Mô Tả Đặc Điểm Cận Lâm Sàng

bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 bệnh nhân có rối loạn ý thức chiếm 4,2% thấp hơn rất nhiều.

Chỉ số sinh tồn lúc nặng nhất

Tại thời điểm bệnh nhân nặng nhất, các bệnh nhân suy gan đều giảm điểm Glasgow, trong đó điểm Glasgow nhóm sống giảm ít hơn và cao hơn rõ rệt nhóm tử vong có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; và trung bình tần số mạch nhóm tử vong nhanh hơn ở nhóm sống. Chỉ số spO2 ở nhóm sống gần đạt 100% trong khi ở nhóm tử vong giảm nặng nề với trung bình 62,5±6,5%, có ý nghía thống kê với p<0,05. Chỉ số huyết áp ở hai nhóm không có sự khác biệt và không có ý nghĩa thông kê với p>0,05.

Các bệnh nhân suy gan cấp có bất thường các chỉ số sinh tồn quan trọng. Trong nhóm chết thể hiện sự trầm trọng hơn sự bất thường dấu hiệu sinh tồn: giảm điểm glasgow nặng nề, tần số mạch tăng tại thời điểm nặng nhất, chỉ số spO2 giảm báo hiệu nguy cơ giảm cung cấp oxy mô.

Trong một nghiên cứu khác trên 20 bênh nhân của tác giả có 96,3% bệnh nhân được nghiên cứu giảm điểm glasgow[18], kết quả này và kết quả nghiên cứu của chúng tôi đều cho thấy bệnh nhân suy gan cấp giảm điểm glasgow.

Trong nghiên cứu của tác giả Necdet Guler và cộng sự điểm glasgow trung bình của nhóm sống và nhóm tử vong lần lượt là 10,16 và 5,57[29], như vậy điểm chung là chỉ số này đều giảm trong cả 2 nhóm nghiêm cứu nhưng có sự khác biệt là thấp hơn nhiều so với kết quả nghiêm cứu của chúng tôi, sự khác biệt này có thể do chỉ 2 bệnh nhân vào viện trong tình trạng nặng có rối loạn ý thức và bệnh nhân được điều trị tích cực ngay lập tức sau khi được chẩn đoán xác định.

Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lúc nặng nhất

Bệnh nhân suy gan cấp có những triệu chứng trên lâm sang như: rối loạn ý thức, xuất huyết dưới da, vàng da niêm mạc, cổ trướng, da niệm mạc nhợt, phù. Tình trạng rối loạn ý thức có ở phần lớn bệnh nhân suy gan cấp chiếm 47,9%, nhưng đa phần triệu chứng này có ở nhóm bệnh nhân tử vong với 90.47% và chỉ có 4 bệnh nhân ở nhóm sống từng có rối loạn ý thức chiếm 14,8%. Thống kê này có ý nghĩa với p<0,05. Vàng da là triệu chứng nổi bật xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân chiếm 87,5%, có ở 100% bênh nhân trong nhóm tử vong và trên 70% số bệnh nhân ở nhóm sống có vàng da, nhưng triệu chứng này không có sự khác biệt giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Phù là biểu hiện khá phổ biến trong suy gan cấp chiếm 50% trên tổng số. Các triệu chứng còn lại chiếm khoảng 20-30 % tổng số bệnh nhân. Sự khác biệt về các

triệu chứng này giữa 2 nhóm sống và nhóm tử vong không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

Như vậy bệnh nhân suy gan cấp biểu hiện điển hình trên lâm sàng gồm tình trạng vàng da, phù và đặc biệt là rối loạn ý thức có ý nghĩa thống kê với p< 0,05

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 81 trang tài liệu này.

Theo bộ y tế bênh nhân suy gan cấp bao gồm các triệu chứng: Mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa. Hội chứng vàng da : nước tiểu vàng, da và niêm mạc vàng. Trên da có thể có xuất huyết do rối loạn đông máu, sao mạch, tuần hoàn bàng hệ. Thần kinh: ý thức giảm khi có biểu hiện não gan, dấu hiệu ngoại tháp của xơ gan [67]. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi biểu hiện đầy đủ các đặc trưng về triệu chứng lâm sàng như trong tổng lết của bộ y tế.

