Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn Cánh Vành Phải (Bên Phải), Cánh Vành Phải Sau Khi

theo phương pháp Ozaki thường có chiều cao lớn hơn cánh van tự nhiên từ 2- 5 mm (Hình 4.10) điều này cho phép tăng diện áp của cánh van mới với hai cánh van còn lại.

Hình 4.10. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cánh vành phải (bên phải), cánh vành phải sau khi tái tạo (bên trái)

(Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E)

Wiggins và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng màng tim thành công trên 58 trẻ với độ tuổi trung bình 14,8 tuổi, trong số đó 40 bệnh nhân được tái tạo cả ba cánh van, 18 bệnh nhân (31%) được tái tạo chỉ 1 cánh van. Kết quả theo dòi sau 3 năm các tác giả không nhận thấy sự khác biệt huyết động giữa nhóm tái tạo cả ba cánh van và nhóm tái tạo 1 cánh van.126 Kết quả sau mổ 12 tháng cả 3 trường hợp van đều không hẹp - không hở [Bảng 3.17]. Đối với trẻ nhỏ, phẫu thuật tái tạo chỉ một cánh van cho phép 2 cánh còn lại phát triển theo tuổi do đó tránh được hở van ĐMC sớm. Với việc chỉ tái tạo một cánh van cũng giúp giảm thời gian cặp ĐMC và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể.

4.4.5. Tái tạo van động mạch chủ trong trường hợp van động mạch chủ bất thường hai cánh van.

Ozaki và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng màng tim tự thân trên 102 bệnh nhân có van ĐMC hai cánh van.61 Theo các tác giả tổng chiều dài bờ tự do của cánh van ĐMC trong trường hợp van ĐMC hai cánh van thì nhỏ hơn chiều dài tính theo chu vi khoảng cách giữa hai mép van, trong khi đó chiều dài bờ tự do của van ĐMC ba cánh van thì sấp xỉ bằng chiều dài theo chu vi khoảng cách giữa hai mép van (Hình 4.11). Do đó diện tích hiệu dụng của van ĐMC trong trường hợp van ĐMC ba cánh van lớn hơn trong trường hợp van ĐMC hai cánh van, do đó trong trường hợp van ĐMC ba cánh van thì các cánh van có thể mở ra tối đa dẫn tới lỗ van lớn.61

Hình 4.11. Chiều dài bờ tự do trong trường hợp van động mạch chủ hai cánh van và ba cánh van

“Nguồn: Ozaki 2014”.61

MG Song và cs, đã báo cáo kết quả ngắn và trung hạn phẫu thuật tái tạo van ĐMC hai cánh van bằng màng tim bò trên 135 trường hợp. Các tác giả đã tái tạo lại ba cánh van bằng nhau (122 bệnh nhân) hoặc 2 cánh van bằng nhau (13 bệnh nhân), kết quả cho thấy chênh áp tối đa và chênh áp trung bình ở

nhóm tái tạo hai cánh van lần lượt là 25,5 mmHg và 14,1 mmHg cao hơn so với nhóm tái tạo ba cánh van với chênh áp tối đa và chênh áp trung bình là 18,2 mmHg và 9,6 mmHg.120

Tuy nhiên, cũng có nhiều báo cáo phương pháp sửa chữa van ĐMC hoặc tái tạo van ĐMC hai cánh van trong đó giữ lại kiểu hình hai cánh van với kết quả sau mổ tốt. Aicher và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật sửa chữa và tái tạo van ĐMC hai cánh van trên 316 bệnh nhân, được phẫu thuật tại bệnh viện Homburg, Đức từ tháng 11 năm 1995 đến tháng 12 năm 2008, với các kỹ thuật khác nhau như khâu gấp nếp trung tâm bờ tự do (n = 277), cắt tam giác (n = 138) hoặc tái tạo bằng màng tim (n = 94). Kết quả thu được tỷ lệ sống sau 10 năm là 92%, tỷ lệ bệnh nhân không phải phẫu thuật lại tại thời điểm 5 năm và 10 nằm lần lượt là 88% và 81%.127 Như vậy, có thể thấy việc bảo tồn kiểu hình hai cánh van hay chuyển về kiểu hình ba cánh van tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ van ĐMC hai cánh van trong nhóm nghiên cứu chiếm 27,8% (20 bệnh nhân) [Biểu đồ 3.9], trong đó có 9 bệnh nhân (45% số bệnh nhân van ĐMC hai cánh van) là van ĐMC hai cánh van thực thụ (Type 0 theo Siviers) [Bảng 3.7].

