Định Nghĩa Và Các Khái Niệm Cơ Bản Về Động Kinh

không kích thích được, có vai trò hạn chế các phóng lực trong không gian (penumbra) [8],[15],[16],[17],[18].

Quá trình chuyển từ trạng thái giữa cơn động kinh thành cơn động kinh phụ thuộc sự đồng bộ của quần thể neuron. Khi một quần thể các neuron ở tâm của ổ động kinh khử cực với tần số cao, các neuron bình thường kế cận có thể cũng bị khử cực và kéo theo lan truyền các hoạt động động kinh ra khắp hệ thần kinh trung ương. Sự lan truyền các hoạt động động kinh phụ thuộc vị trí ổ động kinh, các đường tham gia dẫn truyền các xung động động kinh và việc các xung động được diễn ra nhanh hay chậm [15],[16].

Nếu hoạt động động kinh xảy ra ở vùng vận động, sự lan truyền sẽ xảy ra rất nhanh theo hệ thống vỏ-tủy hoạt hóa các neuron ở thân não, tủy sống và hệ thần kinh ngoại vi. Các phóng lực này có thể lan sang bán cầu đối diện. Hoạt động kịch phát ở thân não sẽ lan tới các trung tâm dưới vỏ điều biến thông qua các hệ thống ức chế. Lan truyền của các xung động động kinh có thể xảy ra rất nhanh theo các đường đi xuống, đặc biệt là các đường thuộc hệ lưới hoạt hóa, lúc này tất cả các quần thể neuron của ổ động kinh đều bị các phóng lực động kinh tác động. Như vậy, sự mất khả năng ức chế synap sẽ gây ra hiện tượng tăng tính kích thích neuron dẫn đến sự đồng bộ của hoạt động động kinh [16],[17]. Tuy vậy, các hiểu biết hiện nay về cơ chế gây đồng bộ này của các neuron vẫn chưa đầy đủ.

Kết thúc các phóng lực động kinh

Các yếu tố hạn chế lan truyền và làm ngừng các hoạt động động kinh bao gồm sự tích tụ các chuyển hóa trong tế bào sau cơn động kinh, các tế bào thần kinh đệm hình sao tham gia vào thu hồi K+ ngoại bào, vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh ức chế và một số cấu trúc ức chế như tiểu não. Trong cơn động kinh, người ta nhận thấy ở tế bào có chuyển hóa yếm khí thứ phát do giảm lượng oxy cung cấp gây toan hóa tế bào, giảm hoạt động ATP-ase, nguồn gốc của sự hoạt hóa các dòng K+ tạo nên ưu phân cực, do đó có tác dụng ức chế các phóng lực kịch phát [8],[15],[19].

1.1.2. Định nghĩa và các khái niệm cơ bản về động kinh

Năm 1993, Liên hội chống động kinh quốc tế (International League Against Epilepsy-ILAE) đã đưa ra một bản hướng dẫn (có phiên bản cập nhật và bổ sung năm 2017) bao gồm các khái niệm và định nghĩa cơ bản trong nghiên cứu dịch tễ học động

kinh nhằm giúp các nghiên cứu có một phương pháp thống nhất cho phép so sánh các kết quả thu được [20],[21].

Có thể bạn quan tâm!

• Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của động kinh ở phụ nữ có thai - 1
• Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của động kinh ở phụ nữ có thai - 2
• Hình Ảnh Của 7 Loại Kịch Phát Dạng Động Kinh Trên Eeg.
• Tác Động Của Quá Trình Mang Thai Đối Với Cơn Động Kinh
• Các Nghiên Cứu Về Ảnh Hưởng Lâu Dài Của Thuốc Kháng Động Kinh Đối Với Trẻ Bị Phơi Nhiễm Thuốc Thời Kỳ Bào Thai

Xem toàn bộ 171 trang tài liệu này.