Phân độ não gan trên lâm sàng ở bệnh nhân lúc nặng nhất

Trong nghiên cứu của chúng tôi về tình trạng hôn mê gan trên, có 18 bệnh nhân chiếm 37.5% là không có tình trạng hôn mê gan và 62,5% bệnh nhân suy gan cấp có dấu hiệu hôn mê gan từ độ 1 đến độ 4. Không có bệnh nhân nào ở nhóm sống có triệu chứng não gan độ 3 và 4 mà 100% bệnh nhân não gan độ 3 và 4 đều thuộc nhóm tử vong.

Kết quả này khác xa với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Phúc với số liệu bệnh nhân biểu hiện hội chứng não gan 18.9%[58] lý do của sự khác biệt có thể là địa điểm thực hiện nghiên cứu của chúng tôi là một cơ sở cấp cứu nên tỉ lệ bệnh nhân biểu hiện triệu chứng nặng cao hơn.

Trong nghiên cứu khảo sát đa trung tâm của Rabinowich L não gan cấp độ cao (độ 3-4) phát triển muộn hơn trong quá trình lâm sàng ở 51 (60%) bệnh nhân[59].

4.2.3. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng‌

Chỉ số công thức máu của bệnh nhân lúc nặng nhất

Cả hai nhóm bệnh nhân tử vong và còn sống đều có biểu hiện thiếu máu Hb<120 g/l với trung bình Hb ở nhóm sống là 105,78±26,31 g/L và Hb ở nhóm tử vong là 92,24±31,78 g/L. Số lượng hồng cầu giảm. biểu hiện thiếu máu ở nhóm bệnh nhân tử vong nặng nề hơn nhóm sống với mức sụt giảm nhiều hơn rõ rệt. Bạch cầu tăng trên 10 G/L ở cả 2 nhóm trung bình bạch cầu nhóm sống là 12,79±11,43 G/L và trung bình bạch cầu ở nhóm tử vong là 14,32±11,16 G/L. Trung bình tiểu cầu sấp sỉ mức bình thường dưới với giá trị ở nhóm sống 181,47±108,05 G/L và nhóm tử vong

là 141,13±115,78 G/L. Các thông số về công thức máu giữa nhóm sống và nhóm tử vong có ý nghĩa thống kê với P< 0,05.

Kết quả này tương đồng với kêt quả trong nghiên cứu của Hoàng Thị Quỳnh Hương cho thấy Hb giảm ở hầu hết bệnh nhân 80%, bạch cầu tăng , chủ yếu là bạch cầu trung tính với tỉ lệ 55%[32].

Các chỉ số đông máu cơ bản của bệnh nhân lúc nặng nhất

Chúng tôi làm các xét nghiệm đông máu trong khi bệnh nhân có những biểu hiện nặng trên lâm sàng trong thời gian điều trị, và thu được kết quả như sau: PT% trung bình nhóm sống là 50,85±27,67% và nhóm tử vong thấp chỉ còn 38,4±15.52%. INR nhóm tử vong là 2,04±0,25 cao hơn nhóm sống 1,63±0,79; thời gian APTT ở nhóm sống là 41,05±25,52 giây còn nhóm tử có trung bình dài hơn 65,21±36,48 giây. APTTb/c và Fibrinogen khác biệt không có ý nghĩa với p>0,05

So sánh với kết quả của Nguyễn Mạnh Chiến ta thấy có những điểm tương đồng là PT% của tất cả các bệnh nhân đều giảm, có trường hợp giảm nặng 63,5%; APTTs bị kéo dài (86,5%), không có trường hợp nào bị rút ngắn; trung bình Fibrinogen giảm nhẹ[17].

Nghiên cứu của tác giả Lê Quang Thuận 2014 cho kết quả INR là yếu tố liên quan chặt chẽ nhất với tiên lượng tử vong ở bệnh nhân viêm gan nhiễm độc nặng. Tiếp sau là: tỷ lệ prothombin[39].