Trong số 20 bệnh nhân van ĐMC hai cánh van của chúng tôi, có 07 bệnh nhân van ĐMC hai cánh van thực thụ với kích thước hai cánh van bằng nhau được tái tạo lại hai cánh van ĐMC bằng hai cánh MNT [Biểu đồ 3.10]. Các bệnh nhân sau khi được mở ĐMC, cắt bỏ van ĐMC bệnh lý, chúng tôi tiến hành đánh giá và đo kích thước hai cánh van bằng khoảng cách giữa hai mép van (Hình 4.12 C,D). MNT sau khi được xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde 0,6% được dùng để cắt hai cánh van tương ứng với kích thước đã đo (Hình 4.12 E,F). Khâu hai cánh van mới bằng MNT vào vị trí vòng van tương ứng.

Đối với kiểu hình hai cánh van thực thụ, việc chia lại vòng van ĐMC thành ba cánh van và tạo một mép van mới là kỹ thuật phức tạp, đặc biệt khi ĐMC lên và gốc ĐMC giãn (Thường gặp trong những trường hợp van ĐMC hai lá van) việc khâu cánh van vào thành ĐMC khi tạo vòng van mới có thể dẫn tới các biến chứng xé thành ĐMC hoặc lóc tách ĐMC. Do đó, với kiểu hình này khi hai cánh van có kích thước tương đồng chúng tôi tiến hành tái tạo lại hai cánh van theo đúng kiểu hình giải phẫu tự nhiên của bệnh nhân. Với việc đưa diện áp của hai cánh van và chiều cao của các cánh van lên vị trí nối xoang ống cho phép hai cánh van áp tốt vào nhau trong thời kỳ tâm trương. Cùng với đó, kích thước của các cánh van tương ứng với khoảng cách giữa hai mép van theo chu vi giúp cho cánh van mở ra tối đa và giữ hình dạng tròn của lỗ van ĐMC trong thời kỳ tâm thu. Ngoài ra, việc khâu lại cánh van bằng màng tim vào vòng van ĐMC giúp tránh được các biến chứng liên quan đến thành ĐMC.

Hình 4.12. A-B: Tái tạo van ĐMC hai cánh van nhóm 0. C,D: Đo kích thước hai cánh van. E,F: Cắt độc lập hai cánh van mới. G: Khâu cánh van mới vào vòng van. H: Van ĐMC hai cánh van sau khi được tái tạo. “Nguồn: Trung tâm Tim mạch- Bệnh viện E”

Trong kết quả nghiên cứu này, thời gian cặp ĐMC trung bình của nhóm tái tạo lại kiểu hình hai cánh van là 94,7 phút là thấp hơn so với nhóm tái tạo lại kiểu hình ba cánh van là 109,7 phút (p = 0,03) [Bảng 3.9]. Huyết động qua van ĐMC tái tạo sau mổ 12 tháng không có sự khác biệt giữa nhóm tái tạo hai cánh van và nhóm tái tạo ba cánh van [Bảng 3.17]. Do đó, với kiểu hình van ĐMC hai cánh van nhóm 0 có thể tiến hành tái tạo lại hai cánh van mà không cần chia lại thành ba cánh van.

