Hợp Đồng Bảo Hiểm Nhân Thọ Vô Hiệu Và Vấn Đề Hạn Chế Tình Trạng Hợp

(DNBH) còn đại lý thương mại hoạt động nhân danh chính mình trong các hoạt động được bên giao đại lý ủy quyền thực hiện. Chính vì vậy, pháp luật về kinh doanh bảo hiểm phải đưa ra những quy định riêng về đại lý bảo hiểm ngay cả khi Luật thương mại đã được ban hành. Chính sự tham gia của nhiều chủ thể trong một giao dịch dân sự, quá trình giao kết hợp đồng qua trung gian là đại lý BHNT nên đã đặt ra vấn đề kiểm soát giao dịch BHNT nói chung để bảo về quyền lợi chính đáng của BMBH đồng thời hạn chế rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm, bảo vệ quyền lợi hợp pháp của doanh nghiệp bảo hiểm, đảm bảo trật tự xã hội trong giao dịch bảo hiểm.

Thứ hai, hợp đồng BHNT là hợp đồng gia nhập, DNBH soạn thảo điều khoản mẫu (điều khoản mẫu này ở Việt Nam do Bộ Tài chính phê chuẩn); BMBH xem xét điều khoản mẫu trong một thời gian nhất định, nếu BMBH đồng ý tham gia hợp đồng có nghĩa là chấp nhận toàn bộ nội dung của điều khoản mẫu này. Có thể nhận thấy, BMBH không thể đàm phán, thỏa thuận sửa đổi, bổ sung điều khoản mẫu và vì thế trở thành bên yếu thế hơn trong quan hệ hợp đồng BHNT. Việc kiểm soát giao dịch BHNT nói chung sẽ góp phần bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng của BMBH.

Thứ ba, các DNBH ra quyết định đánh giá rủi ro, chấp nhận bảo hiểm dựa trên các thông tin do khách hàng cung cấp tại thời điểm giao kết hợp đồng. Mặc dù nguyên tắc trung thực tuyệt đối đã được đưa ra là nguyên tắc hàng đầu của bảo hiểm, được nhấn mạnh ở cả hồ sơ yêu cầu bảo hiểm nhưng làm cách nào để DNBH đánh giá được mức độ chính xác của các thông tin do BMBH cung cấp và hạn chế rủi ro trục lợi bảo hiểm từ phía khách hàng? Để trả lời câu hỏi này, các DNBH và các cơ quan quản lý nhà nước buộc phải thực hiện các biện pháp để kiểm soát giao dịch BHNT.

Thứ tư, hợp đồng BHNT là dạng hợp đồng phức tạp, khó hiểu ( do tính kỹ thuật cao và điều khoản hợp đồng với ngôn ngữ chuyên ngành, nhiều tình huống được đưa ra để bao quát…) nên để tránh tình trạng các DNBH sử dụng điều khoản

mẫu để “chèn ép” khách hàng, vấn đề kiểm soát giao dịch BHNT có một lý do nữa để đặt ra cho các DNBH và các cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm.

LKDBH 2000 có những quy định cụ thể để bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng của BMBH, NĐBH và người thụ hưởng như sau:

- Đồng thời cùng với việc quy định trách nhiệm kê khai trung thực của BMBH, LKDBH còn quy định về trách nhiệm của DNBH trong việc cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm, giải thích các điều kiện, điều khoản bảo hiểm cho BMBH đồng thời quy định DNBH có trách nhiệm giữ bí mật về thông tin do bên mua bảo hiểm cung cấp;

- Quy định về nguyên tắc giải thích hợp đồng: trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho BMBH. Quy định này thể hiện rõ quan điểm của các nhà làm luật Việt Nam ưu tiên cho BMBH – bên yếu thế hơn trong quan hệ hợp đồng BHNT; sở dĩ có quy định này là do DNBH đã có quyền soạn thảo điều khoản BHNT mẫu, DNBH hơn ai hết là người am hiểu nhất về sản phẩm bảo hiểm đã ban hành, quy định này đặc biệt có ý nghĩa trong giai đoạn hiện nay khi người dân Việt Nam chỉ mới tiếp xúc với BHNT không lâu, trình độ dân trí chưa cao và hiểu biết về BHNT còn nhiều hạn chế.

