Dược lý học

+ Tăng hấp thu và dự trữ vitamin A

Dược động học

Hấp thu qua tiêu hoá nhờ acid mật và muối mật. Trong máu gắn với  - lipoprotein, phân phối vào hầu hết các tổ chức. Dự trữ nhiều trong gan và mỡ, qua rau thai ít. Phần lớn thải chậm vào mật.

Chỉ định

+ Dự phòng và điều trị thiếu vitamin E (chế độ ăn thiếu, trẻ em bị xơ hóa tuyến tụy hay kém hấp thu mỡ do teo đường dẫn mật, thiếu betalipoprotein huyết, trẻ sơ sinh thiếu tháng...)

+ Chống oxy hoá (phối hợp với selen, vitamin A, vitamin C)

+ Phối hợp trong điều trị doạ xảy thai, vô sinh, thiểu năng tinh trùng, rối loạn tiền mạn kinh...(thực tế các nghiên cứu lâm sàng chưa chứng minh được lợi ích của thuốc trong các chỉ định này)

Cách dùng và liều lượng

Thường dùng đường uống, nếu không uống được có thể tiêm bắp.

Liều lượng thay đổi một phần do hoạt tính khác nhau của các chế phẩm. Liều khuyến cáo hàng ngày gấp 4 – 5 lần nhu cầu:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 405 trang tài liệu này.

+ Hội chứng thiếu uống 40 - 50 mg d - alphatocopherol/ngày

+ Xơ hóa tuyến tụy uống 100 - 200mg alphatocopheryl acetat/ngày

+ Bệnh thiếu betalipoprotein huyết uống 50 - 100mg alphatocopherol acetat/kg/ngày

+ Dự phòng bệnh võng mạc do đẻ thiếu tháng 15- 30 UI/kg ( tương đương 10 - 20mg alphatocopherol/kg)

+ Dự phong thiếu uống 10 – 20mg/ngày

Viên nén hay bao đường 10 mg, 50mg, 100mg, 200mg alpha tocopherol acetat Viên nang 200 UI, 400UI, 600UI

Thuốc mỡ 5mg/1g

Ống dung dịch dầu 30, 50, 100, 300mg/ml tiêm bắp

4. Một số vấn đề về sử dụng vitamin

Nguyên nhân thừa và hậu quả

+ Thừa vitamin thường gặp do lạm dụng:

Liều vitamin A  300.000IU/ngày gây phồng thóp, co giật, tăng áp lực sọ não ở trẻ nhỏ.

Các vitamin nhóm B (hỗn hợp 3B) liều cao gây thừa vitamin B6 với biểu hiện rối loạn thần kinh cảm giác, thừa vitamin B12 với triệu chứng thừa coban (Co )

+ Do ăn uống: do ăn kéo dài loại thực phẩm giầu vitamin.

Các biện pháp tránh thừa vitamin

+ Vì thừa đa phần là do sử dụng vitamin không hợp lý, nên những kiến thức về nhóm thuốc này sẽ góp phần nâng cao tính an toàn trong điều trị

+ Cần thận trọng với những chế phẩm có hàm lượng  5 lần nhu cầu hàng ngày.

Trong điều trị thiếu 1 loại vitamin tốt nhất là dùng dạng đơn lẻ.

+ Khi chọn dạng hỗn hợp phải phân biệt công thức dành cho trẻ dưới 1 tuổi, trẻ dưới 4 tuổi và cho người lớn.

+ Trong nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn ngoài đường tiêu hoá, việc bổ xung vitamin là bắt buộc để duy trì khả năng chuyển hoá các chất, nhưng liều lượng cần phải được tính toán dựa trên tình trạng bệnh lý.

+ Bệnh nhân thẩm tích máu chỉ nên bổ xung hỗn hợp vitamin tan trong nước vì trong trường hợp này vitamin tan trong dầu không bị mất trong quá trình thẩm tích.