4.4.6. Kích thước các cánh van động mạch chủ.

Kết quả nghiên cứu, 27 bệnh nhân (37,5%) có các cánh van kích thước bằng nhau [mục 3.2.5]. Kết quả báo cáo của Krane và cs, trong 103 bệnh nhân phẫu thuật tái tạo van ĐMC có 37% số bệnh nhân có ba cánh van kích thước bằng nhau.63 Như vậy, có thể thấy rằng đa số các trường hợp có kích thước ba cánh van ĐMC không đồng nhất, điều này cũng tương đồng với các nghiên cứu về giải phẫu của gốc ĐMC.26,32 Do đó việc tái tạo độc lập bằng cách đo riêng rẽ kích thước từng cánh van của Ozaki và cs16 là phù hợp với cấu trúc giải phẫu tự nhiên của van ĐMC hơn là những phương pháp tái tạo ba cánh van có kích thước bằng nhau trong tất cả các trường hợp như của MG Song và cs.120 Tuy nhiên, nếu cấu trúc và kích thước của các cánh van tương đồng tạo điều kiện giúp các cánh van đóng tốt hơn và áp lực dàn đều trên các cánh van, do đó Ozaki và cs khuyến cáo những trường hợp kích thước các cánh van chênh nhau > 2 mm thì lên tiến hành chia lại ba cánh van có kích thước bằng hoặc xấp xỉ nhau.67 Kích thước cánh van không vành trung bình là 28,9 mm, vành phải là 28,3 mm và vành trái là 27,5 mm [Bảng 3.8]. Trong đó, kích thước các cánh van thường gặp nhất là 27-29 mm. Theo Oliver và cs, phẫu thuật tái tạo van ĐMC trên 30 bệnh nhân thì cũng gặp nhiều nhất là cánh van có kích thước 27-29 mm.64

4.4.7. Thất bại kỹ thuật.

Chúng tôi có 02 bệnh nhân với bệnh cảnh giống nhau [Biểu đồ 3.11], sau khi phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT, ngừng máy tim phổi nhân tạo thì xuất hiện rung thất liên tục, trên siêu âm tim qua thực quản thì thấy cánh vành trái không hoạt động. Chúng tôi tiến hành mở lại ĐMC, quan sát thấy cánh vành trái che lấp lỗ ĐM vành trái, chúng tôi tiến hành mở lại ĐMC, cắt van ĐMC tái tạo và thay van ĐMC bằng van nhân tạo, kết quả hậu phẫu diễn biến bình thường. Trong nghiên cứu của Ozaki và cs, 1100 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT thành công, không có trường hợp nào phải chuyển sang thay van ĐMC.67 Krane và cs, phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT trên 103 bệnh nhân, tuy nhiên 03 bệnh nhân phải chuyển thay van nhân tạo ngay tại phòng mổ, trong đó 02 bệnh nhân do hở van ĐMC vừa, 01 bệnh nhân cánh vành trái che lấp lỗ ĐM vành trái.63 Nguyễn Thị Thu Trang và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo van ĐMC trên 30 bệnh nhân có 03 bệnh nhân phải chuyển sang thay van ĐMC sau khi tái tạo, đây là những trường hợp van ĐMC hai cánh thực thụ, các tác giả tiến hành chia lại thành 3 cánh, siêu âm tim qua thực quản cho thấy van ĐMC tái tạo hở nhiều.21

Nguyên nhân cánh vành trái che lấp lỗ ĐMV trái thì tâm thu sau đó không đóng vào tại thì tâm trương chúng tôi nhận thấy là do kích thước cánh van lớn hơn so với khoảng cách giữa hai mép van tính theo chu vi của xoang Valsalva. Mặt khác, ở những bệnh nhân này do lỗ vành trái nằm cao gần vị trí mép van chứ không ở giữa xoang Valsalva cũng là nguyên nhân khi hoạt động cánh van bị gấp, cùng với việc nâng chiều cao của cánh van lên ngang mặt phẳng chỗ nối xoang - ống và cánh van kích thước lớn là điều kiện thuận lợi để cánh van dính vào thành ĐMC dẫn tới che lấp lỗ ĐM vành. Do đó, khi đo khoảng cách giữa hai mép van cần chú ý phải dùng phẫu tích để căng hai mép van như vậy tránh kích thước các cánh van quá lớn. Mặt khác, với những trường hợp lỗ ĐMV xuất phát cao gần chỗ nối xoang ống hoặc gần mép van cần chú ý khi khâu có thể gây thương tổn ĐMV.

