Biểu đồ 3.1. Số lần mang thai của bệnh nhân trong nghiên cứu 59
Biểu đồ 3.2. Phân bố độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu 60
Biểu đồ 3.3. Diễn biến kết cục sản khoa của bệnh nhân trong nghiên cứu 71
Biểu đồ 3.4. Các vị trí não tổn thương trên phim chụp MRI 72
Hình 1.1. Phân loại động kinh của ILAE 2017 12
Hình 1.2. Hình ảnh của 7 loại kịch phát dạng động kinh trên EEG 14
Hình 1.3. Kịch phát có chu kỳ toàn thể (GPDs) 15
Hình 1.4. Kịch phát có chu kỳ một bên ở bên phải (LPDs) 15
Có thể bạn quan tâm!
-
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của động kinh ở phụ nữ có thai - 1 -
Định Nghĩa Và Các Khái Niệm Cơ Bản Về Động Kinh -
Hình Ảnh Của 7 Loại Kịch Phát Dạng Động Kinh Trên Eeg. -
Tác Động Của Quá Trình Mang Thai Đối Với Cơn Động Kinh
Xem toàn bộ 171 trang tài liệu này.
Hình 1.5. Điện não trong cơn động kinh co cứng - co giật toàn thể 16
Hình 1.6. Điện não cơn động kinh cục bộ khởi phát thái dương trán bên phải 16
Hình 1.7. Xơ hóa hồi hải mã trái kèm teo thùy thái dương bên trái 18
Hình 1.8. Loạn sản vỏ não khu trú hồi cạnh hải mã và hồi chẩm thái dương trái 18
Hình 1.9. Dị dạng u mạch thể hang tính chất gia đình 19
Hình 1.10. Tổn thương não sau chấn thương sọ não dạng nang dịch và tăng sinh thần kinh đệm khu trú 19
Hình 1.11. Tổn thương thùy trán phải trong viêm não Ramussen 19
Hình 1.12. Các tổn thương não trong xơ cứng củ 20
Hình 1.13. Tổn thương não trong hội chứng Sturge-Weber 20
Hình 1.14. Tổn thương não do huyết khối tĩnh mạch não 21
Hình 4.1. Điện não đồ trong cơn ngưng hành vi 109
Hình 4.2. Điện não đồ trong cơn co giật toàn thân 110
Hình 4.3. Điện não đồ ngoài cơn 110
Hình 4.4. Điện não đồ ngoài cơn 111
Hình 4.5. Điện não đồ ngoài cơn 113
Hình 4.6. Hình ảnh AVM trán trái 115
Hình 4.7. Khuyết não trán đỉnh bên trái sau chấn thương sọ não 115
Hình 4.8. AVM bán cầu phải sau nút mạch 02 lần 116
Hình 4.9. Loạn sản vỏ não thái dương bên phải 117
Hình 4.10. Khuyết não thái dương bên phải sau phẫu thuật u não 117
ĐẶT VẤN ĐỀ
Động kinh là một bệnh lý thần kinh khá phổ biến ở nước ta và trên thế giới với tỷ lệ mắc 0,4 - 1% dân số; số trường hợp mới mắc mỗi năm trung bình dao động 49- 139 trường hợp/100.000 dân; đặc biệt có gần 80% số bệnh nhân bị động kinh hiện sinh sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [1],[2].
