dụng báo cáo của MIB Group, Inc – một tổ chức phi lợi nhuận được thành lập để thu thập và cung cấp thông tin về NĐBH cho các DNBH. Các DNBH báo cáo thông tin cho MIB và nhận ngược lại các thông tin do MIB cung cấp. MIB yêu cầu các DNBH phải có được văn bản ủy

quyền của BMBH và NĐBH về việc nhận và sử dụng các thông tin phục vụ mục đích đánh giá rủi ro trước khi DNBH nhận thông tin từ MIB. Văn bản ủy quyền nói trên phải là một phần của hợp đồng BHNT. MIB cấm các DNBH sử dụng các thông tin có được để thực hiện các quyết định đánh giá rủi ro không thiện chí, không chính xác. DNBH phải có nghĩa vụ bảo mật nghiêm ngặt các thông tin nhận được từ MIB.

Bên cạnh các nguồn thông tin nói trên, các DNBH thường sử dụng bảng câu hỏi để thu thập thêm thông tin từ chính NĐBH. Các DNBH ở Việt Nam thường thiết kế bảng câu hỏi này ngay trong Giấy yêu cầu bảo hiểm, do đó, BMBH và NĐBH (nếu đã thành niên) phải kê khai ngay từ khi yêu cầu bảo hiểm.

+ Ra quyết định đánh giá rủi ro: Sau khi thu thập và kiểm tra và thẩm định tất cả các thông tin cần thiết liên quan đến NĐBH, chuyên viên đánh giá rủi ro ra quyết định đánh giá rủi ro, thông thường là một trong 3 quyết định sau:

Chấp nhận bảo hiểm: DNBH chấp nhận bảo hiểm đối với phạm vi bảo hiểm mà BMBH và NĐBH đã yêu cầu

Chấp nhận bảo hiểm với phí phụ trội hoặc thay đổi sản phẩm hoặc điều chỉnh số tiền bảo hiểm: Nếu NĐBH có một số yếu tố rủi ro về sức khỏe, nhân thân hoặc tài chính nhưng vẫn có thể được bảo hiểm thì cán bộ đánh giá rủi ro của DNBH sẽ đánh giá đơn yêu cầu bảo hiểm theo một trong các trường hợp sau (i) tăng tỷ lệ phí bảo hiểm hoặc áp dụng phí phụ trội; (ii) thay đổi sản phẩm bảo hiểm hoặc số tiền bảo hiểm cho thích hợp với tình trạng của NĐBH.

Từ chối bảo hiểm: nếu các thông tin về NĐBH thể hiện rủi ro tử vong lớn hơn khả năng DNBH không có thể chấp nhận, cán bộ đánh giá rủi ro sẽ ra quyết định từ chối bảo hiểm.

- Phát hành và giao hợp đồng: đây là giai đoạn thể hiện ý chí giao kết hợp đồng của DNBH. Thông qua hành vi ban hành (i) Thông báo chấp nhận bảo hiểm hoặc phát hành (ii) Giấy chứng nhận bảo hiểm/ Đơn bảo hiểm, DNBH chấp nhận đề nghị giao kết hợp đồng của BMBH. Văn bản này là một chứng chỉ pháp lý, thường có chữ lý người đại diện theo pháp luật của DNBH, con dấu của DNBH và là cơ sở

pháp lý ghi nhận giới hạn trách nhiệm của DNBH trong việc thực hiện các cam kết theo hợp đồng [38].

- Thời hạn xem xét hợp đồng của Bên mua bảo hiểm

Khi giao kết hợp đồng BHNT, BMBH chỉ có thể hiểu một số quyền lợi cơ bản về mặt tài chính của hợp đồng từ sự tư vấn, giới thiệu của DNBH và hoặc đại lý bảo hiểm thông qua một số tài liệu minh họa bán hàng như Bản mô tả quyền lợi bảo hiểm, tờ quảng cáo về sản phẩm. Điều khoản mẫu và các phụ lục hợp đồng ghi nhận các điều kiện cụ thể của hợp đồng (như số tiền bảo hiểm, phí bảo hiểm, thời hạn bảo hiểm, người thụ hưởng) chỉ đến tay BMBH khi họ đã nộp phí bảo hiểm đầu tiên và hợp đồng đã được phát hành. Mặt khác, do điều khoản hợp đồng được thiết kế khá phức tạp, thời hạn hợp đồng thường nên để bảo vệ quyền lợi chính đáng của BMBH, pháp luật của các nước hiện nay thường quy định về thời hạn để BMBH xem xét lại hợp đồng mà mình đã lựa chọn. Trên thực tế, pháp luật các nước đều quy định khoảng thời gian để BMBH xem xét lại hợp đồng là 14 ngày kể từ ngày hợp đồng phát sinh hiệu lực. Đây là một khoảng thời gian hợp lý để BMBH thực hiện quyền tự do xem xét hợp đồng đồng thời cũng đủ để DNBH có thể xem xét ra quyết định đánh giá rủi ro, phát hành hợp đồng, không gây biến động thường xuyên, ảnh hưởng đến kinh doanh của DNBH.

