Đánh giá hiệu quả can thiệp cộng đồng phòng, chống nhiễm sán lá gan nhỏ của người dân tại thị trấn Rạng Đông, huyện Nghĩa Hưng, tỉnh Nam Định năm 2009 - 2012

dục sức khoẻ phòng, chống SLGN và giám sát hỗ trợ thường xuyên của nhân viên y tế và những người có trách nhiệm trong cộng đồng.

Ở Việt Nam, nghiên cứu về tình hình tái nhiễm trên bệnh nhân sau iều trị SLGN và một số yếu tố liên quan tại xã Khánh Thượng, huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây năm 2003 cho thấy, tỉ lệ tái nhiễm SLGN trên đối tượng nghiên cứu là khá cao 47,5%; Nguy cơ tái nhiễm SLGN ở nam cao gấp 4 lần so với nữ do tập quán và thói quen ăn gỏi có chủ yếu là nam. Người dân và chính quyền xã rất mong muốn được áp dụng các biện pháp phòng chống bệnh phù hợp với điều kiện địa phương đó là truyền thông, cải tạo ao cá và điều trị cho người bệnh ngay tại địa phương [53].

- Biện pháp vệ sinh môi trường

Ở Thái Lan, một hướng dẫn của Tổ chức Lương thực và Nông nghiệp liên hợp quốc cho việc áp dụng phương pháp phân tích mối nguy và điểm kiểm soát tới hạn để quản lý ao cá được thực hiện tập trung vào cung cấp nước, thức ăn cho cá và điều kiện ao cá để loại trừ sự ô nhiễm của các ao cá với các trứng O. viverrini và sự lây nhiễm ở ốc. Một báo cáo sơ bộ đã chỉ ra một số thành công với nỗ lực lớn nhưng một đánh giá đầy đủ về tính bền vững qua một giai đoạn nhiều năm là cần thiết thì chưa được triển khai [102].

Dời nhà vệ sinh và chuồng nuôi lợn ra xa khu vực ao nuôi cá là cách hữu ích để cải tạo môi trường [87] nhằm hạn chế sự lây nhiễm SLGN.

Xử lý phân là có hiệu quả đối với phòng, chống không chỉ đối với nhiễm SLGN C. sinensis mà còn với cả các bệnh nhiễm khuẩn khác. Một trong nhưng lý do tại sao phần lớn các bệnh ký sinh trùng không còn ở Nhật Bản sau chiến tranh thế giới lần thứ II được xem là do sự cải thiện của các hệ thống nước thải trong toàn nước Nhật [146].

- Biện pháp kiểm soát vật chủ trung gian

Sử dụng chiếu xạ đối với cá để kiểm soát sự lây nhiễm của ấu trùng SLGN được thử nghiệm với loài C. sinensis [107], tuy nhiên, tính khả thi của phương pháp về mặt kinh tế và sự chấp nhận của người tiêu dùng là khó khăn đối với việc sử dụng phương pháp dự phòng này [79].

Trong khi hiệu quả của việc chiếu xạ đối với cá nước ngọt dường như không dễ dàng thực hiện được trên quy mô lớn. Gần đây, việc chiếu xạ vào thịt cá bị nhiễm ấu trùng SLGN bao gồm C. sinensis với tia Co-60 gamma đã được thực hiện như một phương pháp có hiệu quả cho phòng, chống SLGN. Một liều tối thiểu 0,1 kGy là có hiệu quả chống lại metacercariae của các SLGN khác ví dụ như O. viverrini, mà không làm thay đổi các đặc điểm hóa lý của thịt cá. Kỹ thuật này cho thấy những triển vọng cho một phương pháp có hiệu quả để đảm bảo chất lượng cá nước ngọt [82].

- Biện pháp truyền thông giáo dục sức khoẻ kết hợp với điều trị

Giáo dục sức khỏe bao gồm phát sóng của các chương trình giáo dục trên truyền hình, chương trình phát thanh và các VCD, panô, áp phích, tranh vẽ tuyên truyền có nội dung phòng, chống SLGN; Phát các sách mỏng, tờ rơi hướng dẫn cách chăm sóc sức khoẻ, phổ biến các kiến thức liên quan đến bệnh cho người dân và trẻ em trong các trường học [97, 128, 138]. Các chương trình giáo dục và nâng cao sức khoẻ giúp tăng cường hiểu biết về phòng, chống nhiễm SLGN và sự cần thiết phải tránh ăn cá nước ngọt sống hoặc chưa nấu chín, nên tăng cường tăng cường điều trị và vệ sinh môi trường. Điều trị hàng loạt cho người dân dùng praziquantel đã được áp dụng trong nhiều vùng lưu hành dịch SLGN và hứa hẹn việc kiểm soát thành công bệnh SLGN [87]. Như vậy cho đến nay, điều trị đặc hiệu kết hợp với TTGDSK là biện pháp hiệu quả hơn và có tính bền vững hơn so với việc chỉ sử dụng biện pháp điều trị đặc hiệu [87, 138].