Cơn động kinh hay cơn co giật (seizure) là sự xuất hiện thoáng qua của các dấu hiệu và / hoặc triệu chứng do hoạt động thần kinh đồng bộ hoặc quá mức một cách bất thường trong não. Biểu hiện trên lâm sàng của cơn là các triệu chứng xảy ra đột ngột, tạm thời liên quan đến vùng vỏ não bị phóng điện bao gồm biến đổi ý thức, vận động, cảm giác, tự động hoặc tâm thần mà người bệnh hoặc những người xung quanh cảm nhận được. Các rối loạn chức năng vỏ não này có thể cấp tính và thường tạm thời.

Cơn động kinh có thể là biểu hiện của nhiều bệnh não hoặc bệnh hệ thống. Cần xác định cơn động kinh có phải do tổn thương não hay không. Do đó, người ta chia thành các cơn động kinh do kích thích hoặc không do kích thích.

Cơn động kinh do kích thích hay cơn động kinh triệu chứng kích thích

Nguyên nhân: liên quan mật thiết về thời gian với một tổn thương cấp tính hoặc một tình trạng rối loạn chuyển hóa hoặc nhiễm độc, nhiễm khuẩn, khối u, tai biến mạch não, chấn thương sọ não, chảy máu nội sọ, nhiễm độc cấp tính hoặc cai rượu.

Tính chất: Thường là 1 cơn đơn độc nhưng có thể tái phát hoặc chuyển thành trạng thái động kinh.

Cơn động kinh không do kích thích: không thấy có sự tham gia của tổn thương cấp tính, rối loạn chuyển hóa hoặc nhiễm độc. Chia hai nhóm: Cơn động kinh triệu chứng liên quan xa không do kích thích (liên quan đến các bệnh não đã ổn định hoặc liên quan đến bệnh lý tiến triển của hệ thần kinh trung ương) và cơn động kinh không do kích thích không rõ căn nguyên.

Cơn động kinh đơn độc: là tình trạng có một hay nhiều cơn động kinh xảy ra dưới 24 giờ.

Bệnh động kinh: theo ILAE 2014, động kinh là một bệnh của não được xác định bởi bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây: (1) Có ít nhất hai cơn tự phát xảy ra cách nhau >24 giờ; (2) Có một cơn tự phát và khả năng tái phát các cơn tương tự (ít nhất 60%) xảy ra trong 10 năm tới; (3) Được chẩn đoán hội chứng động kinh. Chẩn đoán bệnh động kinh cần được xem xét lại với những người có hội chứng động kinh phụ thuộc vào tuổi nhưng đã qua tuổi áp dụng hoặc những người không có cơn động kinh trong vòng 10 năm qua và không còn sử dụng thuốc chống co giật trong 5 năm.

Động kinh hoạt động: động kinh được coi là hoạt động khi bệnh nhân có tiền sử động kinh hoặc có ít nhất một cơn động kinh trong vòng 5 năm tính từ thời điểm được chẩn đoán (có hoặc không dùng thuốc kháng động kinh). Một số tác giả rút ngắn thời gian động kinh hoạt động là 2 năm.

Động kinh lui bệnh: động kinh không có cơn từ 5 năm trở lên (một số tác giả rút ngắn thời gian này là 2 năm) kể từ khi được xác định chẩn đoán, có hoặc không điều trị thuốc kháng động kinh.

Trạng thái động kinh: là sự lặp lại của các cơn động kinh với khoảng các giữa các cơn ngắn, ở giữa các cơn động kinh có biến đổi ý thức và/hoặc có các dấu hiệu thần kinh nói lên có tổn thương tế bào thần kinh ở vỏ não do phóng điện trong cơn động kinh gây ra. Trên lâm sàng, trạng thái động kinh là sự tái diễn của các cơn động kinh đơn độc kéo dài trên 30 phút hoặc các cơn động kinh xảy ra liên tục mà chức năng vỏ não không hồi phục trong thời gian ít nhất 30 phút.