Chỉ số hoá sinh máu của bệnh nhân lúc nặng nhất

Trong nghiên cứu của chúng tối tất cả các bệnh nhân được nghiên cứu đều có tình trạng tăng men gan (ALT, AST) và billirubin toàn phần. Chỉ số ALT thấp nhất là 62 UI/L và AST thấp nhất là 82 UI/L, các giá tri trung bình ALT và AST lần lượt là 1038,9±1871,1 UI/L và 1223,8±2378,2 UI/L. Bilirubin toàn phần trung bình là 277,0±197,4 µmol/L và giá trị nhỏ nhất là 17.4 µmol/L. Đồng thời creatinin máu trung bình cao hơn mức bình thường 132,8±150,2 µmol/L, giá trị nhỏ nhất là 23,0

µmol/L và giá trị cao nhất là 915,0 µmol/L. Creatinin tăng càng cao thì chức năng thận càng kém, với kết quả trung bình cho thấy có tình trạng suy thận ở những bênh nhận này; nhưng có bệnh nhân chức năng thận bình thường khi giá trị creatinin không tăng. Ure nhỏ nhất 1.1 mmol/L, và cao nhất 87 mmol/L, và giá trung bình của ure là 11,1±14,9 tăng. NH3 có giá trị trung bình cao 86,9±51,9 g/dL, nhưng giá trị nhỏ nhất lằm trong mức bình thường 25 g/dL.

Tác giả Nguyễn Công Minh[44] đưa ra kết quả men gan tăng gấp 20 lần bình thường và billirubin toàn phần tăng gắp 39 lần bình thường, trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị men gan còn tăng cao hơn rất nhiều gấp 10 lần giá trị trung bình có được trong nghiên cứu của Nguyễn Công Minh.

Kết quả này gần tương tự với kết quả trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Phúc lượng creatinin trung bình (97,56 + 42,84) tăng cao; trong đó nổng độ cao nhất là 352[58].

Nồng độ Ure huyết thanh là kết quả của quá trình giáng hoá Protein ở gan và đào thải chủ yếu qua thận; ure giảm là biểu hiện của tình trạng suy dinh dưỡng hay ăn thiếu đạm còn tăng thường do suy thận hoặc bệnh nhiễm trùng[67].

Trong nghiên cưu của Hoàng Thị Quỳnh Hương 36,6 % bệnh nhân có tăng Ure trên giá trị ngưỡng là 7,4 mmol/L nhưng giá trị trung bình chỉ là 6±8,06 mmol/L[32]. Như vậy đã có sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi với nghiên cứu này ; đó có thể do tình trạng thận ở nhóm bệnh nhân được chúng tôi nghiên cứu tổn thương nhanh hơn và nặng hơn vì đã số căn nguyên bệnh nhân rơi vào tình trạng suy gan là do ngộ độc.

4.3. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa‌

Tỷ lê ̣điều trị thành công

Trong nghiên cứu của chúng tôi trên tổng số 48 bệnh nhân suy gan cấp, kết quả cho thấy có 27 bệnh nhân sống chiếm 56 %, nhiều hơn không đáng kể so với số bệnh nhân tử vong là 21 người chiếm 44 %.

Như vậy so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Phúc[58] năm 2020 trên cỡ mấu 95 bệnh nhân tỉ lệ tử vong đã giảm từ 64,5% xuống dưới 50%. Nhưng tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu này tương đồng với tỉ lệ tử vong 45% trong nghiên cứu của tác giả Lê Quang Thuận[70].

Trong một nghiên cứu thống kê của Rabinowich L trong số 30 bệnh nhân cần một hoặc ít sự hỗ trợ toàn thân, 21 (70%) sống sót chỉ với việc quản lý y tế. Tuy nhiên, 40 trong số 55 bệnh nhân cần hỗ trợ nhiều hơn một hệ thống cơ quan hoặc đã chết hoặc trải qua gép gan và 15 (27%) sống sót chỉ với việc quản lý y tế[59]

Một số phương pháp điều trị được áp dụng

Chúng tôi nghiên cứu một số phương pháp điều trị bao gồm lọc máu CVVH, thay huyết tương PEX, chống phù não manitol, thở máy. Trong đó gần 100% bệnh

nhân nhóm tử vong được ứng dụng điều trị bằng tất cả các phương pháp trên trừ 1 bệnh nhân không dùng manitol để chống phù não. Trên tổng số 48 bệnh nhân nghiên cứu: lọc máu CVVH được sử dụng cho nhiều bệnh nhân nhất 41 người chiếm 85,42%, thay huyết tương chiếm 68,75%, chống phù não và thở máy được áp dụng điều trị với tỉ lệ lần lượt là 52,08% và 62,5%.

