Chu Kỳ Phát Triển Của Sán Lá Gan Nhỏ (Nguồn Cdc)

không có hậu môn vì dinh dưỡng của sán chủ yếu là hình thức thẩm thấu các chất dinh dưỡng qua bề mặt của sán. Vì vậy, trên thân sán có rất nhiều tuyến dinh dưỡng. Sán trưởng thành sống trong đường dẫn mật của người và những động vật ăn cá [72].

Trứng của SLGN màu vàng sáng, kích thước 27 - 35m x 12-19m. Hình dạng giống hạt vừng, vỏ có các mảnh bám nhỏ, có nắp ở cực nhỏ, giữa nắp và phần còn lại của trứng có “vai” rất rõ, có mấu nhọn ở cực lớn [6]. Trứng của SLGN rất giống nhau giữa các loài và đặc biệt khá giống với trứng sán lá ruột nhỏ họ Heterophyidae cả về hình dạng và kích thước [29, 115].

1.2.2. Chu kỳ phát triển của sán lá gan nhỏ

Sán lá gan nhỏ trưởng thành ký sinh trong các ống dẫn mật nhỏ trong gan. Tại đây sán đẻ trứng, trứng theo đường dẫn mật xuống ruột rồi theo phân ra ngoài cơ thể, chỉ khi ở trong môi trường nước thì phôi bên trong trứng mới phát triển thành ấu trùng lông (Miracidia) [104, 135]. Trứng có chứa phôi này sẽ được các loài ốc thích hợp ăn vào khi đó ấu trùng lông mới tiếp tục phát triển các giai đoạn tiếp theo trong cơ thể ốc [72]. Có hơn 100 loài ốc là vật chủ thích hợp của ấu trùng SLGN bao gồm những ốc thuộc giống Bythinia, Melania v.v. Khi vào ốc, ấu trùng lông sẽ sống ở vùng ruột và gan, tuỵ, sau 21-30 ngày chúng sẽ trải qua các giai đoạn phát triển Sporocyst, Rediae và cuối cùng sẽ trở thành những ấu trùng đuôi (Cercaria), ấu trùng đuôi thoát ra khỏi ốc và bơi tự do trong nước một thời gian ngắn, sau đó sẽ chui vào trong cơ, thịt, dưới lớp vảy của các loài cá nước ngọt để tiếp tục chu trình phát triển của mình [72]. Nếu người ăn phải cá có chứa ấu trùng nang chưa nấu chín, khi đến tá tràng ấu trùng thoát ra khỏi nang và di chuyển hướng về đường mật [78], sau 15 giờ ấu trùng sẽ di chuyển tới ống mật và tại đây sau khoảng 26 ngày sẽ phát triển thành sán trưởng thành có khả năng gây bệnh cho người [72].

Hình 1.1. Chu kỳ phát triển của sán lá gan nhỏ (nguồn CDC)

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 204 trang tài liệu này.

1.2.3. Xác định thành phần loài sán lá gan nhỏ

1.2.3.1. Xác định loài sán lá gan nhỏ bằng hình thái học

Hình thái học là phương pháp sử dụng rộng rãi trong giám định và phân loại ký sinh trùng. Hình thái bên ngoài của một ký sinh trùng hay các dạng phát triển trung gian của chúng được nhận biết nhanh nhất, dễ dàng nhất và thuận tiện nhất để có thể kết luận sớm về loại ký sinh trùng cần được chẩn đoán hay nghiên cứu. Tuy nhiên, bằng phương pháp hình thái học rất khó phát hiện các cá thể có quan hệ ruột thịt, hoặc những cá thể giống nhau về hình thái nhưng biểu hiện tiến triển bệnh, vòng đời, tính kháng thuốc, di truyền, sinh sản hoàn toàn khác nhau [38]. Phương pháp hình thái học cũng khó phát hiện được những trường hợp bị nhiễm nhẹ. Hơn thế nữa, việc lấy phân trở nên khó khăn nếu không được sự bằng lòng của người cần xét nghiệm [85]. Hiện nay, bằng hình thái học đã xác định ở Việt Nam có 2 loài: C. sinensis có tinh hoàn phân nhánh, phân bố ở các tỉnh đồng bằng bắc bộ và loài O. viverrini có tinh hoàn phân thùy phân bố ở các tỉnh miền trung (Phú Yên, Bình Định, Quảng Nam.v.v) [29].