1.1.3. Phân loại động kinh Cơ sở phân loại:

Phân loại cơn động kinh dựa trên lâm sàng và điện não đồ. Phân loại cơn động kinh có vai trò quan trọng trong việc tìm giải pháp tiếp cận nguyên nhân, lựa chọn thuốc điều trị phù hợp và tiên lượng. Về cơ bản, cơn động kinh được phân loại thành ba nhóm chính: Cơn động kinh cục bộ (focal seizure), cơn động kinh toàn thể (generalized seizure) và cơn động kinh không phân loại được.

Nguyên tắc phân loại căn bản: Cơn động kinh cục bộ chỉ xuất phát tại một vùng nhất định và giới hạn ở một bên bán cầu não, trong khi đó cơn động kinh toàn bộ lan tỏa cả hai bán cầu. Cơn động kinh cục bộ thường do nguyên nhân bất thường cấu trúc của não. Ngược lại, cơn động kinh toàn bộ có thể do bất thường tế bào, hóa sinh hoặc cấu trúc có tính chất lan tỏa hơn, tuy nhiên luôn có những ngoại lệ cho cả hai tình huống trên.

1.1.3.1. Phân loại Quốc tế về cơn động kinh

Bao gồm: Phân loại Quốc tế về các cơn động kinh năm 1981 (phụ lục 1, bảng 1), phân loại Quốc tế về động kinh và hội chứng động kinh năm 1989 (phụ lục 1, bảng 2), phân loại Quốc tế về cơn động kinh sửa đổi năm 2010 và gần đây nhất là phân loại Quốc tế về cơn động kinh sửa đổi năm 2017 của liên hội chống động kinh Quốc tế (ILAE) (phụ lục 1, bảng 3). Trong đó, bảng phân loại mới nhất về động kinh

năm 2017 phản ánh những hiểu biết đầy đủ hơn về các loại động kinh, các cơ chế tiềm ẩn của chúng nhằm tiến tới thay thế cho bảng phân loại động kinh năm 1989 [8],[20],[21].

Phân loại mới nhất về động kinh được thực hiện ở 3 cấp độ gồm:

- Chẩn đoán dạng cơn động kinh dựa vào bảng phân loại cơn động kinh của ILAE năm 2017: Những triệu chứng xuất hiện đầu tiên là chìa khoá để phân loại cơn vì sau đó có thể tiến triển thành những triệu chứng khác. Kiểu khởi phát cần được xác định là cục bộ (focal onset), toàn thể (generalized onset) hay không rõ khởi phát (unknown onset). Phân loại tiếp dựa vào mức độ ý thức còn hay suy giảm (sự suy giảm ý thức có thể xuất hiện ở bất kỳ thời điểm nào của cơn động kinh) đối với các cơn khởi phát cục bộ. Tiếp đến, phân loại các biểu hiện là vận động (motor) hay không vận động (non-motor); tính chất lan tỏa hay khu trú của cơn (cơn cục bộ khu trú một bên hay diễn tiến thành co cứng co giật hai bên). Cuối cùng, với cơn dù không rõ khởi phát vẫn phân loại tiếp thành nhóm vận động (motor), không vận động (non-motor), co cứng-co giật (tonic-clonic), co thắt (epileptic spasms), hoặc ngưng hành vi (behavior arrest).

- Chẩn đoán dạng bệnh động kinh: động kinh khu trú (focal epilepsy), động kinh toàn thể (generalized epilepsy), động kinh kết hợp (combined generalized and focal epilepsy) và động kinh không rõ loại (unknown epilepsy).

- Chẩn đoán hội chứng động kinh nhằm định hướng đến các hội chứng động kinh đặc hiệu: Hiện tại vẫn chưa có bảng phân loại hội chứng động kinh chính thức theo ILAE, nên các hội chứng động kinh thường gặp vẫn được chấp nhận sử dụng.