Như vậy điều trị tại khoa, hầu hết bệnh nhân suy gan cấp đều dẫn đến tình trạng suy hô hấp phải có chỉ định thở máy, kèm theo đó bệnh nhân được sử dung thuốc chống phù não mannitol và thay huyết tương để tăng cao cơ hội sống. Nhìn chung dù đã điều trị tích cực nhưng trong số 33 bệnh nhân phải thay huyết tương thì vẫn thất bại ở 21 bệnh nhân, chỉ 12 bênh nhân có thể sống được.

Trong nghiên cứu thống kê của Rabinowich L cho đưa ra kết quả lọc máu liên tục hoặc thẩm tách là hình thức được sử dụng điều trị nhiều nhất, Manniton (100%) và tăng cường an thần (63%) được sử dụng như những can thiệp đầu.Các lựa chọn khác ít được sử dụng hơn là nước muối ưu trương (35%), giảm thông khí (35%) và barbiturat (20%). Các trung tâm thể tích cao cho biết việc sử dụng nước muối ưu trương nhiều hơn (86%) so với trung tâm thể tích thấp (31%) ( P = 0,057)[59].

Phương pháp thay huyết tương đã được áp dụng và nghiên cứu chứng minh hiệu quả trong một số nghiên cứu như nghiên cứu của tác giả Yue-meng Wan năm 2015 cho thấy làm giảm các chỉ số ALT, AST, bilirubin toàn phần và bilirubin trực tiếp có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, PEX cải thiện đáng kể thời gian sống ngắn hạn của bệnh nhân[78]. Trong một nghiên cứu khác của Xiju Guo nghiên cứu trên 135 bệnh nhân cho kết quả chức năng đông máu được cải thiện đáng kể ở tất cả các nhóm sau khi điều trị: thời gian prothrombin giảm ở các mức độ khác nhau, trong khi tiền chất thromboplastin huyết tương tăng đáng kể sau khi điều trị. Số lượng bạch cầu tăng và số lượng tiểu cầu giảm ở tất cả các nhóm sau khi điều trị. Mô hình cho điểm bệnh gan giai đoạn cuối, điểm Child-Pugh, điểm hội chứng viêm hệ thống và điểm suy cơ quan liên quan đến nhiễm trùng huyết đều giảm ở cả ba nhóm sau khi điều trị[23]. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Nghĩa năm 2022 cho kết quả thay huyết tương làm giảm các thông số AST, ALT, bilirubin toàn phần và bilirubin trực tiếp có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tốc độ thải trừ bilirubin toàn phần là 25,98±17,96% và của bilirubin trực tiếp là 27,57 ±20,18%[49].

Diễn biến tình trạng hôn mê gan từ khi triệu chứng nặng nhất tới khi kết thúc điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy 10 bệnh nhân bị não gan độ I và II chiếm 37,03% ở nhóm sống, sau khi điều trị cả 10 bệnh nhân hết triệu chứng não gan, như vậy 100% bệnh nhân nhóm sống sau điều trị não gan về mức bình thường( não gân độ 0).Trong nhóm tử vong có 12 bệnh nhân não gan độ III và IV( 57,17%), 8 bệnh nhân hôn mê gan độ II và 1 bệnh nhân bình thường; sau điều trị có tất cả 21 bệnh nhân đều tử vong. Trong khi tổng số có 18 bệnh nhân, chiếm 37,5% não gan độ I và II trước khi điều trị, sau khi điều trị không còn bênh nhân nào trong nhóm này hoặc là điều trị khỏi hoàn toàn triệu chứng hôn mê gan hoặc là bệnh nhân hôn mê gan nặng và dẫn tới tử vong. Những bệnh nhân chưa có hội chứng não gan tỉ lệ thành công là 17/18 khoảng 94%; bệnh nhân có não gan nhẹ tỉ lệ thành công 10/18 khoảng 56%.

Kết quả này dẫn tới cùng một kết luận với tác giả Vương Xuân Toàn khi nghiên cứu thay đổi mức độ hôn mê gan giữa 2 nhóm sống và chết: “ Mức độ hôn mê gan nhóm sống cải thiện tốt hơn nhóm thất bại”. và tỉ lệ điều trị thành công của những bệnh nhân não gan độ 2 là 50%. Cũng trong nghiên cứu này có một điểm khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi là tỉ lệ thành công của những bệnh nhân chưa có hội chứng não gan chỉ là 60% và bệnh nhân có não gan độ 3 và 4 tỉ lệ thành công 25%[15] sự sai khác này có thể do cỡ mẫu của nghiên cứu này chỉ bằng 1/5 cỡ mẫu của chúng tôi.