1.2.3.2. Xác định loài sán lá gan nhỏ bằng sinh học phân tử

Việc xác định thành phần loài sán lá ở Việt Nam chủ yếu dựa vào đặc điểm hình thái học nhưng để phân biệt trứng giữa 2 loài SLGN và sán lá ruột nhỏ là khó do trứng của 2 loài này rất giống nhau và quá trình lây truyền cũng hoàn toàn giống nhau do ăn phải cá nước ngọt có chứa ấu trùng nang sán, tuy nhiên tác hại và điều trị bệnh thì khác nhau. Vì những hạn chế trong phân loại bằng hình thái học như vậy nên việc xác định loài bằng phương pháp sinh học phân tử là cần thiết để xác định chính xác loài SLGN [63].

Năm 2001, Lê Thanh Hoà, Nguyễn Văn Đề, lần đầu tiên giám định loài SLGN ở Việt Nam bằng sinh học phân tử chính xác là Clonorchis sinensis (Eukaryota; Metazoa; Platyhelminthes; Trematoda; Digenea; Opisthorchiida; Opisthorchiata; Opisthorchioidea; Opisthorchiidae; Clonorchis) [40].

Từ năm 2002, lần lượt các mẫu sán lá gan thu thập trên người đã được xác định thành phần loài bằng hình thái học và thẩm định bằng sinh học phân tử hệ gen ty thể. Các mẫu SLGN trên người ở các tỉnh Thanh Hoá, Ninh Bình, Nam Định và Bắc Giang đã được xác định là Clonorchis sinensis. Các mẫu sán lá gan nhỏ trên người ở các tỉnh Phú Yên, Bình Định đã được xác định là Opisthorchis viverrini. Trong nghiên cứu này, mẫu SLGN trên người Nghệ An (thu thập khi điều trị) và mẫu SLGN trên người Đồng Nai (thu thập khi phẫu thuật gan-mật) đã được xác định bằng hình thái học là Clonorchis sinensis. Bằng kỹ thuật sinh học phân tử cho kết quả, 410 nucleotit và 136 acid amin của đoạn gen cytochrome oxidase 1 (cox1) của hệ gen ty thể loài sán lá gan nhỏ Clonorchis sp thu thập từ người tại Nghệ An (CsNA) và Đồng Nai (CsDN) có giải trình tự tương đồng về nucleotid 99,5-99,8% và tương đồng acid amin 100% so với Clonorchis sinensis trên người ở Nam Định (CsND) đã được thẩm định trước đây. Như vậy, SLGN trưởng thành trên người tại Nghệ An và Đồng Nai được thẩm định bằng sinh học phân tử hệ gen ty thể là Clonorchis sinensis thuộc họ Opisthorchiidae, giống Clonorchis [31].

1.3. Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh sán lá gan nhỏ

1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng bệnh sán lá gan nhỏ

Triệu chứng lâm sàng của bệnh SLGN phụ thuộc nhiều vào cường độ nhiễm và sức đề kháng của vật chủ.Với những trường hợp cường độ nhiễm thấp, các triệu chứng lâm sàng của người nhiễm SLGN không biểu hiện rõ rệt. Những trường hợp nhiễm trên 100 sán thì triệu chứng xuất hiện rõ [5, 7]. Trong giai đoạn khởi phát thường có những rối loạn dạ dày, ruột, chán ăn, ăn không tiêu, buồn nôn, đau âm ỉ vùng gan, tiêu chảy và táo bón bất thường. Ở giai đoạn này bệnh nhân có thể bị phát ban, nổi mẩn và bạch cầu ái toan tăng đột ngột, sang thời kỳ toàn phát những triệu chứng này càng rõ rệt hơn. Về triệu chứng chung, bệnh nhân bị thiếu máu, gầy sút, phù nề, đôi khi sốt thất thường [5,45].

1.3.2. Chẩn đoán cận lâm sàng bệnh sán lá gan nhỏ

Do triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, nên chẩn đoán khẳng định bệnh SLGN cần phải xét nghiệm phân tìm trứng sán với những kỹ thuật như Kato, Kato-Katz. Xét nghiệm phân tìm trứng vẫn là chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh sán lá gan nhỏ [105]. Chẩn đoán SLGN phải dựa vào nhiều yếu tố như: (1) dựa vào triệu chứng lâm sàng (chỉ có tính chất tham khảo không chính xác vì các triệu chứng của bệnh không điển hình); (2) dựa vào xét nghiệm ký sinh trùng học để tìm trứng, ấu trùng, hoặc sán trưởng thành; (3) Các phương pháp chẩn đoán miễn dịch học thường cho kết quả không chính xác vì thường có đáp ứng miễn dịch chéo giữa các loại giun sán (4) Hiện nay, kỹ thuật chẩn đoán bằng sinh học phân tử đã và đang là chẩn đoán chính xác cho việc phát hiện và định loại các loài giun sán[113].