+ Đường đưa thuốc ưu tiên trong mọi trường hợp là đường uống vì tránh được nguy cơ thừa (do vitamin được hấp thu bằng vận chuyển tích cực)

LƯỢNG GIÁ

1. Trình bày vai trò sinh lý, biểu hiện thiếu, chỉ định và liều dùng của các vitamin tan trong nước.

2. Trình bày vai trò sinh lý, biểu hiện thiếu, chỉ định, chống chỉ định và liều lượng của các vitamin tan trong dầu .

CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI CHÍNH

(Sinh viên tự nghiên cứu)

Mục tiêu:

1. Trình bày được vai trò sinh lý của natri, kali, calci và magnesi.

2. Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và điều trị khi thiếu và thừa Na+, K+, Ca++ và Mg++.

1. Natri

1.1. Vai trò sinh lý

 Giữ vai trò sống còn của cơ thể: natri là cation chính của dịch ngoại bào, có chức năng chủ yếu trong điều hoà sự phân bố nước, cân bằng nước, điện giải và áp suất thẩm thấu của dịch cơ thể. Vì vậy, rối loạn Na+ bao giờ cũng kèm theo rối loạn nước.

 Natri kết hợp với clo và bicarbonat trong điều hòa cân bằng toan kiềm.

 Giữ tính kích thích và dẫn truyền thần kinh cơ do duy trì hiệu thế hoạt động giữa trong và ngoài tế bào.

Na+ máu bình thường là 137 – 147 mEq/l

1.2. Thiếu natri (giảm Na+ máu)

Khi Na+ máu < 137 mEq/l

Nguyên nhân

+ Nhập nhiều nước, tăng ADH

+ Mất nhiều Na+ do : ra nhiều mô hôi, dùng lợi niệu thải Na+, thiếu aldosteron.

Lâm sàng

+ Na+ giảm, làm giảm áp lực thẩm thấu huyết tương, nước từ ngoài đi vào trong tế bào. Đặc biệt, khi tế bào thần kinh bị “trương”, sẽ gây các triệu chứng như: kích thích, mỏi mệt, lo sợ, run tay, tăng phản xạ co thắt các cơ, hôn mê. Lâm sàng có 2 trạng thái:

* Na+ máu giảm kèm theo mất dịch, làm giảm thể tích dịch ngoài tế bào.

Nguyên nhân: tiêu chảy, nôn, có ống thông hút dịch, dùng lợi niệu, suy thượng thận, bỏng, dẫn lưu vết thương.

Lâm sàng: giảm thể tích máu, giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm, giảm áp lực động mạch phổi và giảm huyết áp trung bình.

* Na+ máu giảm nhưng thể tích dịch ngoài tế bào vẫn bình thường hoặc tăng.

Nguyên nhân: tăng ADH, phù do suy tim, gan, thận hư, truyền quá nhiều dung dịch nhược trương.

Lâm sàng: thể tích máu tăng, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, tăng áp lực động mạch phổi và huyết áp trung bình.

Điều trị

+ Nâng ngay Na+ lên trên 120mEq/l, rồi sau đó đưa dần về bình thường

+ Kèm theo điều chỉnh các điện giải khác: K+, HCO3 – (ỉa chảy nhiều).

+ Chỉ dùng muối ưu trương khi Na+ máu < 115mEq/l và thận trọng vì có thể làm tăng thể tích trong mạch.

+ Trường hợp Na+ giảm mà dịch ngoại bào tăng, phải dùng “lợi niệu quai”:

Furocemid vì gây mất nước nhiều hơn mất muối. Không dùng thiazid vì gây mất muối nhiều hơn mất nước.

1.3. Thừa Natri (tăng Na+ máu)

Khi Na+ máu > 147 mEq/l

Nguyên nhân

+ Mất nước qua da, qua phổi, bệnh đái nhạt, dùng lợi niệu thẩm thấu, tăng đường huyết.

+ Nhập nhiều muối vào trong cơ thể: truyền muối ưu trương, tăng aldosteron,

ăn nhiều muối.