4.4.8. Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp động mạch chủ.

Bảng 4.6. Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp động mạch chủ.

Thời gian

Tác giả

Sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, phút	Cặp ĐMC, phút
Ozaki và cs (n = 850).18	150	106
Lida Y và cs (n = 57).65	166	124
Oliver và cs (n = 33).64	105	85
Sho A và cs (n = 34).60	183	134
Krane và cs (n = 103).63	166	135
Chúng tôi (n = 72)	137	106

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.

Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp ĐMC trong nghiên cứu của chúng tôi là 137 phút và 106 phút [Mục 3.2.6-7], dài hơn so với tác giả Oliver và cs (Thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình là 105 phút) nhưng ngắn hơn của Lida Y và cs, Sho A và cs và Krane và cs.60,64,65 Sự khác nhau về thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp ĐMC này có thể giải thích do trong nhóm nghiên cứu của Sho A và cs, có 32% (11 bệnh nhân) là phẫu thuật tái tạo van ĐMC đi kèm với các phẫu thuật khác (Bắc cầu ĐMC-ĐMV, thay đoạn ĐMC lên…).60 Trong nghiên cứu của Krane và cs, tỷ lệ phẫu thuật tái tạo van ĐMC đơn thuần bằng MNT cũng chỉ chiếm 60% số bệnh nhân.63

Kirmani và cs, tổng hợp 7 nghiên cứu khác nhau tại Châu Âu và Châu Á về phương pháp phẫu thuật thay van ĐMC đơn thuần bằng van tim nhân tạo kết quả thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể dao động từ 71 phút đến 107 phút, thời gian cặp ĐMC dao động từ 42 phút đến 72 phút.128

So sánh kết quả có thể nhận thấy thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như thời gian cặp ĐMC của nhóm phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân cao hơn so với nhóm phẫu thuật thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo. Điều này là do phẫu thuật tái tạo van bằng MNT tự thân cần phải chuẩn bị MNT, đo và cắt lá van, cũng như quá trình khâu van lâu hơn so với khâu van nhân tạo.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp ĐMC ở nhóm thở máy kéo dài sau mổ và nhóm có các biến chứng chu phẫu cao hơn so với nhóm thở máy ≤ 24 giờ và nhóm không có các biến chứng chu phẫu [Bảng 3.12 và 3.16]. Mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) do số lượng bệnh nhân của chúng tôi còn hạn chế nhưng cũng có thể thấy rằng thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp ĐMC có ảnh hưởng tới kết quả sau phẫu thuật. Kenji lino và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật thay van ĐMC đơn thuần trên tổng số 16272 bệnh nhân có hẹp van ĐMC, được phẫu thuật. Các tác giả tìm thấy mối tương quan giữa thời gian cặp ĐMC và kết quả sớm: tỷ lệ tử vong tăng lên rò rệt khi thời gian cặp ĐMC > 150 phút (OR 2,68), nguy cơ mổ lại do chảy máu tăng lên khi thời gian cặp ĐMC > 120 phút, nguy cơ nhiễm trùng xương ức tăng lên khi thời gian cặp chủ > 120 phút hoặc hơn, thông khí > 24 giờ cao hơn ở nhóm cặp chủ > 120 phút, thời gian cặp chủ > 150 phút làm tăng nguy cơ lọc máu.129 Tuy nhiên, sự khác biệt cũng như ảnh hưởng đến thời gian thở máy và xuất hiện các biến chứng sau mổ chỉ rò rệt khi thời gian cặp ĐMC > 120 phút. Với phẫu thuật Ozaki, thời gian cặp ĐMC phần lớn < 120 phút do đó không làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng một cách có ý nghĩa thống kê. Do đó, trong phẫu thuật tim mạch nói chung và phẫu thuật van ĐMC nói riêng cần có chiến lược để rút ngắn thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp ĐMC.