1.3.3. Điều trị sán lá gan nhỏ

1.3.3.1. Nguyên tắc và thuốc điều trị sán lá gan nhỏ

Việc điều trị bệnh SLGN cho cá nhân người bệnh cần phải lựa chọn từng loại thuốc thích hợp, đạt hiệu quả cao và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ của thuốc. Nếu điều trị bệnh SLGN cho cộng đồng cần nghiên cứu phác đồ phù hợp, dễ sử dụng, có thể áp dụng điều trị hàng loạt tại thực địa và phải đạt hiệu quả điều trị cao. Thuốc lựa chọn để điều trị bệnh SLGN cần đạt những yêu cầu sau: hấp thụ dễ qua đường uống; không độc đối với vật chủ; tác dụng điều trị đặc hiệu cao với SLGN.

Trong điều trị SLGN thuốc điều trị chủ yếu là praziquantel[2]. Hiện nay, praziquantel được sử dụng để điều trị SLGN với liều 75 mg/kg cân nặng/ngày chia 3 lần, uống cách nhau 4-6 giờ. Hiệu quả điều trị tốt, tác dụng phụ tương đối thấp, có thể an toàn cho điều trị ngoại trú hay tại cộng đồng [35, 101].

1.3.3.2. Thuốc praziquantel

Praziquantel là thuốc thiết yếu để điều trị SLGN và được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay. Praziquantel có hoạt phổ chống sán rộng, bao gồm các loại sán lá, sán máng và sán dây. Có tác dụng trên cả ấu trùng và sán trưởng thành [3]. Thuốc xâm nhập nhanh vào toàn bộ cơ thể sán, làm tăng tính thấm của màng tế bào ở sán dẫn đến mất Ca++ nội bào, làm co cứng và liệt cơ. Ngoài ra, thuốc còn tạo ra các không bào trên da sán sau đó vỡ ra phân hủy làm sán bị tiêu diệt [3]. Về Chỉ định và liều dùng: sán máng, sán lá: 25mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 1 ngày, dùng 1-2 ngày; Sán dây: 5-10mg/kg liều duy nhất. Ấu trùng sán: 50mg/kg/24 giờ chia lần, đợt 15-20 ngày. Thuốc nên uống trong bữa ăn, không được nhai [3]. Tác dụng không mong muốn thường gặp là khó chịu, nhức đầu, chóng mặt, buồn ngủ, mệt mỏi. Các tác dụng không mong muốn chủ yếu do độc tố của sán tiết ra khi phân hủy là buồn nôn, nôn, kích thích thần kinh, nhức đầu, động kinh. Để giảm các tác dụng không mong muốn nên phối hợp với dexamethason hoặc prednisolon [3]. Chống chỉ định cho trẻ em dưới 4 tuổi, người mang thai, phụ nữ cho con bú [3]. Chế phẩm gồm Biltricid, Cysticid, viên nén 600mg [3].

1.3.4. Nguyên tắc phòng bệnh sán lá gan nhỏ

Phòng bệnh SLGN là dựa vào chu kỳ sống của chúng mà chọn biện pháp can thiệp vào mắt xích nào (cắt đứt một hoặc các mắt xích) trong chu kỳ phát triển của chúng để đạt được hiệu quả cao nhất. Đó là chống phát tán trứng ra môi trường ngoài bằng quản lý phân; chống vectơ truyền bệnh bằng diệt vật chủ trung gian như ốc, cá nước ngọt (biện pháp này không thực tế); chống nhiễm bệnh bằng cách không ăn cá chưa nấu chín (là biện pháp khả thi). Mặt khác, để đảm bảo sức khoẻ cho người bệnh và góp phần diệt mầm bệnh, cần thiết tiến hành điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân nhiễm SLGN kết hợp với vệ sinh môi trường (quản lý phân và không cho cá ăn phân người) và điều trị cho động vật mang bệnh [29].

1.4. Các nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ ở người

1.4.1. Các nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ ở người trên thế giới

Clonorchis sinensis phân bố ở Trung Quốc, Đài Loan, Triều Tiên, Nhật Bản, Việt Nam và phía Đông nước Nga; O. viverrini phân bố ở Đông Nam Châu Á, gặp trên người Thái Lan, Lào, Malaysia, Việt Nam, Campuchia và Trung Quốc [117], [130]. Có khoảng 3 triệu người ở các nước Thái Lan, Lào, Campuchia, miền Nam Việt Nam nhiễm O. viverrini; trên 19 triệu người ở các nước Trung Quốc, Triều Tiên, Đài Loan, Nhật Bản và miền Bắc Việt Nam nhiễm C. sinensis [7].