Lập gia đình là một việc quan trọng trong cuộc đời cũng như mang thai là thời kỳ cần được chăm sóc kĩ lưỡng về sức khoẻ của người phụ nữ. Tỷ lệ bị động kinh trong quần thể phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ là 0,5%. Tỷ lệ bị động kinh ở phụ nữ có thai cũng dao động là 0,5-1% trong các nghiên cứu quần thể, là 0,2-0,4% trong các nghiên cứu dựa trên số liệu đăng kiểm [3]. Quá trình mang thai của phụ nữ bị động kinh là giai đoạn có thể xảy ra nhiều nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ và thai nhi, bao gồm: tăng tỷ lệ bệnh tật, tử vong thời kỳ chu sinh; tăng nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh của trẻ được sinh ra có mẹ sử dụng thuốc kháng động kinh; cơn co giật của mẹ gây thiếu oxy, nhiễm toan lactic có hại cho thai nhi cũng như chấn thương, bỏng do ngã cho mẹ, thậm chí nghiêm trọng là đột tử do bệnh động kinh (SUDEP); tăng nguy cơ sản phụ bị mắc các bệnh lý tâm thần phối hợp trong thai kỳ. Đồng thời, những biến đổi của cơ thể người bệnh trong thai kỳ cũng tác động lên sự phân bố và chuyển hóa thuốc gây giảm nồng độ thuốc tự do và toàn phần trong máu dẫn tới cơn giật tăng cường hoạt động. Các yếu tố được cho rằng có tác động đến hoạt động của cơn giật trong thai kỳ bao gồm: tần suất cơn trước mang thai, cắt cơn tối thiểu 9-12 tháng trước mang thai, loại cơn động kinh, loại thuốc kháng động kinh, sự tuân thủ điều trị của người bệnh và sự theo dõi định kỳ nồng độ thuốc trong máu người bệnh [3].
Nhiều nghiên cứu đã công nhận tư vấn và lập kế hoạch trước mang thai có tác động tích cực đến kiểm soát hoạt động cơn giật tiền thai kỳ từ đó giảm thiểu những nguy cơ nêu trên cho cả mẹ và thai nhi, giúp người bệnh có một quá trình mang thai an toàn [3],[4].Tư vấn thần kinh trước mang thai bao gồm cung cấp thông tin đầy đủ cho người bệnh và người nhà của họ về tình trạng bệnh động kinh, hướng điều trị, cách dùng thuốc an toàn cũng như lập kế hoạch cụ thể cho quá trình mang thai [3].
Cùng với tư vấn trước mang thai, quản lý trong thai kỳ giúp kiểm soát cơn co giật khi mang thai cũng như giảm thiểu các kết cục xấu liên quan đến thai kỳ cho bệnh nhân và thai nhi, tuy vậy, khi triển khai trong thực tế còn gặp nhiều khó khăn [3],[5]. Tư vấn và quản lý người bệnh động kinh trước và trong thai kỳ được tiến hành tương đối phổ biến tại các nước phát triển, các bệnh nhân được quản lý bởi các bác sỹ chuyên ngành thần kinh, bác sỹ sản khoa và bác sỹ gia đình; các số liệu của người bệnh được thu thập theo các chương trình quản lý bệnh tật cấp quốc gia và châu lục [3],[5],[6],[7]. Tại Việt Nam, việc tư vấn cho nhóm bệnh nhân này mới chỉ đa phần do các bác sỹ chuyên ngành thần kinh đảm nhiệm, còn thiếu sự đồng thuận và thống
nhất trong cùng chuyên khoa cũng như sự gắn kết với các chuyên ngành khác.
Vì vậy, nhằm bổ sung các thông tin đặc thù về quá trình mang thai của phụ nữ bị động kinh từ đó góp phần nâng cao chất lượng thực hành tư vấn và điều trị động kinh cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, chúng tôi thực hiện đề tài “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của động kinh ở phụ nữ có thai” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm người bệnh động kinh được tư vấn và không tư vấn trước, trong quá trình mang thai.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến hoạt động của cơn động kinh và kết cục thai kỳ của người bệnh động kinh trong quá trình mang thai.
Chương 1 TỔNG QUAN
1.1. Động kinh và chẩn đoán động kinh ở phụ nữ có thai
1.1.1. Cơ sở sinh lý bệnh của cơn động kinh
Tuy đã có nhiều công trình nghiên cứu về cơ chế bệnh học của động kinh nhưng đến nay chúng ta mới chỉ hiểu rõ về các hiện tượng điện sinh lý, sự thay đổi chuyển hóa xảy ra trong cơn và sau cơn còn bản chất thực sự động kinh là gì vẫn còn nhiều tranh cãi. Ðặc trưng bệnh lý quan sát được trong cơn động kinh là sự phóng điện kịch phát, thành từng đợt và lặp đi lặp lại của một quần thể nơron nhờ sự khử cực mạnh xảy ra ở màng tế bào phát sinh điện thế hoạt động (còn gọi là sự di chuyển vị trí khử cực) của các nơron trong ổ động kinh [8].
