4.5. Kết quả sớm.
4.5.1. Thời gian thở máy và thời gian nằm phòng hồi sức.
Bảng 4.7. Thời gian thở máy và thời gian nằm tại phòng hồi sức sau mổ
Thở máy, giờ | Nằm hồi sức, ngày | |
Oliver và cs (n = 30).64 | 2,2 | |
Krane và cs (n = 103).63 | 7,5 | 3 |
Kirmani và cs (n = 511).128 | 5,3 - 13,2 | 1,4 - 2,1 |
Chúng tôi (n = 72) | 11,3 | 4,1 |
Có thể bạn quan tâm!
-
Biểu Đồ Tỷ Lệ Tử Vong Theo Phân Suất Tống Máu Thất Trái. 79 “Nguồn: Pieri 2016”. 79 -
Quy Trình Kỹ Thuật Phẫu Thuật Tái Tạo Van Động Mạch Chủ Bằng Màng Ngoài Tim Tự Thân Theo Phương Pháp Ozaki . -
Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Khuẩn Cánh Vành Phải (Bên Phải), Cánh Vành Phải Sau Khi Tái Tạo (Bên Trái) -
Tỷ Lệ Hở Van Động Mạch Chủ Trong Thời Gian Theo Dòi Trung Hạn. -
Một Số Đặc Điểm Bệnh Lý Và Kỹ Thuật Phẫu Thuật Tái Tạo Van Đmc Bằng Mnt Tự Thân Theo Phương Pháp Ozaki -
Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo van động mạch chủ bằng phương pháp Ozaki điều trị bệnh van động mạch chủ đơn thuần tại Bệnh viện E - 22
Xem toàn bộ 201 trang tài liệu này.
Thời gian thở máy trung bình là 11,3 giờ và thời gian nằm phòng hồi sức sau mổ trung bình là 4,1 ngày [Bảng 3.14]. Kết quả này cao hơn của Oliver và cs, thời gian nằm hồi sức trung bình là 2,2 ngày, Trong nghiên cứu của Krane và cs thời gian thở máy trung bình là 7,5 giờ và thời gian nằm hồi sức sau mổ là 3 ngày.63,64 Kirmani và cs, báo cáo trên 511 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC, thời gian thở máy sau mổ từ 5,3 đến 13,2 giờ.128 Kết quả nghiên cứu trong nước của T. H. Tuấn và cs, thời gian thở máy đối với nhóm 154 bệnh nhân mổ thay van ĐMC là 8,4 giờ (2,5 giờ - 24 giờ).91 Trong nghiên cứu này, thời gian thở máy của chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác, do phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT theo phương pháp Ozaki là một kỹ thuật mới, thời gian phẫu thuật, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp ĐMC dài hơn so với phương pháp thay van thông thường.
Trong nghiên cứu này, 08 bệnh nhân (11,1% số bệnh nhân) có thời gian thở máy kéo dài > 24 giờ sau mổ, đó là các bệnh nhân có phân suất tống máu trước mổ giảm (< 50%), sau mổ có tình trạng chảy máu cần theo dòi hoặc mổ lại cầm máu, viêm phổi hoặc nhiễm trùng xương ức [Mục 3.3.1]. Khi phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi thấy một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian thở máy sau mổ. Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân thở máy > 24 giờ là
59 tuổi, nhóm thở máy ≤ 24 giờ là 52,2 tuổi, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa với p > 0,05. EuroSCORE II của nhóm thở máy > 24 giờ là 1,7% cao hơn nhóm thở máy ≤ 24 giờ là 1,2% [OR là 1,14; p = 0,05]. Với nhóm có phân suất tống máu thất trái giảm < 50% trước mổ, tỷ lệ thở máy kéo dài là 46,2%, cao hơn so với nhóm phân suất tống máu bình thường (> 50%) là 3,4% với OR là 1,34 [1,21; 2,1] và p = 0,003. Lượng máu mất qua dẫn lưu của nhóm thở máy > 24 giờ trung bình là 800 ml, cao hơn nhóm thở máy ≤ 24 giờ là 390 ml với hệ số OR là 1,6 lần và p = 0,0002. Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả Kern và cs, Shekar và cs, tỷ lệ thở máy kéo dài 2,6% - 22% tuỳ theo loại phẫu thuật và mốc xác định thời gian thở máy kéo dài.130,131 Ngược lại, thở máy kéo dài cũng làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng như viêm phổi hoặc tử vong sau mổ, do đó với phẫu thuật tim mạch nói chung việc đánh giá rút ống nội khí quản sớm là cần thiết và đem lại nhiều lợi ích.132
4.5.2. Biến chứng sớm sau phẫu thuật.
4.5.2.1. Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau mổ.