- Quy định về thời hạn trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường: Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, DNBH phải trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường theo thời hạn đã thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm; trong trường hợp không có thoả thuận về thời hạn thì DNBH phải trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ hợp lệ về yêu cầu trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường. Đây là một trong những quy định thể hiện sự đảm bảo quyền được bồi thường, giải quyết quyền lợi bảo hiểm của BMBH, NĐBH, người thụ hưởng.

- Quy định về việc giao kết hợp đồng bảo hiểm con người cho trường hợp chết: Khi BMBH giao kết hợp đồng bảo hiểm con người cho trường hợp chết của người khác thì phải được người đó đồng ý bằng văn bản, trong đó ghi rõ số tiền bảo hiểm và người thụ hưởng. Mọi trường hợp thay đổi người thụ hưởng phải có sự

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 137 trang tài liệu này.

đồng ý bằng văn bản của bên mua bảo hiểm. Không được giao kết hợp đồng bảo hiểm con người cho trường hợp chết của những người sau đây: a) Người dưới 18 tuổi, trừ trường hợp cha, mẹ hoặc người giám hộ của người đó đồng ý bằng văn bản; b) Người đang mắc bệnh tâm thần. Quy định này bảo vệ NĐBH thành niên và chưa thành niên, nghiêm cấm việc giao kết hợp đồng BHNT cho NĐBH chưa thành niên mà không có sự đồng ý của cha mẹ hoặc người giám hộ, người đang mắc bệnh tâm thần, không có năng lực hành vi dân sự.

- Ngoài ra còn một số quy định khác tại LKDBH 2000 quy định về việc bảo vệ quyền lợi chính đáng của NĐBH, BMBH và người thụ hưởng.

Như vậy, pháp luật kinh doanh bảo hiểm Việt Nam đã có những quy định cụ thể để bảo vệ người tiêu dùng sản phẩm BHNT nhưng còn thiếu những quy định cơ bản mà pháp luật các nước khác đã ghi nhận như quy định về thời gian xem xét lại việc giao kết hợp đồng bảo hiểm của BMBH.

2.1.6. Kiểm soát giao dịch trục lợi bảo hiểm

Việc kiểm soát giao dịch BHNT nói chung chủ yếu nhằm đến sự đảm bảo bình đẳng, tự do ý chí, quyền và nghĩa vụ chính đáng của tất cả các chủ thể trong giao kết và thực hiện hợp đồng. Mặt khác, ngoài việc đảm bảo quyền và nghĩa vụ của các chủ thể, vấn đề đấu tranh chống trục lợi bảo hiểm cũng đang là một vấn đề lớn của các DNBH, đòi hỏi đấu tranh mạnh mẽ từ giai đoạn giao kết hợp đồng đến suốt quá trình thực hiện hợp đồng và giải quyết quyền lợi bảo hiểm.

Hiện nay, khi thị trường bảo hiểm Việt Nam đã bắt đầu phát triển, hành vi trục lợi bảo biểm nói chung trong đó có BHNT nói riêng có tính chất tinh vi, phức tạp, gây khó khăn trong việc xác định, đánh giá, làm thiệt hại cho DNBH khi thực hiện trách nhiệm bồi thường. Gần đây tình trạng trục lợi gia tăng có dấu hiệu của sự câu kết, liên minh, đòi hỏi cần có giải pháp chủ động phòng ngừa.

Đối tượng trục lợi bảo hiểm có thể là (i) BMBH, NĐBH (phát hiện có bệnh rồi mới tham gia bảo hiểm nhằm được chi trả quyền lợi bảo hiểm khi phẫu thuật, bị bệnh hiểm nghèo hoặc tử vong); (ii) người thụ hưởng (kê khai lùi ngày rủi ro của

NĐBH để thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm của DNBH, không cung cấp đầy đủ thông tin điều trị bệnh, nhân thân của NĐBH, gây khó khăn cho công tác xác minh nhằm che dấu thông tin, tổn thất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm nhưng người thụ hưởng khai báo không trung thực để hợp thức hưởng số tiền bảo hiểm, tạo ra sự giả mạo về sự kiện rủi ro, tạo hiện trường giả để yêu cầu DNBH trả tiền bảo hiểm…); (iii) đại lý vi phạm quy định về đạo đức nghề nghiệp (không gặp BMBH, NĐBH, cố tình tư vấn bán BHNT cho người có bệnh để hưởng hoa hồng, không tư vấn đầy đủ nghĩa vụ kê khai sức khỏe cho BMBH).