Trong cơn động kinh có nhiều phản ứng chuyển hóa xảy ra tại não gồm tăng nồng độ ion kali và giảm nồng độ ion canxi ngoài tế bào, giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh và các peptide thần kinh, tăng lưu lượng máu nơi tổn thương, tăng hấp thụ glucose tại chỗ…Tất cả các hiện tượng chuyển hóa này vừa là hậu quả vừa là nguyên nhân gây tăng kích thích các nơron góp phần hình thành ổ động kinh và lan truyền cơn động kinh.
Có nhiều cơ chế khác nhau để gây được cơn động kinh thực nghiệm trên não bình thường hoặc bệnh lý. Các nghiên cứu cho thấy: quá trình tăng kích thích hay giảm ức chế đều gây tăng quá mức tính kích thích của nơron dẫn tới một phóng điện thành ổ. Sự tăng cường tính kích thích của nơron là kết quả của sự phối hợp giữa hai yếu tố gồm ngưỡng của động kinh mà mức độ di truyền đã được xác định và sự bất thường về chuyển hóa, tổn thương não... làm ngưỡng nói trên hạ thấp tạm thời hoặc vĩnh viễn.
Phương pháp thường dùng để gây động kinh thực nghiệm trên động vật là dựa vào cơ chế làm nghẽn ức chế, ví dụ như dùng chất đối kháng axit gama - aminobutiric (GABA), là một dẫn truyền thần kinh loại ức chế. Người ta cho rằng một số thể động kinh toàn thể là do một sự bất thường của hệ thống ức chế GABA đồng thời cũng chứng minh các thuốc như phenobarbital, benzodiazepine và axit valproic làm tăng sự ức chế của GABA, do đó có tác dụng chống cơn động kinh.
Ngoài ra, cũng có thể gây cơn động kinh bằng phương pháp kích thích hóa lý có sử dụng một dòng điện với cường độ thích hợp kích thích tại não. Cơn động kinh này có tính chất tự duy trì ngoài các kích thích ban đầu. Đối với các kích thích dưới ngưỡng ban đầu không gây động kinh nhưng nếu lặp đi lặp lại, định hình trong khoảng cách đều, các kích thích này sẽ được tích lũy và đến một lúc nào đó một kích thích tương tự có thể gây cơn động kinh. Các cơn động kinh tự phát có thể xảy ra mà không cần có kích thích mới được gọi là sự nhen nhóm [8].
Các hiện tượng về điện sinh lý chuyển hoá xảy ra trong cơn động kinh
Các mạng lưới nơron thần kinh tham gia vào cơ chế động kinh có thể chia làm 3 nhóm: Khởi phát, lan truyền và kiểm soát.
- Mạng lưới khởi phát: Gồm một nhóm các cấu trúc đặc hiệu của vỏ não và/hoặc dưới vỏ. Hoạt động của các thể động kinh sẽ tùy thuộc vào mạng lưới nơron nào nằm trong cấu trúc này. Cấu trúc chủ chốt của động kinh thùy thái dương là hồi hải mã. Mạng lưới khởi phát trong động kinh phản xạ nằm ở thân não hoặc vùng trán Rolando. Mạng lưới khởi phát trong động kinh cơn vắng là các tiếp nối tương hỗ giữa vỏ não cảm giác vận động và các nhân bên của đồi thị.
- Mạng lưới lan truyền: Từ vị trí khởi phát, các phóng lực động kinh lan truyền ra các neuron khác trong cùng một cấu trúc hoặc lan ra các cấu trúc xung quanh thông qua mạng lưới lan truyền. Trong trường hợp động kinh tiến triển, các mạng lưới lan truyền này biến đổi liên tục và sự “mềm dẻo” này của hệ thần kinh có vai trò rất quan trọng trong việc gây động kinh.
- Mạng lưới kiểm soát: Cho đến hiện nay, người ta chưa giải thích được lý do cơn động kinh dừng lại cũng như tại sao khoảng cách giữa các cơn lại có thể dài như vậy. Giả thuyết cho rằng có một mạng lưới kiểm soát hoạt động của các cơn động kinh và khi mạng lưới này không hoạt động sẽ dẫn đến trạng thái động kinh. Một trong những mạng lưới kiểm soát động kinh được biết đến là các hạch nền [8].