Nghiên cứu của Chai và cộng sự đã cho kết quả bảng 1.1 báo cáo về tỉ lệ hiện mắc của SLGN như sau [79].

Ở Nhật Bản, trong giai đoạn năm 1886-1898, tỉ lệ nhiễm SLGN là 30-67% dọc sông Ton, hồ Kasumigaura, đồng bằng Nobi, Aichi và Gifu, vùng hồ Biwa, sông Onga và sông Chigugo, năm 1963 có nơi tỉ lệ nhiễm 40-50% (Otsuru) [29]. Ở Nhật Bản, C. sinensis là khá phổ biến trước đây, nhưng đã được kiểm soát thành công từ những năm 1960 [79].

Ở Triều Tiên, trường hợp C. sinensis đầu tiên được công bố năm 1915. Năm 1958 tỉ lệ nhiễm 11,7%; năm 1969 tỉ lệ nhiễm 4,7% bằng xét nghiệm phân Kato. Tỉ lệ nhiễm 11,1-21,1% bằng test trong da. Bằng test trong da với kháng nguyên C. sinensis học sinh tiểu học dọc sông lớn như sông Han, sông Nakdong, sông Kuno, sông Yeongsan và sông Mangyong. Rim và cộng sự, năm 1973 nghiên cứu tại sông Nakdong gần Pusan miền Đông Triều Tiên tỉ lệ nhiễm tới 82,9% ở làng Kimhae Gun và cường độ nhiễm 10.698 trứng/gam phân trong số 284 trường hợp. Năm 1981, Seo và cộng sự xét nghiệm phân cho 13.373 người, tỉ lệ nhiễm trung bình là 21,5%, cao nhất ở sông Nakdong (40,2%) và thấp nhất ở sông Mangyong (8%) ước tính có 830.000-890.00 người có nguy cơ trong số 4 triệu người tại vùng lưu hành bệnh [31]. Một nghiên cứu về tỉ lệ hiện mắc Clonorchiasis ở các vùng dịch phía Nam của Triều Tiên năm 2006, khảo sát tỉ lệ hiện mắc SLGN trong các cư dân sống trong các làng dọc theo 4 sông chính là Nakdong-gang, Seomjin-gang, Youngsan- gang và Guem- gang ở Nam Triều Tiên từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2006, với tổng số của 24.075 mẫu vật được thu thập ở 23 khu vực và xét nghiệm bằng kỹ thuật

lắng cặn formalin-ether. Số lượng người bị nhiễm C. sinensis là 2.661 (11,1%) [88].Ở Triều Tiên, tỉ lệ người nhiễm SLGN là 4,6% năm 1971, 1,8% năm 1976, 2,6% năm 1981,2,7% năm 1986, 2,2% năm 1992, 1,4% năm 1997 và 2,9% năm 2004. Năm 2008, ước tính có khoảng 1,4 triệu người Triều Tiên nhiễm SLGN. Người dân sống gần sông Nakdongcho thấy tỉ lệ nhiễm SLGN cao nhất (40-48%) [123]. Một khảo sát về tỉ lệ nhiễm C. sinensis ở người dân sống dọc 5 sông chính ở Triều Tiên, tỉ lệ nhiễm C. sinensis là 8,4%[147].

Ở Trung Quốc, C. sinensis phân bố ở hầu hết các vùng của Trung Quốc, trừ vùng Tây Bắc. Miền Nam Trung Quốc, đặc biệt ở tỉnh Kwangtung tỉ lệ nhiễm trên 40%, có làng nhiễm 100% [29]. Bệnh SLGN được phân bố trong tổng số 24 tỉnh, thành phố và vùng tự trị [82]. Tỉnh Quảng Đông (bao gồm Hồng Kông) và khu tự trị Guangxi Zhuang, các tỉnh Heilongjiang, Jilin và Liaoning là các vùng với tỉ lệ nhiễm được ghi nhận cao nhất [145]. Trong một khảo sát mang tính quốc gia, tỉ lệ hiện mắc C. sinensis là 0,4% trong tổng số 1,5 triệu người được xét nghiệm phân [142]. Dựa trên số liệu này, số lượng người nhiễm ở Trung Quốc là khoảng 6 triệu [79].