Kết quả này cũng tương đồng với báo cáo của tác giả Lê Quang Thuận năm 2014 là rối loạn ý thức và xuất huyết dưới da là 2 yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong.

KẾT LUẬN‌

Mục tiêu 1:‌

Đặc điểm lâm sàng.

Nguyên nhân gây suy gan cấp hay gặp nhất là Ngộ độc thuốc YHCT (41,6%), ngộ độc thuốc Tây (16,67%), Viêm gan virus (11%).

Lý do vào viện đa số vì mệt mỏi (56,2%), vàng da (45,8%) và chán ăn (22,9%)

Điểm Glasgow nhóm tử vong giảm, trung bình 8,9±3,94 . Tình trạng rối loạn ý thức có ở phần lớn bệnh nhân suy gan cấp chiếm 42,1%; đặc biệt nhóm tử vong 100% bệnh nhân có rối loạn ý thức nặng.

Tình trạng não gan độ III và IV toàn bộ ở nhóm tử vong, ở nhóm sống số não gan độ 0 chiếm 63% tại thời điểm nặng nhất

Biểu hiện lâm sàng thừờng gặp tình trạng rối loạn ý thức ( 47,9), đặc biệt cao ở nhón tử vong 90,2%; vàng da (87,5%); và phù ( 50%)

Đặc điểm cận lâm sàng.

Thiếu máu (trung bình Hb ở nhóm sống là 105,78±26,31 g/L và Hb ở nhóm tử vong là 92,24±31,78), tăng bạch cầu (cả hai nhóm có trung bình bạch cầu >10G/L)

Men gan tăng cao (giá tri trung bình ALT và AST lần lượt là 1038,9±1871,1 UI/L và 1223,8±2378,2 UI/L)

Tăng Bilirubin toàn phần (trung bình là 277,0±197,4 µmol/L)

Rối loạn đông máu (PT% trung bình giảm ở cả nhóm sống và nhóm tử vong và lần lượt là 50,85±27,67 và 38,4±15.52), và INR tăng ở cả nhóm sống và nhóm tử vong và lần lượt là 1,63±0,79 và 2,04±0,25; APTTs tăng ở cả nhóm sống và nhóm tử vong và lần lượt là 41,05±25,52 và 65,21±36,48)

Tăng NH3 ( trung bình 86,9±51,9 µmol/L; cao nhất 244 µmol/L)

Mục tiêu 2:‌

Nghiên cứu tiến hành trên 48 bệnh nhân suy gan cấp trong thời gian nghiên cứu với độ tuổi trung bình là 49.8 ± 18.09.

Kết quả cho thấy tỉ lệ tử vong là 44% , tương đương hoặc thấp hơn tỉ lệ tử vong trong số liệu của nhiều nghiên cứu khác.

Mức độ hôn mê gan nhẹ thì khả năng điều trị thành công cao hơn (17/18) bệnh nhân, 100% bệnh nhân não gan độ III và IV điều trị thất bại, Có 8/18 bệnh nhân có tình trạng não gan nhẹ độ 1 và 2 điều trị thất bại,1/18 bệnh nhân không có tình trạng não gan điều trị thất bại

KHUYẾN NGHỊ

Cần chú trọng hơn nữa về vấn đề nên tuyên truyền cho người dân không nên chủ quan tự mua và uống những loại thuốc không rõ nguồn gốc, thuốc y học cổ truyền từ những cơ sở thiếu uy tín. Người bệnh nên tới các cơ sở y tế và được các thầy thuốc bác sĩ lành nghề có chứng chỉ hành nghề thăm khám và điều trị. Cần phải giáo dục phòng lây nhiễm virus viêm gan trong cộng đồng. với thuốc tây y có thể dễ dàng mua được cần phải khuyến cáo nhắc nhở bệnh nhân thận trọng không nên tự ý dùng quá liều

Cần chú trọng hơn nữa về vấn đề nên tuyên truyền cho người dân không nên chủ quan tự mua và uống những loại thuốc không rõ nguồn gốc, thuốc y học cổ truyền từ những cơ sở thiếu uy tín