Các phóng lực động kinh
Giả thuyết cho rằng biến đổi bất thường các dòng ion qua màng tế bào và sự mất cân bằng giữa hệ thống ức chế và hưng phấn của mạng lưới neuron gây ra tăng hoạt động đồng bộ của một quần thể neuron. Để nghiên cứu cơ chế của động kinh, người ta tạo ra trên động vật thí nghiệm tình trạng kích thích cấp tính hoặc mạn tính của não [9]. Đặc trưng của các hoạt động động kinh là các phóng lực kịch phát và
đồng bộ của một quần thể nơron. Biểu hiện trên điện não đồ của trạng thái nơron tăng kích thích là một nhọn (gai). Nhờ việc ghi điện thế tế bào dựa trên công trình của Matsumoto và Ajmore – Marsan, người ta hiểu được sóng nhọn ghi được trên điện não đồ chính là hiện tượng khử cực kịch phát ồ ạt trong tế bào (Paroxysmal Depolarizing Shift:PDS) gây ra các phóng lực của điện thế hoạt động tần số cao (các đợt bùng phát) [10]. Khi đưa penicillin vào vỏ não hoặc cấu trúc dưới vỏ của chuột cống trắng, người ta ghi được trên điện não đồ hoặc trên các cấu trúc của hồi hải mã một sóng nhọn biên độ lớn. Khi ghi điện thế của tế bào, khử cực kịch phát là một loạt các phóng điện thế hoạt động tần số cao. Khử cực kịch phát xuất hiện đột ngột và có thể ghi được trên điện não đồ, tuy nhiên lại không có biểu hiện gì trên lâm sàng. Đây chính là hiện tượng kịch phát tồn tại giữa các cơn động kinh [8],[11],[12],[13].
Ở màng neuron, Hodgkin và Huxley từ lâu đã nói đến vai trò của ion Na+ trong pha khử cực nhanh của điện thế hoạt động. Dòng ion K+ ra khỏi tế bào gây ưu phân cực màng tế bào, làm giảm tính kích thích của màng tế bào. Các chất ức chế các ion K+ ra khỏi màng tế bào (ví dụ: 4 amino-pyridin hay tetra-ethyl-ammonium) sẽ làm xuất hiện các khử cực kịch phát. Trên thực nghiệm, người ta đã phát hiện được nhiều dòng K+ và một số dòng ion này lại phụ thuộc vào các ion Ca2+. Các dòng ion K+ đi ra có thể đóng vai trò chủ chốt trong cơ chế hạn chế phóng lực trong không gian và theo thời gian của tế bào. Vai trò của ion Ca2+ khá phức tạp. Ion Ca2+ đi vào trong tế bào có tác dụng làm thay đổi điện thế và truyền các tín hiệu nội bào. Các tín hiệu được hoạt hóa bằng dòng Ca2+ liên quan đến các protein nhận cảm đặc hiệu như calmodulin và protein kinase C. Các nghiên cứu trước đây trên các mảnh cắt của tổ chức não bình thường đã cho thấy ở một số tế bào, đặc biệt là vùng hải mã (vùng C3) có các phóng lực tự phát nhưng không đồng bộ. Về mặt hình thái học, các tế bào này giống các tế bào thấy được trên các mẫu động vật gây động kinh thực nghiệm bằng penicillin. Người ta đã nhận thấy PDS có liên quan đến ion Ca2+ đổ vào trong neuron và dòng ion K+ đi ra [8],[13],[14].
Lan truyền của các phóng lực động kinh
Theo Prince và Wilder cũng như nhiều tác giả sau này đã phát hiện ổ động kinh có 3 phần: Các tế bào dễ kích thích là nguồn gốc tạo ra các hiện tượng khử cực kịch phát quan trọng nằm ở trung tâm của ổ động kinh (ictal core territory), vùng trung gian (ictal penumbra) và ngoài cùng là một vùng dày đặc các tế bào phân cực,