Hình thức trục lợi bảo hiểm rất đa dạng như: không kê khai bệnh lý hoặc triệu chứng bệnh đã mắc phải trong giấy yêu cầu bảo hiểm, khi nhập viện kê khai tên của người khác hoặc dùng thẻ BHYT của người khác để khám chữa bệnh, giải mạo thông tin về tên, tuổi, chữ ký để đủ điều kiện tham gia bảo hiểm, nhờ người khác đi kiểm tra sức khỏe thay, sửa chữa kết quả kiểm tra sức khỏe để được chấp nhận bảo hiểm, sửa chữa bệnh án để làm tăng mức độ rủi ro khi làm hồ sơ bồi thường, sửa chữa ngày tử vong hoặc ra vào viện để thỏa mãn phạm vi bảo hiểm, làm giả hồ sơ tai nạn khi tử vong do bệnh…

Ngoài tính chủ quan từ khách hàng và đại lý khi cố ý trục lợi bảo hiểm, nguyên nhân dẫn đến tình trạng trục lợi ở Việt Nam còn do: các DNBH thiếu thông tin quản lý tình trạng sức khỏe của người dân, thủ tục hành chính lỏng lẻo trong việc cấp Giấy chứng tử, chứng từ pháp lý của một số cơ quan có thẩm quyền ở địa phương, việc quản lý hồ sơ của các cơ sở y tế không chặt chẽ (không kiểm tra nhân thân bệnh nhân khi nhập viện, hồ sơ lưu trữ chưa tốt, quản lý người bệnh lỏng lẻo, dễ dàng cung cấp chứng từ cho người quen…

Đối với các DNBH, tình trạng trục lợi BHNT gây tổn thất về mặt tài chính khi phải trả tiền bồi thường cho những trường hợp không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm, gây khó khăn cho công tác xác minh, ảnh hưởng đến thương hiệu, uy tín của BNBH. Đối với khách hàng, tình trạng trục lợi bảo hiểm tạo nên sự không công bằng, thiệt hại về tài chính đối với những khách hàng bị áp dụng mức phí cao hơn bình thường, bị từ chối bồi thường. Đối với hoạt động kinh doanh bảo

hiểm, tình trạng trục lợi bảo hiểm kìm hãm sự phát triển của thị trường bảo hiểm (chi phí bồi thường cao dẫn đến phải tăng phí bảo hiểm gây thiệt thòi cho khách hàng, các DNBH không thể mở rộng các loại hình bảo hiểm có dấu hiệu hoặc nguy cơ trục lợi cao).

Ðể khắc phục, nâng cao khả năng phòng ngừa trục lợi bảo hiểm, cần thực hiện giải pháp đồng bộ từ (i) các DNBH đến (ii) cơ quan quản lý nhà nước.

- Kiểm soát từ phía DNBH

Để kiểm soát giao dịch trục lợi bảo hiểm, hạn chế sự thất thoát tài chính từ việc chi trả quyền lợi bảo hiểm, các DNBH ở Việt Nam hiện nay đang tích cực áp dụng các biện pháp sau:

+ Nâng cao chất lượng tuyển dụng đại lý; tăng cường đào tạo đại lý về sự nghiêm túc trong công việc, tuân thủ quy định nghiệp vụ và đạo đức nghề nghiệp;

+ Quản lý tốt công tác đánh giá rủi ro, chấp nhận bảo hiểm;

+ Tăng cường công tác giám định xác minh; thường xuyên tập huấn cho các cán bộ xác minh, cán bộ giải quyết quyền lợi bảo hiểm;

+ Xử lý nghiêm ngặt các đại lý vi phạm quy định nghiệp vụ, đạo đức nghề nghiệp, trục lợi bảo hiểm;

+ Tăng cường hợp tác với các cơ quan hữu quan trong việc phòng chống trục lợi bảo hiểm (như cơ quan công an, bệnh viện…)

Tuy nhiên hiện nay các DNBH đang gặp khó khăn trong kiểm soát giao dịch trục lợi bảo hiểm vì một số thực trạng như (i) Bộ y tế ban hành Quyết định số 1895/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 không cho phép các bệnh viện, trung tâm y tế sao bệnh án cho các DNBH; (ii) Luật Phòng chống HIV/AIDS không cho phép tiết lộ thông tin phát hiện bệnh của bệnh nhân nhiễm HIV/ AIDS; (iii) các cơ quan công an, chính quyền địa phương và các cơ quan chức năng khác thiếu hợp tác cung cấp thông tin; (iv) hệ thống tòa án thường ít ủng hộ DNBH; (v) thiếu sự chia sẻ thông tin giữa các DNBH và (vi) hệ thống pháp luật kinh doanh bảo hiểm chưa chặt chẽ. Vì thế, việc kiểm soát các giao dịch BHNT nói chung trong đó việc đấu tranh chống

trục lợi bảo hiểm không chỉ được các DNBH thực hiện mà còn phải có những biện pháp từ phía nhà nước.