Truyền thông, giáo dục sức khỏe là một phương tiện hữu hiệu để thay đổi thói quen truyền thống trong chuẩn bị và chế biến cá sống. Thói quen ăn uống của con người trong các vùng dịch là không thể thay đổi trong giai đoạn ngắn. Sự khuyến khích chuẩn bị thức ăn đúng cách là biện pháp có hiệu quả nhất. Tuy nhiên, những cán bộ y tế cần sử dụng các kỹ thuật giao tiếp tốt để truyền đạt đến người dân thông điệp này. Sự tuyên truyền giáo dục, kiên trì và liên tục nhấn mạnh vào tầm quan trọng của nấu chín cá nước ngọt trước khi ăn được coi là biện pháp có hiệu quả để phòng, chống bệnh SLGN [8].

Ở Việt Nam, nghiên cứu can thiệp bằng giáo dục truyền thông với các buổi nói chuyện trực tiếp, các bài báo, qua đài phát thanh, truyền hình, họp dân kết hợp điều trị ca bệnh của Nguyễn Văn Chương cho thấy tỉ lệ nhiễm SLGN tại xã An Mỹ, huyện Tuy An, tỉnh Phú Yên sau can thiệp 2 năm giảm từ 36,97% xuống 28,24%, sau 4 năm còn 27,69% và sau 6 năm (1998) giảm 2,4 lần. Cường độ nhiễm SLGN sau can thiệp giảm không đáng kể, cụ thể trước can thiệp năm 1992 cường độ nhiễm 303 trứng/gam phân, sau 4 năm (năm 1996) cường độ nhiễm 321 trứng/gam phân và sau 6 năm (năm 1998) cường độ nhiễm 285 trứng/gam phân. Hiểu biết về nguyên nhân gây bệnh của đối tượng can thiệp tăng lên sau can thiệp 6 năm (tỉ lệ biết 2,85% năm 1992 so với 52,75% năm 1998); nhận thức về phòng, chống bệnh SLGN cũng tăng lên (tỉ lệ nhận thức đúng 1,90% năm 1992 so với 50,45% năm 1998) [10]. Tại xã Hải Hoà, huyện Hải Hậu, tỉnh Nam Định, nơi có tập quán ăn gỏi cá, với biện pháp giáo dục truyền thông trong cộng đồng phối hợp điều trị đặc hiệu (bằng praziquantel 25mg/kg/ngày x 3 ngày) để phòng, chống bệnh, kết quả sau một năm, tỉ lệ nhiễm giảm 64,9% (từ 37,5% xuống còn 13,1%), cường độ nhiễm giảm 94,7% (từ 970 trứng/gam phân xuống 42 trứng/gam phân) và tỉ lệ ăn gỏi cá giảm 89,1% (từ 80,4% xuống còn 8,8%) [91]. Với biện pháp giáo dục truyền thông trong cộng đồng phối hợp điều trị đặc hiệu bằng praziquantel 25mg/kg/ngày x 3 ngày để phòng chống bệnh. Kết quả sau 1 năm, tỉ lệ nhiễm giảm 64,9% (từ 37,5% xuống 13,1%), cường độ nhiễm giảm 94,7% (từ 970 trứng/gam phân xuống 42 trứng/gam phân) và tỉ lệ ăn gỏi cá giảm 89,1% (từ 80,4% xuống còn 8,8%) [89, 90]. Nghiên cứu của Ngọ Văn Thanh về thực trạng nhiễm sán lá truyền qua cá trên người, yếu tố liên quan và hiệu quả một số giải pháp can thiệp tại huyện Nga Sơn, Thanh Hóa, năm 2013-2014, cho hiệu quả điều trị bằng praziquantel và can thiệp truyền thông giáo dục sức khỏe cộng đồng như sau: tỷ lệ sạch trứng sau điều trị từ 96,0% đến 96,9%, tỷ lệ giảm trứng là 100%. Tỷ lệ tái nhiễm ở nhóm không can thiệp (17,95%), cao hơn nhóm can thiệp (1,66%); Còn tỷ lệ nhiễm mới cũng tương tự (1,15% so với 0,3%). Tỷ lệ, cường độ nhiễm sán của nhóm can thiệp giảm hơn nhóm không can thiệp (tỷ lệ 87,9% so với 50%), cường độ giảm 89,9% so với 58,7%. Tỷ lệ hiểu đúng về đường lây nhiễm bệnh sán lá của nhóm can thiệp tăng 44,2%, cao hơn