Bảng 4.8. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ
Tổng số bệnh nhân | Tỷ lệ tử vong (%) | |
Ozaki S và cs14 | 404 | 1,7 |
Oliver R và cs64 | 30 | 3,3 |
Lida Y và cs65 | 57 | 3,5 |
Krane M và cs63 | 103 | 0,97 |
Chúng tôi | 72 | 1,4 |
Trong nghiên cứu này của chúng tôi, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày đầu sau mổ là 1,4% (01 bệnh nhân). Bệnh nhân tử vong ngày đầu tiên sau mổ vì chảy máu gây chèn ép tim cấp. Kết quả tử vong chu phẫu của chúng tôi
tương đồng với kết quả nghiên cứu của Ozaki và cs, tỷ lệ tử vong là 1,7%,18 nhưng thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Lida Y và cs với tỷ lệ tử vong là 3,5% và Oliver và cs tỷ lệ này là 3,3%.64,65
Ozaki và cs, báo cáo tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ là 1,7% (7/404 bệnh nhân), nguyên nhân tử vong bao gồm 03 bệnh nhân viêm phổi, 02 bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu, 01 bệnh nhân rách khí quản, 01 bệnh nhân tắc mạch mạc treo cấp tính.14 Trong nghiên cứu của Oliver và cs, 01 bệnh nhân tử vong ngày đầu tiên sau mổ vì sốc phản vệ dẫn đến suy đa tạng sau truyền máu.64 Nghiên cứu của Lida Y và cs, trên 57 bệnh nhân hẹp van ĐMC đơn thuần được phẫu thuật, tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện 3,5% (2 bệnh nhân), nguyên nhân tử vong do suy gan và sốc nhiễm khuẩn.65 Nghiên cứu của Krane và cs, trên 102 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ là 0,97% (01 bệnh nhân), nguyên nhân do xuất huyết trong lồng ngực không rò nguyên nhân ngày 12 sau mổ.63 Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân nam giới 58 tuổi, sau mổ tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki, bệnh nhân đã được rút ống nội khí quản giờ thứ 8 sau mổ. Ngày thứ nhất sau mổ bệnh nhân xuất hiện khó thở, da niêm mạc nhợt, mạch nhanh, trên siêu âm tim qua thành ngực thấy có tràn máu MNT thành sau thất trái, bệnh nhân được chỉ định mở lại xương ức kiểm tra tuy nhiên bệnh nhân xuất hiện rối loạn nhịp thất, rung thất trước khi chuyển mổ lại, bệnh nhân được cấp cứu nhưng tử vong sau đó. Như vậy, đối với những trường hợp có chảy máu nhiều gây tràn dịch MNT cần phải được xử lý giải phóng chén ép tim càng sớm càng tốt, nếu chảy máu dữ dội hoặc chèn ép tim rò trên siêu âm có thể mở lại xương ức ngay tại phòng hồi sức trong trường hợp phòng mổ không có sẵn. Chảy máu sau mổ gây chèn ép tim là một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở. Theo Al-Dadah và cs, Russo và cs, tỷ lệ chảy máu gây chèn ép tim từ 0,4% đến 8,4% sau
mổ.133,134 Chảy máu chèn ép tim sau mổ tim hở được chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim khi có triệu chứng nghi ngờ trên lâm sàng, chỉ định phẫu thuật dẫn lưu màng tim hoặc mở lại ngực khi huyết động không ổn định cần được chỉ định và tiến hành càng sớm càng tốt.135
Trong phẫu thuật thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo (Cơ học hoặc sinh học), tỷ lệ tử vong sớm trong 30 ngày đầu sau mổ chiếm từ 1-3% tuỳ từng nghiên cứu. Handa N và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật thay van ĐMC trên 7883 bệnh nhân cao tuổi với tỷ lệ tử vong sớm là 3%.136 Marco D.E và cs, báo cáo 2256 trường hợp phẫu thuật thay van ĐMC từ tháng 01 năm 2003 đến tháng 12 năm 2007, kết quả tử vòng trong 30 ngày đầu sau phẫu thuật là 2,2%.137
Như vậy, có thể nhận thấy kết quả tử vong sớm trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật của phương pháp tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân theo phương pháp Ozaki là tương đồng với kết quả tử vong sớm của phương pháp thay van ĐMC bằng van tim nhân tạo.