- Kiểm soát từ phía cơ quan quản lý nhà nước

Về nguyên tắc, nhà nước kiểm soát các giao dịch trục lợi bảo hiểm thông qua trước hết là hệ thống các văn bản pháp luật quy định về trách nhiệm của các bên tham gia bảo hiểm trong đó có nghĩa vụ kê khai trung thực các thông tin khi giao kết, thực hiện hợp đồng. Vì thế, cần rà soát lại hệ thống văn bản pháp luật liên quan đến hoạt động kinh doanh bảo hiểm, sửa đổi và bổ sung để việc áp dụng pháp luật được hiệu quả, thiết thực.

Tuy nhiên, LKDBH như các văn bản pháp luật khác của Việt Nam đều chưa đưa ra được chế tài đối với trường hợp trục lợi bảo hiểm, đây là một hạn chế lớn của pháp luật kinh doanh bảo hiểm Việt Nam. Để kiểm soát giao dịch trục lợi bảo hiểm cần có chế tài nghiêm khắc, đủ mạnh có giá trị răn đe, ngăn chặn, thậm chí xử lý hình sự đối với hành vi trục lợi bảo hiểm gây hậu quả lớn về tài sản, đạo đức, nhân cách, làm giảm sút lòng tin đối với cán bộ, công chức, tổ chức, cơ quan nhà nước. Đồng thời phải có cơ chế bảo vệ, động viên nhân chứng hợp tác, giúp đỡ công việc điều tra, xác minh liên quan đến bảo hiểm, bồi thường.

Để kiểm soát giao dịch trục lợi BHNT, cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm – Cục Quản lý Giám sát Bảo hiểm phải thường xuyên tiến hành các đợt thanh tra, kiểm tra để phát hiện tình trạng trục lợi bảo hiểm, bảo đảm việc tuân thủ quy trình công việc, phát hiện, xử lý kịp thời những sai phạm. Hiện nay, Hiệp hội bảo hiểm Việt Nam đang tổ chức hội thảo về trục lợi bảo hiểm, thu thập thông tin từ các DNBH, lên chương trình hành động để đấu tranh chống trục lợi bảo hiểm. Thiết nghĩ, đây cũng là biện pháp tốt để đấu tranh chống trục lợi bảo hiểm.

Cục Quản lý Giám sát bảo hiểm cần quản lý chặt các “đại lý đen” (black agents) và có biện pháp xử lý nghiêm khắc đối với các DNBH tuyển dụng “đại lý đen”.

Bộ Tài chính cần xây dựng quan hệ tốt với cơ quan chức năng có liên quan như cơ quan giám định, điều tra, khoa học chuyên ngành, hợp tác hiệu quả trong

giải quyết vụ việc bảo hiểm, bồi thường có yếu tố gian lận, tính phức tạp, không rõ ràng.

Bộ Tài chính và Hiệp hội Bảo hiểm cần cập nhật, thông tin kịp thời, rộng rãi các vụ việc trục lợi được phát hiện để trao đổi, rút kinh nghiệm, đưa vào chương trình đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ nội bộ, nâng cao năng lực phòng ngừa. Xây dựng quy trình cụ thể về điều tra, xác minh những vụ việc có dấu hiệu gian lận, trục lợi bảo hiểm, để triển khai thực hiện trong toàn hệ thống doanh nghiệp.‌

Bộ Tài chính và Hiệp hội bảo hiểm phối hợp truyền thông, chia sẻ các báo cáo về tình hình trục lợi bảo hiểm định kỳ, tạo dư luận ủng hộ việc đấu tranh với những hành vi gian lận, trục lợi bảo hiểm.