Ở Việt Nam, pháp luật kinh doanh bảo hiểm chưa có quy định về thời hạn xem xét hợp đồng bảo hiểm của BMBH nhưng các DNBH đã đưa quy định này vào các Điều khoản mẫu và được phê chuẩn bởi Bộ Tài chính. Ví dụ, Điều 18 Điều khoản An Gia Tài Lộc (NA14 – NA18) của Tổng Công ty Bảo Việt Nhân thọ quy định: Trong thời gian 14 ngày kể từ ngày Hợp đồng phát sinh hiệu lực, Người tham gia bảo hiểm có quyền từ chối tiếp tục tham gia bảo hiểm. Trong trường hợp này, hợp đồng bị huỷ và Bảo Việt hoàn lại cho Người tham gia bảo hiểm 100% số phí bảo hiểm đã nộp sau khi đã trừ đi các chi phí hợp lý có liên quan [23]. Thời hạn xem xét hợp đồng của BMBH khi hợp đồng đã phát sinh hiệu lực được coi là một trong các điểm đặc biệt của hợp đồng BHNT nói chung và quá trình giao kết hợp đồng BHNT nói riêng.

- Bảo hiểm tạm thời

Như đã đề cập tại chương II về quy trình giao kết hợp đồng BHNT, sau khi BMBH nộp hồ sơ yêu cầu bảo hiểm và phí bảo hiểm ước tính, DNBH sẽ thực hiện công tác đánh giá rủi ro để quyết định có chấp nhận bảo hiểm hay không. Trong giai đoạn này, do DNBH vẫn giữ khoản phí bảo hiểm ước tính hay còn gọi là phí bảo hiểm tạm thời nên DNBH sẽ cung cấp cho khách hàng Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời. Hiện nay, một số DNBH trong đó có Tổng Công ty Bảo Việt Nhân thọ đang sử dụng mặt sau của Hóa đơn thu phí bảo hiểm ước tính làm Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời. Trên thực tế, Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời là một loại hình bảo hiểm chết và thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn có thời hạn trùng với thời hạn bảo hiểm tạm thời. Giấy chứng nhận bảo hiểm tạm thời sẽ chấm dứt hiệu lực khi (i) sự kiện bảo hiểm xảy ra trong thời gian bảo hiểm tạm thời hoặc (ii) khi DNBH phát hành hợp đồng bảo hiểm cho BMBH hoặc (iii) BMBH từ chối tiếp tục tham gia bảo hiểm.

2.1.4. Hậu quả pháp lý của việc giao kết hợp đồng bảo hiểm nhân thọ

Việc giao kết hợp đồng nói chung có thể phát sinh quyền và nghĩa vụ của các bên tham gia hợp đồng (khi hợp đồng có hiệu lực) và có thể không phát sinh do hợp đồng vô hiệu. Tại mục này, tác giả chưa vội đề cập đến trường hợp hợp đồng vô hiệu mà đề cập trước đến (i) việc phát sinh quyền và nghĩa vụ của các bên tham gia hợp đồng và (ii) các trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm của DNBH.

- Phát sinh quyền và nghĩa vụ của các bên tham gia hợp đồng

Khi hợp đồng nói chung trong đó có hợp đồng BHNT nói riêng đã được giao kết dưới hình thức phù hợp với quy định của pháp luật và đáp ứng đủ các điều kiện pháp luật quy định thì hợp đồng có hiệu lực. Từ thời điểm hợp đồng BHNT được giao kết hợp pháp, các chủ thể trong hợp đồng bắt đầu có quyền và nghĩa vụ dân sự đối với nhau.

BMBH có nghĩa vụ: đóng phí bảo hiểm đầy đủ, theo thời hạn và phương thức đã thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm; kê khai đầy đủ, trung thực mọi chi tiết