1.1.3.2. Nguyên nhân của động kinh

Dựa trên phân loại mới của ILAE năm 2017, nguyên nhân bệnh động kinh được chia thành sáu phân nhóm: do cấu trúc, di truyền, miễn dịch, chuyển hóa, nhiễm khuẩn và chưa rõ nguyên nhân để từ đó tiên lượng khả năng điều trị cho từng trường hợp mắc bệnh [20],[21],[22].

Nguyên nhân do di truyền

Khi động kinh được xác nhận là hậu quả trực tiếp của rối loạn gen đã được biết đến với cơn động kinh là thành phần triệu chứng chính của rối loạn đó. Tìm nguyên nhân di truyền chủ yếu dựa vào nghiên cứu phả hệ, song sinh cùng trứng. Nhóm nguyên nhân này bao gồm các hội chứng điện não-lâm sàng của động kinh toàn thể: động kinh cơn

vắng trẻ em, động kinh cơn vắng thiếu niên, động kinh giật cơ thiếu niên và động kinh với các cơn co cứng-co giật toàn thể.

Các nguyên nhân do di truyền khác thường kèm theo biểu hiện suy giảm trí tuệ và bệnh thường kháng thuốc điều trị: hội chứng Dravet, hội chứng Down; động kinh do đột biến gen Protocadherin 19 trên nhiễm sắc thể X ở nữ giới (X-linked protocadherin 19 mutations cause female-limited epilepsy)…

Nguyên nhân do cấu trúc

Các bệnh chuyển hóa hoặc cấu trúc của não làm gia tăng đáng kể nguy cơ tiến triển thành động kinh bao gồm nguyên nhân cấu trúc do bẩm sinh (loạn sản vỏ não, xơ cứng củ) và nguyên nhân cấu trúc do mắc phải (đột quỵ não, chấn thương sọ não, nhiễm trùng hay viêm miễn dịch).

Nguyên nhân do chuyển hóa

Do các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: thường có các đặc điểm của bệnh não động kinh với cơn động kinh khởi phát sớm, kháng thuốc điều trị và kèm suy giảm nặng nhận thức, cảm giác và/hoặc vận động. Hầu hết động kinh chuyển hóa được cho là có bất thường nền ở gen, được phân nhóm đặc trưng theo con đường sinh hóa liên quan và tuổi khởi phát. Cần nghĩ đến nhóm nguyên nhân chuyển hóa khi bệnh nhân có các bất thường thần kinh khác như rối loạn vận động và thất điều, triệu chứng toàn thân, quan hệ huyết thống cha mẹ và tiền sử gia đình dương tính với bệnh lý tương tự. Khám tổng thể cần tìm kiếm các đặc điểm dị hình và bất thường của chu vi vòng đầu. Các bất thường da và tóc có thể định hướng hội chứng Menkes hoặc thiếu biotinidase. Khám mắt giúp phát hiện các dấu hiệu của bệnh võng mạc sắc tố (neuronal ceroid lipofuscinosis, các bệnh ty thể), các chấm đỏ anh đào ở điểm mù (gangliosidosis, bệnh Niemann-Pick), di lệch thủy tinh thể (thiếu sulfide oxidase) và đục thủy tinh thể (khiếm khuyết sinh tổng hợp serine). Một vài trường hợp đặc biệt bệnh biểu hiện muộn hơn ở thời kỳ thanh thiếu niên và trưởng thành, khi đó cần đánh giá bệnh nhân một cách hệ thống để phát hiện các bất thường về sinh hóa và gen.

Nguyên nhân do nhiễm trùng

Ở giai đoạn đầu bị nhiễm trùng, người bệnh có thể có các cơn động kinh triệu chứng cấp tính, ngoài ra các nhiễm trùng còn là nguyên nhân của các cơn động kinh muộn cách xa thời điểm khởi phát đòi hỏi điều trị thuốc kháng động kinh lâu dài cho

người bệnh. Các tác nhân gây bệnh hay gặp gồm: sán não, viêm não virus, viêm màng não (do vi khuẩn, nấm, lao), toxoplasma, sốt rét, và HIV.