nhóm chứng chỉ tăng 4,3%. Tỷ lệ hiểu đúng về tác hại bệnh sán lá ở nhóm can thiệp tăng 37,0%, cao hơn nhóm chứng chỉ tăng 1,2%. Tỷ lệ hiểu đúng về phòng chống bệnh sán lá ở nhóm can thiệp tăng 39,6%, cao hơn nhóm chứng chỉ tăng 3,0%. Tỷ lệ người dân ăn gỏi cá ở nhóm can thiệp giảm 75,8%, nhóm chứng chỉ giảm 3,4%. Tỷ lệ hộ dân sử dụng phân người để canh tác và nuôi cá ở nhóm can thiệp giảm 11,5%, giảm hơn nhóm chứng (chỉ giảm 1,5%). Tỷ lệ hộ dân xử lý phân người trước khi sử dụng ở nhóm can thiệp tăng 23,4%, cao hơn nhóm chứng chỉ tăng 4,8% [66]. Sau 1 năm can thiệp cộng đồng bằng điều trị kết hợp với TTGDSK được tiến hành tại 5 xã của huyện Kỳ Sơn, tỉnh Hoà Bình năm 2013-2014, là một tỉnh đã có chương trình phòng, chống giun sán trong hơn 5 năm qua cho thấy: tỉ lệ nhiễm SLGN giảm còn 15,5% so với trước can thiệp (27,4%), chỉ số hiệu quả can thiệp đạt 43,3% [44]. Kết quả nghiên cứu cho thấy hoạt động TTGDSK phòng, chống SLGN ở địa phương chưa đạt hiệu quả cao trong cộng đồng. Nguyên nhân dẫn tới tỉ lệ nhiễm SLGN cao là do người dân vẫn còn duy trì thói quen ăn gỏi cá, mặc dù một số điểm thí điểm của chương trình phòng, chống SLGN, người dân được cấp thuốc liên tục trong 5 năm nhưng do ý thức phòng bệnh không được cải thiện (trước can thiệp người dân có thói quen ăn gỏi cá là 84,8% và sau can thiệp 71,0%), nên tỉ lệ nhiễm SLGN trong cộng đồng còn cao. Do vậy, cần có những giải pháp, mô hình, biện pháp can thiệp cụ thể phù hợp hơn nhằm nâng cao ý thức, thay đổi hành vi không ăn gỏi cá, cá nấu chưa chín, không dùng phân tươi để bón ruộng và cho cá ăn, nên tăng cường tập huấn, đào tạo nâng cao năng lực truyền thông cho cán bộ y tế xã để hoạt động phòng, chống SLGN có hiệu quả cao [44].

- Tổng hợp các biện pháp

Các thử nghiệm đối với điều trị hàng loạt được coi là không thành công do thất bại trong điều trị hoặc tái nhiễm sau điều trị [95]. Do vậy, việc phối hợp các biện pháp là cần thiết nhằm phòng, chống SLGN có hiệu quả hơn trong cộng đồng.

Chiến lược phòng, chống SLGN dựa trên sự phối hợp các hoạt động kiểm soát trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu, với mục tiêu chính là giảm tỉ lệ mắc bệnh, tuy nhiên, trong một số quận của Liên xô trước đây do không triển khai đầy đủ các biện pháp dự phòng. Do vậy, trong các vùng dịch tễ trọng điểm các

thành tựu của các dự án kiểm soát thử nghiệm là không duy trì được bền vững và tỉ lệ hiện mắc SLGN đã quay lại với mức độ ban đầu sau một giai đoạn 5 năm bởi vì người dân vẫn tiếp tục ăn cá sống, cá muối, cá ướp lạnh hoặc nấu chưa chín kỹ. Sự di cư của cá bị nhiễm bệnh và sự tiêu thụ cá của người dân địa phương và cả các vùng lân cận làm cho các biện pháp kiểm soát không đạt hiệu quả [134].