4.5.2.2. Các biến chứng khác trong 30 ngày đầu sau mổ
Bảng 4.9. Các biến chứng khác trong 30 ngày đầu sau mổ
Chúng tôi (n = 72) | Oliver và cs64 (n = 30) | Koechlin và cs99 (n = 35) | Bouhout và cs94 (n = 450) | |
Cháy máu phải mổ lại | 1 (1,4%) | 0 | x | 23 (5%) |
Viêm xương ức | 1 (1,4%) | 0 | X | 13 (3%) |
Viêm phổi | 5 (6,9%) | 1 (3,3%) | x | |
Suy thận phải lọc máu | 0 | 0 | 0 | 17 (4%) |
Rung nhĩ mới sau mổ | 3 (4,2%) | 7 (23,3%) | 7 (20%) | 141 (31%) |
Biến chứng phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn | 0 | 0 | 0 | 17 (4%) |
Tỷ lệ chảy máu sau mổ phải mở lại xương ức cầm máu trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,4% [Bảng 3.13]. Tỷ lệ này thấp hơn so với các tác giả Bouhout và cs, báo cáo trong 450 bệnh nhân mổ thay van ĐMC thì tỷ lệ mổ lại do chảy máu là 5%, tỷ lệ chảy máu trong mổ tim hở nói chung từ 2 - 8%.86, 94,135 Theo Kristensen những yếu tố nguy cơ cao dẫn tới chảy máu sau mổ bao gồm tuổi cao, chỉ số khối cơ thể và diện tích da thấp, thời gian chạy máy kéo dài, phẫu thuật phức tạp, chảy máu sau mổ làm tăng nguy cơ tử vong sau mổ từ 2 - 6 lần.86 Trong phẫu thuật tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki, việc phẫu tích và cắt MNT rộng là một trong những nguy cơ gây chảy máu sau mổ ở diện bóc tách. Do đó, cần thiết phải kiểm tra và đốt điện cầm máu toàn bộ diện bóc tách và cắt MNT. Kinh nghiệm của chúng tôi với nhiều trường hợp sau mổ, tim đập trở lại việc cầm máu diện bóc tách khó khăn, do đó nên cầm máu diện bóc tách này khi vừa thả ĐMC, hoặc đang chạy máy tim phổi để làm rỗng tim. Kết quả phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi thấy rằng chảy máu sau mổ làm tăng nguy cơ thở máy kéo dài của bệnh nhân với OR là 1,6 lần và dẫn đến tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng sau mổ với p < 0,001. Ưu điểm của phương pháp Ozaki là sau mổ có thể sử dụng thuốc chống đông (Heparin) với liều thấp hơn và thời gian ngắn hơn so với phương pháp thay van đặc biệt là van cơ học, do đó hạn chế được biến chứng chảy máu sau mổ.
01 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, có nhiễm trùng xương ức sớm ngay tuần đầu tiên sau mổ, vết mổ chảy dịch bẩn, xương ức mất vững, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật lại tạo hình xương ức. Tỷ lệ viêm xương ức trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tương đồng kết quả của Eklund và cs, Kirmani và cs, tỷ lệ nhiễm trùng xương ức sau mổ tim là 0,5% - 3%.138,139 Các yếu tố nguy cơ viêm xương ức đã được báo cáo bao gồm tuổi cao, chỉ số khối cơ thể thấp hoặc cao quá, thời gian cặp ĐMC > 120 phút.138,139
Tỷ lệ rung nhĩ sau mổ trong số bệnh nhân của chúng tôi là 4,2%, tỷ lệ này thấp hơn so với các tác giả khác như Oliver và cs là 23,3%, Koechlin và cs là 20%.64 Sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm những bệnh nhân van ĐMC đơn thuần và tuổi trung bình thấp hơn so với Oliver hay Koechlin,64,99 bệnh nhân trong nghiên cứu của các tác giả này có kèm theo bệnh mạch vành, bệnh van hai lá do đó tỷ lệ rối loạn nhịp cao hơn của chúng tôi. So sánh với kết quả thay van ĐMC đơn thuần của Bouhout và cs trong số 450 bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC, tỷ lệ có xuất hiện rung nhĩ mới sau mổ là 31%.94 Trong số các bệnh nhân của chúng tôi, không có trường hợp nào phải đặt máy tạo nhịp sau mổ, trong khi tỷ lệ này trong số bệnh nhân thay van ĐMC của Bouhout và cs là 4%.94 Sự khác biệt này thứ nhất là do tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, thứ hai là do phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT không có vòng van cứng ép trên vòng van ĐMC, do đó làm giảm thương tổn, phù nề đường dẫn truyền sau mổ.