Lâm sàng : tăng áp lực thẩm thấu, tăng trương lực dịch ngoài tế bào, nước trong tế bào ra ngoài tế bào, gây khát, mệt mỏi, nhược cơ, hôn mê, giảm đáp ứng với ADH.

Điều trị : điều trị theo nguyên nhân:

+ Do mất nước thì uống hay truyền nước

+ Điều chỉnh tăng Na+ máu phải từ từ ( khoảng 2 ngày), để tránh đưa một lượng lớn nước vào não gây phù não.

Tính lượng nước và muối để điều chỉnh

+ Thiếu nước (Na+ máu cao)

Thí dụ: một người bệnh có Na+ máu hiện tại là 160mEq/l, muốn giảm xuống còn 150 mEq/l thì cần bao nhiêu nước để pha loãng.

Giả sử người bệnh nặng 50kg, tổng lượng nước của cơ thể (TNC) chiếm 50% là 25 lít. Theo công thức tính:

TNC 1 x Na 1 = TNC2 x Na 2

25 x 160 = X x 150

25 x 160

X = = 26,7 L

150

Vậy số nước cần thêm là 26,7 – 25 = 1,7 L

+ Thiếu Na+

Thí dụ: một người bệnh có Na+ máu hiện là 120 mEq/l, cần bao nhiêu Na+ để nâng nồng độ Na+ máu lên 130 mEq/l

Như vậy, mỗi lít cần 130 – 120 = 10 mEq Na+. Với thí dụ trên, tổng lượng nước trong cơ thể (TNC) cả dịch trong và ngoài tế bào là 25 lít sẽ cần:

10 x 25 = 250 mEq Na+

P mg x hoá trị

Ta biết: mEq =

Phân tử lượng

mEq x phân tử lượng 250 x 23

P mg = = = 5750 mg Hoá trị

Như vậy, lượng Na+ tương đương với 250 mEq là 5750mg. Từ đây tính ra lượng dung dịch cần truyền tuỳ việc chỉ định dùng muối đẳng trương hay ưu trương.

2. Kali

2.1. Vai trò sinh lý

 K+ là ion chủ yếu ở trong tế bào, có vai trò:

+ Đảm bảo hiệu thế màng, tính chịu kích thích của thần kinh cơ.

+ Trên tim: làm giảm lực co bóp, giảm tính chịu kích thích và giảm dẫn truyền.

Tác dụng đối kháng với Ca++ và glycosid tim.

+ Tham gia điều hoà acid – base

K+ máu bình thường là 3,5 – 5 mEq/l

2.2. Thiếu kali máu (K+ máu giảm)

Khi K+ Máu < 3,5 mEq/l

Nguyên nhân

+ Giảm kali toàn cơ thể: cường aldosteron, dùng lợi niệu thải kali (thiazid), mất qua đường tiêu hoá (nôn, tiêu chảy, dẫn lưu), mất qua thẩm phân.

+ Nhập K+ từ ngoài tế bào vào: dùng insulin hoặc tăng insulin nội sinh, base

máu, thời kỳ phục hồi sau bỏng, sau chấn thương.

+ Stress: do có tăng aldosteron và adrenalin từ thượng thận. Adrenalin làm tăng nhập K+ vào tế bào.

Lâm sàng

+ Liệt gốc chi, sau đến đầu chi, sờ cơ chắc, sau là chuột rút và dị cảm.

+ Trướng bụng, liệt ruột, táo, bí đái.

+ Tăng nhẹ nhịp tim, thay đổi điện tâm đồ (ST hạ dần, T biên độ giảm dần đến âm, QT dài) ≤

Điều trị

+ Nhóm bệnh nhân có kali máu > 2,5 mmol/l, không có triệu chứng lâm sàng nguy hiểm, và uống được: sẽ được bù kali bằng đường uống.

Uống kalichlorua 1g/gói (1gói/lần x 4 lần/ngày). Theo dõi kali máu mỗi ngày cho đến khi kali máu > 3,5 mmol/l.