2.2. Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ vô hiệu và vấn đề hạn chế tình trạng hợp đồng bảo hiểm nhân thọ vô hiệu từ góc độ giao kết hợp đồng

2.2.1. Quy định của Luật kinh doanh bảo hiểm

Theo Khoản 1, Điều 22 LKDBH 2000: “Hợp đồng bảo hiểm vô hiệu trong các trường hợp sau: a) Bên mua bảo hiểm không có quyền lợi có thể được bảo hiểm; b) Tại thời điểm giao kết hợp đồng bảo hiểm, đối tượng bảo hiểm không tồn tại; c) Tại thời điểm giao kết hợp đồng bảo hiểm, bên mua bảo hiểm biết sự kiện bảo hiểm đã xảy ra; d) Bên mua bảo hiểm hoặc doanh nghiệp bảo hiểm có hành vi lừa dối khi giao kết hợp đồng bảo hiểm; đ) Các trường hợp khác theo quy định của pháp luật”. Như vậy, ngoài các trường hợp quy định rõ tại Khoản 1, Điều 22 LKDBH 2000, các trường hợp vô hiệu của hợp đồng BHNT còn được đề cập ở các văn bản pháp luật khác (như Bộ luật dân sự, Luật hôn nhân và gia đình…).

- Bên mua bảo hiểm không có quyền lợi có thể được bảo hiểm

Như đã đề cập trước, nguyên tắc về quyền lợi có thể được bảo hiểm được coi là sự thể hiện của nguyên tắc mục đích hợp pháp đối với việc giao kết hợp đồng BHNT. Đây là một trong những điều kiện để thiết lập hợp đồng BHNT hợp pháp. Vì thế, nếu không có quyền lợi có thể được bảo hiểm giữa BMBH và NĐBH thì thỏa thuận nếu có giữa DNBH và BMBH sẽ không phát sinh hiệu lực. Hậu quả

pháp lý này phát sinh ngay cả khi hợp đồng đã được giao kết, BMBH đã nộp phí hoặc khi NĐBH tử vong. Trong trường hợp này, DNBH không có trách nhiệm chi trả quyền lợi bảo hiểm nếu sự kiện bảo hiểm xảy ra (ví dụ như NĐBH tử vong) mà chỉ hoàn lại số phí bảo hiểm đã nộp cho BMBH.

Theo Viện Quản lý BHNT Hoa Kỳ (LOMA), khoản phí bảo hiểm DNBH cần hoàn lại cho BMBH là toàn bộ (all the premiums that were paid for the policy) [38]. Các DNBH tại Việt Nam, trên cơ sở tuân thủ tinh thần pháp luật (về hậu quả pháp lý của hợp đồng dân sự vô hiệu) và nguyên tắc giải quyết nói trên, nên đã thực hiện hoàn lại 100% số phí đã nộp khi gặp những trường hợp này.

Tuy nhiên, các doanh nghiệp không khỏi băn khoăn về thiệt hại gặp phải như tổn thất về chi phí đánh giá rủi ro, kiểm tra sức khỏe, phát hành, quản lý hợp đồng và hoa hồng cho đại lý. Trong khi đó, phần lớn những người bảo hiểm khi nhận được thông báo hoàn phí cũng khiếu nại về khoản phí nộp được hoàn lại 100% mà không có bất kỳ khoản lãi nào được trả từ phía DNBH. Như đã đề cập về hậu quả hợp đồng vô hiệu, các vấn đề này được giải quyết nếu xác định được bên có lỗi gây ra thiệt hại.

Để hạn chế tình trạng hợp đồng BHNT vô hiệu do BMBH không có quyền lợi có thể được bảo hiểm cũng như đấu tranh chống trục lợi bảo hiểm ngay từ giai đoạn giao kết hợp đồng, các DNBH phải áp dụng đồng thời một số biện pháp như sau:

+ Đào tạo và phổ biến cho đội ngũ tư vấn viên khai thác bảo hiểm, đội ngũ môi giới bảo hiểm về kiến thức bảo hiểm trong đó có kiến thức về quyền lợi có thể được bảo hiểm để từ đó tư vấn chính xác cho BMBH trong việc giao kết hợp đồng BHNT.

+ Thiết lập những quy định nội bộ chặt chẽ, rõ ràng về quyền lợi có thể được bảo hiểm giữa BMBH và NĐBH dưới dạng những bộ tiêu chuẩn đánh giá rủi ro, cẩm nang nghiệp vụ hoặc quyết định, công văn…

+ Cán bộ đánh giá rủi ro của DNBH cần cẩn trọng trong việc đánh giá mối quan hệ giữa BMBH và NĐBH; nếu giữa BMBH và NĐBH không có quyền lợi có