Phòng, chống SLGN thông qua điều trị với thuốc praziquantel, vệ sinh môi trường và giáo dục sức khỏe nhằm giảm việc ăn cá chưa nấu chín được nhiều nghiên cứu đề cập. Trong nhiều vùng ở Đông nam Á tỉ lệ hiện mắc SLGN đang giảm xuống do hiệu quả của biện pháp phòng chống, giá thuốc điều trị SLGN rẻ và sự giảm trong sử dụng phân tươi để nuôi cá. Hệ thống xử lý rác thải tốt hơn sẽ là cần thiết để tỉ lệ hiện mắc SLGN giảm hơn nữa [111].

Theo Tổ chức Y tế thế giới một chiến lược phòng, chống toàn diện có thể được xây dựng hiệu quả dựa trên việc phối hợp các biện pháp phòng, chống. Giáo dục dựa vào cộng đồng và truyền thông đại chúng là những nền tảng cần thiết cho các chương trình phòng, chống SLGN. Các kỹ thuật chẩn đoán để nhận ra các cá thể bị nhiễm SLGN và khảo sát để xác định tỉ lệ nhiễm SLGN trong các vùng dịch tễ. Việc lựa chọn các cách thức điều trị dựa vào cộng đồng từ điều trị hàng loạt trong các vùng có tỉ lệ hiện mắc cao đến điều trị chọn lọc đối với các cá nhân bị nhiễm có thể được thực hiện theo khả năng của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Trong các vùng dịch tễ, xây dựng và sử dụng nhà tiêu hợp vệ sinh sẽ là một phần của chương trình phát triển toàn diện [134].

Hiện nay, còn nhiều khó khăn và những khoảng trống còn lại trong nghiên cứu ngăn chặn sự lây truyền của bệnh SLGN. Thứ nhất, tỷ lệ và cường độ nhiễm SLGN của người, động vật ăn cá trong quần thể và sự phân bố các vùng lưu hành tại các quận, thị xã, thônđược biết chưa đầy đủ. Vẫn còn các trường hợp không được chẩn đoán, chẩn đoán saixẩy ra [118, 140], chưa phát hiện triệt để và kịp thời điều trị cho người nhiễm SLGN và vật chủ dự trữ mầm bệnh.Thứ hai, mặc dù đã xác định được chu kỳ phát triển của C.sinensis trong điều kiện phòng thí nghiệm [108], nhưng do các thói quen trong sinh hoạt, vệ sinh ăn uống, sự thiếu kiến thức về phòng, chống bệnh SLGN do vậy hiệu quả của các biện pháp ngăn chặn sự lây

truyền từ các vật chủ trung gian là chưa hiệu quả. Kiểm soát bằng biện pháp sinh học là vượt trội hơn so với các biện pháp kiểm soát khác bao gồm cả phương pháp vật lý hoặc hóa học [99, 120]. Tuy nhiên, điều này đòi hỏi một dự án lớn dài hạn liên quan đến các nhà ký sinh trùng và các nhà sinh học cùng làm việc và hợp tác với nhau để can thiệp vào sự tăng trưởng và sinh sản của ốc nước ngọt sử dụng công nghệ kiểm soát bằng phương pháp sinh học và phát triển các loại vắc-xin hiệu quả để ngăn chặn sự lây nhiễm các vật chủ trung gian C.sinensis (đặc biệt là cá nước ngọt) là chiến lược kiểm soát khả thi.Thứ ba, do thiếu một mạng lưới giám sát an toàn thực phẩm nhằm giảm mức độ cá nước ngọt phơi nhiễm với ấu trùng SLGN

[83] và hạn chế của các kỹ thuật phát hiện SLGN, một số lượng không nhỏ các loài cá nước ngọt bị nhiễm SLGN đang lưu thông trên thị trường. Ngoài việc tiêu thụ cá có nhiễm SLGN, các nhà nghiên cứu đang thử nghiệm với phương pháp phát hiện nhanh và chính xác bằng phương pháp sinh học phân tử[76, 116, 119]. Cuối cùng, là tác hại gây bệnh của C. sinensis và vật chủ, các cơ chế bệnh sinh liên quan đến nhiễm SLGN vẫn chưa rõ ràng [133, 98] để giúp chẩn đoán và giám sát sự tiến triển của bệnh, cũng như sử dụng hiệu quả các loại thuốc điều trị. Tóm lại, do việc bị lãng quen và chưa có các biện pháp can thiệp hệ thống, bệnh SLGN vẫn còn phổ biến trên toàn thế giới, mặc dù một số chương trình điều trị đặc hiệu và kiểm soát đã được thực hiện ở một số vùng [125,[81]. Sự phân bố rộng của vật chủ trung gian và vật chủ dự trữ mầm bệnh, thói quen ăn gỏi cá, cá sống, cá nấu chưa chín của con người, thiếu sự giám sát an toàn thực phẩm đối với các loài cá nước ngọtvà kỹ thuật để phát hiện và điều trị chưa phát triển đang góp phần vào sự phổ biến của SLGN trong cộng đồng, chiến lược phòng, chống và kiểm soát mới và hiệu quả là vấn đề yêu cầu cấp bách hiện nay. Việc áp dụng các chiến lược kiểm soát bền vững và sáng tạo có thể loại bỏ được bệnh SLGN trong tương lai gần [148].