Nhóm bệnh nhân có kali máu ≤ 2,5 mmol/l hoặc kali máu >2,5 mmol/l mà có triệu chứng lâm sàng nguy hiểm hay có rối loạn nhịp, hay bệnh nhân không thể uống được: sẽ được bù kali bằng đường truyền tĩnh mạch.

Thông thường lấy hai ống Potassium chloride 10% 10ml pha vào 500 ml natrichlorua 0,9%. truyền tĩnh mạch, tốc độ truyền chia theo 3 mức độ:

Nếu bệnh nhân có những biểu hiện của hạ kali máu đe dọa tính mạng, thì bù kali cấp cứu: truyền với tốc độ 120 giọt/phút. Theo dõi sát triệu chứng lâm sàng nguy hiểm và làm lại ion đồ sau 4 giờ.

Khi đã hết các triệu chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng và kali máu còn ≤ 2,5 mmol/l, thì việc bù kali sẽ được trở lại với tốc độ trung bình 60 giọt/phút. Theo dõi và làm lại ion đồ sau 6 giờ.

Khi đã hết các triệu chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng và kali máu > 2,5 mmol/l, thì kali sẽ được bù với tốc độ chậm 20 giọt/phút. Theo dõi và làm lại ion đồ sau 12 giờ.

2.3. Thừa kali máu (tăng K+ máu)

Khi K+ máu > 5 mEq/l

Nguyên nhân

+ Uống hay truyền thừa kali

+ Tổn thương nặng mô (do tế bào vỡ kali được giải phóng ra)

+ Acid máu cấp

+ Bệnh Addison, kích thích cấp receptor giao cảm

+ Dùng lợi niệu giữ kali không đúng liều

+ Đường huyết tăng

Lâm sàng

+ Thần kinh cơ: mệt mỏi, dị cảm, mất phản xạ, liệt hướng lên.

+ Loạn nhịp tim: nhịp chậm, vô tâm thu, chậm dẫn truyền nhĩ thất, block hoàn toàn...

+ Điện tim: K+ máu 5 – 7 mEq/l: dẫn truyền trong cơ tim giảm nhẹ.

Nếu K+ là 8 – 9 mEq/l, ức chế mạnh nút dẫn nhịp và sự dẫn truyền trong cơ tim… Tốc độ diễn tiến không đoán trước được và bệnh nhân có thể diễn tiến từ những

thay đổi đầu tiên trên đến các rối loạn dẫn truyền nguy hiểm hay loạn nhịp thời gian chỉ tính bằng phút.

Điều trị

+ Dùng nhựa trao đổi cation: natri polystyren sulfonat (kayexalat), có ái lực mạnh với K+ hơn Na+, khi uống giải phóng ra Na+ và gắn K+ rồi thải theo phân. Thuốc gây táo bón nên uống kèm sorbitol 5 – 10mg/ngày.

Liều uống 15g/lần, ngày 1 – 4 lần (1g nhựa giải phóng 1 mEq Na+). Không dùng khi K+ < 5mEq/l.

+ Glucose và insulin: insulin làm K+ nhập vào tế bào và glucose để chống hạ đường huyết do insulin gây ra. Hoà 10 – 15 UI insulin vào 250 – 500ml glucose 5% truyền tĩnh mạch, có tác dụng trong 6 giờ.

+ Natri bicarbonat: truyền tĩnh mạch, làm K+ nhập vào tế bào

+ Calci gluconat chống lại tác dụng độc của K+ trên tim. Tiêm tĩnh mạch ống 10ml chứa 4,5 mEq Ca++

+ Thẩm phân phúc mạc (lọc màng bụng): an toàn hơn dùng nhựa trao đổi.

3. Cal ci

3.1. Vai trò sinh lý

 Tạo xương, răng dưới dạng calci phosphat.