Ở Đài Loan, trường hợp đầu tiên của C. sinensis được Choi phát hiện năm 1915 và được nghiên cứu chi tiết bởi Chow (1960), Kim và Kuntz (1964), Cross (1969). Có 3 vùng lưu hành bệnh như Meinung, Kaohsing, Hsien ở miền Nam, hồ Sun-Moon và Miao-Li ở miền Trung. Bằng xét nghiệm phân tại Meinung cho thấy 10-52% nhiễm C. sinensis, tại vùng gần hồ Sun-Moon tỉ lệ nhiễm 39-51% và tại Miao-Li tỉ lệ nhiễm 57% [29].

Ở Lào, một nghiên cứu năm 2010, xác định được tỉ lệ nhiễm SLGN tại 3 trường học của huyện Champhon, Savannakhett, Lào như sau: tỉ lệ nhiễm chung ở học sinh phổ thông là 42,8%. Cường độ nhiễm trứng < 500 trứng trung bình trong 1 gam phân (EPG) chiếm 68,83%; từ 500 -1000 trứng/gam phân là 27,71%; trên 1000

trứng/gam phân là 3,46% [50].

Ở Nga, C. sinensis được phân bố chủ yếu ở miền namViễn Đông, đặc biệt là gần các lưu vực sông Amur, khoảng 3000 người được ước tính bị nhiễm bệnh [79, 118], [120], [134], 79.

Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo do mở rộng giới hạn về địa lý và cộng đồng dân cư cùng với sự xuống cấp của môi trường làm tăng nguy cơ nhiễm SLGN cho nhiều người ở các tầng lớp xã hội khác nhau [134].

1.4.2. Các nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm sán lá gan nhỏ ở người tại Việt Nam

Nhiễm SLGN đã được ghi nhận ở hầu hết các tỉnh miền Bắc của Việt Nam với các tỉ lệ nhiễm SLGN khác nhau (0,2-37,5%), tỉ lệ này đặc biệt cao ở khu vực đồng bằng sông Hồng. Tỉ lệ nhiễm cao nhất(26,0-37,5%) được tìm thấy ở tỉnh Nam Định, tiếp đến là tỉnh Ninh Bình (23,5-31,0%) [91], [125].

Nghiên cứu của NguyễnVăn Đề điều tra trên 15 tỉnh có tập quán ăn gỏi cá cho biết có nhiễm với tỉ lệ nhiễm SLGN trên người 0,2-37,3% và loài C. sinensis gây bệnh SLGN ở miền bắc còn miền Trung được xác định là O. viverrini [25].

Điều tra ngẫu nhiên trên 10 huyện thị của tỉnh Hòa Bình, tỉ lệ nhiễm SLGN là 5% nhưng phân bố ở 10/10 huyện thị. Đa nhiễm 2 loại ký sinh trùng trở lên chiếm 60,6% (ở đồng bằng đa nhiễm 80%) [22].

Tỉ lệ nhiễm SLGN tại xã Khánh Thượng, huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây là 39% [48]. Tỉ lệ nhiễm SLGN tại hai xã Tân Thành và xã Yên Lộc, huyện Kim Sơn, tỉnh Ninh Bình là 26,06%, cường độ nhiễm của 301 trường hợp là 472,75%± 3,12% trứng/gam phân [62]. Tại hai xã Tân Thành và Yên Thành, huyện Kim Sơn, tỉnh Ninh Bình tỉ lệ nhiễm SLGN là 26,06% [62]. Tại Nam Định, trên 615 chủ hộ trong vùng lưu hành bệnh SLGN ở Nam Định được xét nghiệm phân, tỉ lệ nhiễm SLGN 50,6% [30]. Tại 3 huyện ven biển tỉnh Nam Định, cho thấy tỉ lệ nhiễm SLGN 24,7% (trong đó tỉ lệ nhiễm SLGN tại xã Nghĩa Hồng 43,2%, Nghĩa Hải 35,8%, Hải Giang 26,1%, Hải Phong 29,1%, Hải An 21,8%, Giao Phong 6,9%, Giao Lâm 9%), cường độ nhiễm trung bình 320 trứng/1gam phân [46].

Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng, năm 2007, điều tra cắt ngang trên 400 công nhân ở 3 công ty chè tỉnh Phú Thọ cho biết tỉ lệ nhiễm SLGN là 22,25%, cường độ nhiễm trung bình 1032 ± 590 trứng SLGN trong 1 gam phân [42].

Kết quả nghiên cứu nhiễm SLGN tại phường Hoà Nghĩa, quận Dương Kinh, thành phố Hải Phòng năm 2013 trên 510 đối tượng có tỉ lệ nhiễm SLGN chung tại cộng đồng là 15,69% [17].