Phân tích đa biến đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố tới nguy cơ xuất hiện các biến chứng sớm [Bảng 3.12], chúng tôi thấy các yếu tố tuổi, thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp ĐMC đều có ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện các biến chứng sớm sau mổ, tuy nhiên chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bệnh nhân trước mổ có triệu chứng khó thở nhiều (NYHA IV), điểm EuroSCORE II cao và lượng máu mất qua dẫn lưu làm tăng các nguy cơ sớm sau mổ (p < 0,05).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân xuất hiện các biến chứng sớm bao gồm 01 bệnh nhân chảy máu sau mổ phải mở lại xương ức cầm máu ngày thứ nhất sau mổ, 01 bệnh nhân tử vong sau mổ ngày thứ nhất do chảy máu chèn ép tim cấp và 01 bệnh nhân hở van ĐMC vừa ngay sau mổ, tất cả các bệnh nhân này đều nằm trong số 20 bệnh nhân phẫu thuật đầu tiên. Chưa có một nghiên cứu nào nói về thời gian đào tạo với phẫu thuật tái tạo
van ĐMC theo phương pháp Ozaki. Tuy nhiên, theo chính tác giả Ozaki, 20 ca phẫu thuật đầu tiên tái tạo van ĐMC theo phương pháp Ozaki cần được giám sát chặt chẽ bởi những người đã làm tốt kỹ thuật này.67
4.5.3. Thời gian nằm viện sau mổ.
Thời gian nằm viện sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 12,5 ngày. Thời gian nằm viện trong các nghiên cứu khác dao động từ 4 đến 15 ngày. Theo Oliver và cs, thời gian nằm viện với nhóm bệnh nhân phẫu thuật tái tạo van ĐMC đơn thuần là 8,8 ngày.64 Kết quả của Winggins và cs, báo cáo trên 58 bệnh nhân phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT tự thân, thời gian nằm viện trung bình ít hơn trong nghiên cứu của chúng tôi là 5 ngày (4-7 ngày).126 Song và cs, báo cáo kết quả phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT bò trên 226 bệnh nhân, thời gian nằm viện trung bình là 15,2 ngày.103 Theo Kirmani và cs, thời gian nằm viện sau mổ thay van ĐMC bằng van nhân tạo là từ 6 - 10 ngày.128 Các báo cáo trong nước của T. H. Tuấn và cs, thời gian nằm viện sau mổ của nhóm thay van ĐMC nhân tạo cơ học trung bình là 10,5 ngày.91 Như vậy, thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không khác biệt so với nhóm thay van của các tác giả đã công bố.
4.5.4. Lựa chọn chống đông sau mổ: Kháng vitamin K hay chống ngưng tập tiểu cầu.
Việc lựa chọn điều trị sau mổ cho bệnh nhân bằng thuốc chống đông kháng vitamin K hay chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin 100 mg) được chúng tôi áp dụng theo khuyến cáo của Hiệp hội tim mạch học Hoa Kỳ. Ozaki và cs chỉ định dùng Aspirin 100 mg trong vòng 6 tháng sau mổ cho bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo van ĐMC bằng MNT mà không có chỉ định bắt buộc dùng thuốc chống đông khác.18 Chỉ định này cũng tương đồng với Hiệp hội tim mạch học Hoa kỳ khuyến cáo10 như sau:
- Kháng vitamin K với INR đích là 3 đối với van ĐMC nhân tạo trên bệnh nhân nguy cơ huyết khối cao (Rung nhĩ, tiền sử huyết khối, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, bệnh lý tăng đông máu).140 (Mức độ khuyến cáo I-B)
- Aspirin 75 mg- 100 mg/ngày với tất cả van sinh học mà nguy cơ thấp huyết khối. (Mức độ khuyến cáo IIA-B)
Trong nghiên cứu này, có 05 bệnh nhân (02 rung nhĩ từ trước mổ và 03 bệnh nhân rung nhĩ sau mổ) được chỉ định dùng chống đông kháng vitamin K sau mổ với chỉ số INR đạt từ 2-3, số bệnh nhân còn lại được chỉ định dùng kháng ngưng tập tiểu cầu trong vòng 6 tháng sau mổ.
4.6. Kết quả theo dòi trong thời gian trung hạn sau mổ.
4.6.1. Tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dòi trung hạn sau mổ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tổng số 03 bệnh nhân tử vong trong thời gian theo dòi trung bình 26,5 tháng. Tử vong sớm là 01 bệnh nhân sau mổ ngày thứ nhất do chảy máu chèn ép tim cấp [Bảng 3.13] và 02 bệnh nhân tử vong ở tháng thứ 3 và thứ 8 sau mổ [Biểu đồ 3.13]. So sánh kết quả với các tác giả khác và so với phương pháp thay van ĐMC thể hiện trong Bảng 4.10.
Bảng 4.10. Tỷ lệ tử vong trong thời gian theo dòi trung hạn
Thời gian theo dòi | Sửa van/ Tái tạo | |
Ozaki và cs (n = 850).18 | 24 tháng | 7% |
Sho A và cs (n = 34).60 | 28 tháng | 23,2% |
Koechlin và cs (n = 35).99 | 21,5 tháng | 9% |
Chúng tôi (n = 72) | 26,5 tháng | 4,2% |
Kết quả theo dòi của Ozaki và cs, trên 850 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo van ĐMC với thời gian theo dòi trung bình 53,6 tháng, tỷ lệ tử vong là