1.8. Khung lý thuyết của nghiên cứu

Khung lý thuyết của nghiên cứu được xây dựng nhằmmô tả thực trạng hiện tại của công tác phòng, chống SLGN và những yếu tố liên quan đến việc lây nhiễm SLGN trong cộng đồng giúp tìm hiểu những nguyên nhân làm hạn chế quá trình can

thiệp phòng, chống SLGN, chủ yếu phục vụ cho nghiên cứu mô tả và cũng là cơ sở để xây dựng các hoạt động can thiệp.

Vấn đề chính là việc thực hành phòng, chống SLGN chưa đúng, còn nhiều hành vi nguy cơ gây nhiễm SLGN là do kiến thức, nhận thức về phòng, chống SLGN chưa đúng, thái độ phòng, chống SLGN chưa đúng và do các nguyên nhân khác như:đặc điểm khác nhau về dân số(trình độ văn hóa, nghề nghiệp, tuối, giới) sẽ ảnh hưởng đến hành vi nguy cơ lây nhiễm SLGN của người dân, do thiếu thông tin mà chủ yếu là các thông tin liên quan đến tác hại và giải pháp phòng, chống SLGN, các hoạt động truyền thông, giáo dục sức khỏe trong cộng đồng để phòng, chống SLGN là chưa được triển khai đến người dân, thiếu tư vấn hỗ trợ về y tế như tổ chức tập huấn, tuyên truyền về tác hại và phòng, chống nhiễm SLGN đến người dân tại các nhóm nhỏ trong cộng đồng, chưa triển khai các hình thức truyền thông đại chúng và hình thức, nội dung truyền thông trực tiếp, gián tiếp chưa phù hợp, điều kiện vệ sinh ăn uống, vệ sinh môi trường còn thấp.Về thái độ, người dân chưa ủng hộ cho công tác phòng, chống SLGN. Ngoài ra, các hành vi nguy cơ nhiễm SLGN có thể là do các dịch vụ y tế và thuốc chữa bệnh không sẳn có cũng như chưa có sự quan tâm của chính quyền, ngành y tế, của cơ quan đoàn thể và của nhân dân vào công tác phòng, chống SLGN làm cho bệnh SLGN vẫn tồn tại dai dẳng trong cộng đồng ảnh hưởng đến sức khoẻ nhân dân và tốn kém chi phí cho việc khám chữa bệnh của người nhiễmsán lá gan nhỏ.

Tỉ lệ nhiễm SLGN

cao

Thái độ phòng,

chống SLGN chưa đúng

Thực hành phòng, chống SLGN chưa đúng

Thái độ đối với việc phòng, chống SLGN chưa đúng

Ảnh hưởng từ tập quán ăn gỏi cá trong cộng đồng

Không đưa ra lời khuyên khi nhìn thấy người căn gỏi cá, cá sống

Người dân chưa quan tâm đến công tác phòng, chống SLGN

Các dịch

vụ y tế và thuốcđiều trị SLGN không sẵn có

Chính quyền chưa thực sự quan tâm

Y tế cơ sở thiếu kiến thức về phòng, chống SLGN

Chưa có phối hợp liên ngành phòng, chống SLGN

KHUNG LÝ THUYẾT

Chưa có mô hình tổ chức, chỉ đạo phòng, chống SLGN phù hợp với điều kiện địa phương


Thiếu tư vấn, hỗ trợ từ y tế cơ sở


Chưa thực hiện các biện pháp TTGDSK


Hình thức, nội dung truyền thông chưa phù hợp


Sử dụng phân tươi của người, gia súc bón ruộng, nuôi cá

Sử dụng chung dụng cụ chế biến thức ăn