Tỷ lệ bệnh nhân có động kinh muộn sau viêm màng não do vi khuẩn là 5-10%, sau viêm não do virus Herpes simplex type 1 là 50%. Trẻ bị nhiễm cytomegalovirus bẩm sinh có thể mắc dị tật về phát triển vỏ não và canxi hóa vỏ não kèm theo các cơn động kinh xuất hiện ngay trong tháng đầu đời. Trẻ bị nhiễm virus Zika bẩm sinh cũng có thể mắc động kinh ngay từ những tháng đầu đời (gặp ở 50% số bệnh nhân). Trẻ bị nhiễm sởi lần đầu trước 2 tuổi cũng có thể mắc viêm não toàn bộ xơ cứng bán cấp (SSPE: Subacute sclerosing panencephalitis) gây động kinh giật cơ và chậm phát triển tâm thần. Viêm mạch do lao và u lao vỏ não cũng có thể gây ra động kinh ở người bệnh. Các cơn động kinh trong nhiễm toxoplasma não ở bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch thường gắn với sự tái phát một bệnh nhiễm trùng tiềm tàng. Ngoài ra, có thể gặp các cơn động kinh triệu chứng cấp tính ở bệnh nhân nhiễm cúm B, varicella, sởi, quai bị, rubella và virus West Nile.

Nguyên nhân do miễn dịchCác hội chứng kháng thể tự miễn đã được công nhận là một nguyên nhân của bệnh động kinh. Thông qua cơ chế trung gian miễn dịch, các kháng thể được hình thành và trực tiếp chống lại các kháng nguyên trên bề mặt màng tế bào neuron (các receptor dẫn truyền thần kinh qua synap, các kênh ion hoặc các protein có liên quan). Nhóm nhỏ còn lại là các kháng thể đặc hiệu cho các kháng nguyên của nhân neuron hoặc bào tương tế bào. Cả hai nhóm thường có mối liên quan với nguy cơ mắc ung thư của bệnh nhân, đặc biệt cao tới 90% ở nhóm có kháng thể kháng nhân hoặc kháng bào tương. Bệnh nhân biểu hiện thường có nhiều cơn động kinh và/hoặc trạng thái động kinh kháng trị kèm các rối loạn tâm thần tiến triển, rối loạn thần kinh tự động và các rối loạn vận động (loạn động vùng mặt hoặc mặt-cánh tay).

Các bệnh lý miễn dịch gây bệnh động kinh gồm: viêm não Ramussen, viêm não kháng thể kháng thụ thể NMDA, kháng thể anti-LGI1, kháng thể anti Caspr2, kháng thể anti-AMPAR, kháng thể anti-Hu, kháng thể anti-Ma2, kháng thể anti-CRMP5…

Chưa rõ nguyên nhân (unknown)

Bao gồm tất cả các loại động kinh có hình ảnh học não tiêu chuẩn bình thường, chưa phát hiện được yếu tố bất thường về di truyền, cấu trúc, chuyển hóa, nhiễm trùng hay miễn dịch. Thuật ngữ “unknown” thay thế thuật ngữ “không xác định–

cryptogenic”, mang ý nghĩa là bản chất nguyên nhân của động kinh đến nay vẫn chưa được biết.

Nhóm động kinh khu trú vô căn (idiopathic focal epilepsy) gồm động kinh lành tính trẻ em với các nhọn thái dương đỉnh (benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes) và hội chứng Panayiotopoulos tuy có một vài yếu tố gen liên quan nhưng vẫn được xếp vào nhóm này.