 Co cơ, dẫn truyền thần kinh, bài xuất của các tuyến

 Đông máu

 Tính thấm của màng tế bào

Calci máu bình thường là 4,3 – 5,3 mEq/l

3.2. Thiếu calci (giảm calci máu)

Khi calci máu < 4,3 mEq/l

Nguyên nhân

+ Base máu, dùng nhiều citrat

+ Dùng “lợi niệu quai” làm mất calci

+ Giảm hấp thu qua ruột, suy cận giáp

+ Tăng phospho huyết, giảm magnesi máu

+ Viêm tuỵ cấp (vì làm tăng lắng đọng calci vào mô mỡ hoại tử)

Lâm sàng: tê, ngứa các ngón, tăng phản xạ, chuột rút, co cứng với các dấu hiệu Trouseau (+), Chvostek (+), co giật do ngưỡng kích thích thần kinh bị giảm. Thiếu mạn tính gây xốp xương, gẫy xương. Thiếu nặng gây co thắt thanh quản, khó thở.

Điều trị

+ Tiêm tĩnh mạch chậm calci gluconat ống 10ml dung dịch 10% ngày 1 ống, calci clorit ống 10ml dung dịch 10% ngày 1 - 2 ống.

+ Uống calci lactat 1 – 5g/ngày, calci carbonat hoặc vitamin D.

3.3. Thừa calci (tăng calci máu)

Khi calci máu > 5,3 mEq/l

Nguyên nhân

+ Ăn nhiều calci, hấp thu nhiều calci (cường phó giáp trạng)

+ Tăng giải phóng calci từ xương: ung thư cận giáp.

+ Giảm thải calci qua thận

+ Tăng calci dạng ion vì acid máu

Lâm sàng: suy nhược, chán ăn, buồn nôn, đái nhiều, lú lẫn, tê bì…

Điều trị

+ Điều trị nguyên nhân

+ Khi tăng > 7 mEq/l phải điều trị tích cực:

Truyền tĩnh mạch huyết thanh mặn đẳng trương để pha loãng nồng độ (thận bình thường)

Dùng lợi niệu quai để tăng thải Ca++

Phosphat tiêm tĩnh mạch để điều trị cơn tăng calci cấp vì phosphat tạo thành phức calci- phosphat

4. Magnesi (Mg)

Magnesi trong cơ thể: 50% ở xương, 45% trong tế bào và 5% ở dịch ngoại bào Magnesi máu bình thường là 1,5 – 2,5 mEq/l

4.1. Vai trò snh lý

 Tham gia vào nhiều hệ enzym như một cofactor.

 Trên thần kinh trung ương: tác dụng ức chế gây an thần, buồn ngủ, liều cao làm mê

 Trên dẫn truyền thần kinh cơ:

+ Làm giảm tiết acetylcholin tại bản vận động.

+ Giảm nhạy cảm của bản vận động với acetylcholin

+ Hiệp đồng với d – tubocurarin

Kết quả dẫn đến mất trương lực cơ, mềm cơ, calci có tác dụng đối kháng lại.

 Trên tim mạch: liều 10 – 15 mEq/l làm tăng thời gian dẫn truyền, liều cao hơn làm ngừng tim ở thì tâm trương.

4.2. Thiếu magnesi (giảm magnesi máu)

Khi Mg++ < 1,5 mEq/l

Nguyên nhân

+ Nghiện rượu vì làm giảm hấp thu

+ Hấp thu kém: ung thư, viêm ruột, viêm tuỵ…

+ Mất qua tiêu hoá

+ Hội chứng tăng aldosteron

+ Acid máu nhiễm ceton trong đái tháo đường

Lâm sàng : vật vã, ảo giác, lú lẫn, chán ăn, buồn nôn, tê bì, tăng phản xạ, co giật…Thiếu Mg++ thường kèm theo thiếu Ca++, K+

Điều trị

Trường hợp cấp cứu dùng đường truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. Thường dùng MgSO4 . 7H2O. Liều người lớn tiêm bắp 5 - 20ml dung dịch 20 – 25%/lần, ngày 1 – 2 lần. Nếu cấp cứu tiêm tĩnh mạch thật chậm 5 – 10 ml dung dịch 5 % .

Ống tiêm 5ml, 10ml, 20ml dung dịch 20% hoặc 25%