Hình 1.1. Phân loại động kinh của ILAE 2017

Nguồn trích dẫn: Fisher RS et al. Epilepsia. 2017;58(4):522[21]

1.1.4. Các thăm dò chức năng dùng trong chẩn đoán động kinh ở phụ nữ có thai

Giống như các nhóm người bệnh động kinh khác, việc chẩn đoán cơn động kinh ở phụ nữ có thai dựa vào việc chứng kiến chi tiết cơn xảy ra dù điều này không phải lúc nào cũng thực hiện được. Các thăm dò chức năng được dùng trong chẩn đoán động kinh bao gồm điện não đồ và các thăm dò hình ảnh học (cắt lớp vi tính sọ não, cộng hưởng từ sọ não). Điện não đồ (Electroencephalography - EEG) là một công cụ chẩn đoán quan trọng giúp đánh giá các bệnh nhân nghi ngờ mắc động kinh. Điện não đồ cung cấp bằng chứng hỗ trợ chẩn đoán; giúp phân loại hội chứng động kinh. Bên cạnh đó, các thăm dò hình ảnh học thần kinh có vai trò then chốt để phát hiện tổn thương não gây cơn động kinh từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp, đặc biệt ở những trường hợp động kinh kháng trị có chỉ định phẫu thuật. Phần lớn các sản

phụ mắc động kinh đã được chẩn đoán và điều trị trước mang thai nên các thăm dò chức năng được sử dụng không có sự khác biệt so với nhóm người bệnh động kinh khác.Tuy nhiên, do tính an toàn đối với sản phụ và thai nhi, cộng hưởng từ sọ não sẽ được ưu tiên sử dụng cho phụ nữ xuất hiện cơn động kinh đầu tiên trong thai kỳ.

1.1.4.1. Điện não đồ

Điện não đồ thường quy

Điện não đồ giúp đánh giá những bệnh nhân nghi ngờ động kinh, cung cấp bằng chứng hỗ trợ chẩn đoán và phân loại hội chứng động kinh để từ đó có điều trị phù hợp.

Điện não đồ video (video electroencephalography)

Điện não đồ video cho phép ghi liên tục, hiển thị đồng thời sóng điện não và biểu hiện lâm sàng trong cơn của bệnh nhân. Có thể ghi điện não video trong thời gian ngắn vài giờ tại phòng khám hoặc lâu hơn 24 giờ trong bệnh viện. Thời gian theo dõi bệnh nhân thường trên 3 ngày, khi cần thiết có thể kéo dài hàng tuần.

Biến đổi điện não đồ trong bệnh lý động kinh

Trong bệnh cảnh động kinh, các bất thường trên điện não đồ rất đa dạng; được chia làm 2 nhóm: bất thường dạng động kinh (epileptiform) và bất thường dạng không động kinh (non-epileptiform). Các hoạt động dạng động kinh bao gồm: kịch phát dạng động kinh giữa cơn (interictal eileptiform discharges:IEDs); kịch phát có chu kỳ chuyển đạo bên (lateral periodic discharges:LPDs) và kịch phát có chu kỳ toàn thể hóa (generalized periodic discharges:GPDs). Những bất thường không phải dạng động kinh gồm: sóng chậm (có thể lan toả, từng vùng hoặc khu trú, biên độ thay đổi hoặc mất đối xứng) hoặc biến đổi của các hoạt động bình thường [23].

Biểu hiện của cơn động kinh trên điện não đồ là những loạt hoạt động kịch phát xuất hiện đột ngột, đồng thì trên một số kênh hoặc trên tất cả các kênh rồi biến mất đột ngột, phân biệt rõ với hoạt động nền. Các loại kịch phát này có thể được ghi trên điện não đồ của bệnh nhân trong cơn (ictal) và giữa các cơn lâm sàng (interictal). Hoạt động kịch phát là hoạt động của nhiều dạng sóng điện não, có thể gặp: gai sóng (spike wave), phức hợp gai-sóng chậm (spike and slow wave complex), sóng nhọn (sharp wave), phức hợp nhọn và sóng chậm (sharp and slow wave complex), phức hợp đa gai (polyspike complex), phức hợp đa gai và sóng chậm (polyspike and slow wave complex), kịch phát gai thành nhịp (spike rhythm discharge).