Bảo hiểm - ĐH Kinh doanh và Công nghệ Hà Nội

Chương 5 - Bảo hiểm xã hội

12) Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngoài các đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định trên.

13) Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam cấp học bổng.

14) Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức quy

định tại khoản 1 Điều này, làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng lao động mà người lao động vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng lao động mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đó thì phải tham gia BHYT bắt buộc.

- Đối tượng thực hiện BHYT tự nguyện:

BHYT tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT, kể cả đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT tự nguyện để hưởng mức dịch vụ BHYT cao hơn đối với người tham gia BHYT bắt buộc.

5.2.2- Hình thức bảo hiểm y tế

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 112 trang tài liệu này.

5.2.2.1- Bảo hiểm y tế các nước được tổ chức theo hai hình thức:

 BHYT Nhà nước - một bộ phận của bảo hiểm xã hội

 BHYT tư nhân - một bộ phận của bảo hiểm kinh doanh

5.2.2.2- ở Việt Nam, BHYT mới thành lập do Nhà nước tổ chức và quản lý. Hoạt

động BHYT Việt Nam theo hai hình thức: BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

a- BHYT bắt buộc là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở bắt buộc của người tham gia

b- BHYT tự nguyện là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia.

5.2.3- Quyền lợi của người tham gia BHYT bắt buộc:

- Người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ BHYTkhi khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú ở các cơ sở y tế Nhà nước và tư nhân có hợp đồng với cơ quan BHXH khám, chữa bệnh cho người bệnh BHYT, gồm:

a- Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trị tại cơ sở khám, chữa bệnh.

b- Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng. c- Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế.

d- Máu, dịch truyền.

Chương 5 - Bảo hiểm xã hội

e- Các thủ thuật, phẫu thuật.

f- Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh. g- Chi phí khám thai, sinh con.

h- Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế đối với một số đối tượng là người nghèo, người thuộc diện chính sách xã hội, người sinh sống hay công tác ở vùng núi, vùng sâu, vùng xa.

5.2.4- Hoạt động của BHYT 5.2.4.1- BHYT bắt buộc

a- PhÝ BHYT

Phí BHYT là số tiền mà người tham gia BHYT, người sử dụng lao động hoặc ngân sách Nhà nước phải đóng cho Quỹ BHYT theo quy định.

Phí BHYT và trách nhiệm đóng BHYT bắt buộc.

1) Các đối tượng quy định tại các khoản 1 và khoản 2 Điều 3 của Điều lệ này: mức phí BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương, tiền công, tiền sinh hoạt phí hàng tháng và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vượt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có), trong

đó người sử dụng lao động đóng 2%, người lao động đóng 1%.

2) Các đối tượng là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động: mức phí BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH, do cơ quan bảo hiểm xã hội trực tiếp đóng.

3) Đối tượng hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hàng tháng; công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng; người hưởng trợ cấp theo quyết

định số 91/2000/QĐ-TTg ngày 4/8/2000 của Thủ tướng Chính phủ và các đối tượng quy định tại các khoản 4, 5, 6, 7, 8, 9 và khoản 12 tại 4.2.1b: mức phí

đóng BHYT hàng tháng bằng 3% mức tiền lương tối thiểu hiện hành.

4) Các đối tượng quy định tại khoản 10 và khoản 11 tại 4.2.1.b: mức phí đóng tạm thời là 50.000đồng/người/năm.

5) Các đối tượng quy định tại khoản 13 tại 4.2.1.b (lưu học sinh nước ngoài đang học tại Việt Nam được cấp học bổng): mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền suất học bổng hàng tháng, do cơ quan cấp học bổng có trách nhiệm đóng.

6) Ngân sách Nhà nước bảo đảm nguồn đóng BHYT cho đối tượng hưởng BHXH trước ngày 1/10/1995 và các đối tượng quy định tại các khoản 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 và khoản 12 tại 4.2.1.b. Quỹ BHXH bảo đảm nguồn đóng BHYT cho đối tượng nghỉ hưởng BHXH từ ngày 1/10/1995.

Chương 5 - Bảo hiểm xã hội

7) Chính phủ điều chỉnh mức đóng BHYT bắt buộc khi cần thiết.

8) Khuyến khích người sử dụng lao động trong các doanh nghiệp đóng toàn bộ phí BHYT cho người lao động (trong trường hợp này, phí BHYT được hạch toán 2% vào chi phí sản xuất và 1% từ quỹ của doanh nghiệp).

9) Các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, nếu tham gia các hình thức BHYT tự nguyện khác thì ngoài mức đóng BHYT bắt buộc theo quy định trên phải tự

đóng phí BHYT tự nguyện theo quy định phù hợp với mức dịch vụ BHYT tự nguyện được hưởng.

b- Quỹ BHYT

Quỹ BHYT là quỹ tiền tệ được hình thành từ nguồn thu phí BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ BHYT được sử dụng để tri trả chi phí khám, chữa bệnh và những khoản chi phí hợp pháp khác theo quy định cho người tham gia BHYT.

1) Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:

a) Tiền thu phí BHYT do người sử dụng lao động và người tham gia BHYT

đóng;

b) Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác của Nhà nước (nếu có);

c) Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng trưởng Quỹ BHYT;

d) Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước;

e) Các khoản thu hợp pháp khác.

2) Quỹ BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng cho người tham gia BHYT theo phạm vi quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng và các khoản chi phí khác theo quy định.

c- Phương thức đóng BHYT

1) Cơ quan, doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân (sau đây gọi là người sử dụng lao

động) quản lý đối tượng quy định tại 4.2.1.b trích tiền đóng BHYT và thu tiền

đóng BHYT theo tỷ lệ hoặc mức đóng được quy định tại 4.2.4.1.a nộp cho cơ quan BHXH định kỳ hàng tháng đối với những đối tượng vừa thực hiện BHXH vừa thực hiện BHYT và ít nhất 3 tháng một lần đối với các đối tượng khác.

2) Trường hợp đặc biệt, tổ chức BHXH và người sử dụng lao động có thể thỏa thuận bằng hợp đồng về việc nộp phí BHYT và cấp thẻ BHYT dài hạn ngoài quy

định tại khoản 1 Điều này.

Chương 5 - Bảo hiểm xã hội

buéc:

d- Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người tham gia BHYT bắt

* Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT bắt buộc

1) Chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT bắt buộc theo quy định tại

Điều 7 của Điều lệ này được Quỹ BHYT thanh toán toàn bộ theo giá viện phí hiện hành của Nhà nước, trừ những trường hợp sử dụng những dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được thanh toán theo quy định tại khoản 2 Điều này.

2) Những trường hợp sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn được quỹ BHYT thanh toán nhưng không vượt quá tỷ lệ và mức thanh toán tối đa theo quy

định. Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính quy định cụ thể danh mục các dịch vụ kỹ thuật cao và mức tối đa được Quỹ BHYT thanh toán đối với mỗi loại dịch vụ

đó cho phù hợp.

3) Người bệnh BHYT tự thanh toán khoản chi phí vượt mức tối đa quy định tại khoản 2 Điều này, trừ các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 5, 9, 10 và khoản 11 nói ở 4.2.1.b được Quỹ BHYT thanh toán theo hạn mức do Bộ Y tế và Bộ Tài chính thống nhất quy định.

* Thanh toán trong các trường hợp người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh theo yêu

cầu; khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tư nhân.

1) Trong các trường hợp người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh theo yêu cầu riêng của bản thân như: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khám, chữa bệnh, tự chọn các dịch vụ y tế; khám, chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với tổ chức BHXH; khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì Quỹ BHYT chỉ thanh toán cho người bệnh BHYT chi phí khám, chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành của cơ sở y tế Nhà nước theo tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp với quy định của Bộ Y tế và trong phạm vi quyền lời nói trên.

2) Trường hợp người có thẻ BHYT khám, chữa bệnh theo đúng tuyến đã đăng ký tại các cơ sở y tế tư nhân thì Quỹ BHYT chỉ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh BHYT theo giá viện phí của cơ sở y tế Nhà nước ở tuyến tương

đương.

Người có thẻ BHYT chịu trách nhiệm chi trả khoản chênh lệch (nếu có) giữa chi phí khám, chữa bệnh thực tế so với mức thanh toán của Quỹ BHYT trong các trường hợp quy

định tại khoản 1 và khoản 2 nói trên.

* Các trường hợp không được hưởng quyền lợi BHYT:

Quỹ BHYT không thanh toán chi phí trong các trường hợp sau:

Chương 5 - Bảo hiểm xã hội

1) Điều trị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị các bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh và các bệnh khác nếu đã được ngân sách Nhà nước chi trả.

2) Chẩn đoán, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ các xét nghiệm HIV theo chỉ định chuyên môn và các đối tượng được quy định tại quyết định số 265/2003/QĐ- TTg ngày 16/12/2003 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai.

3) Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xét nghiệm và chẩn đoán thai sớm, khám sức khoẻ, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình và điều trị vô sinh.

4) Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính.

5) Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh.

6) Chi phí điều trị trong các trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện ma tuý hay do thực hiện các hành vi vi phạm pháp luật.

7) Giám định y khoa, giám định pháp y; giám định y pháp tâm thần.

8) Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà. e- Hình thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Chi phí khám, chữa bệnh BHYT được thanh toán dưới hai hình thức:

- Phương thức thanh toán trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT

Đây là phương thức thanh toán đầu tiên mà đa số các nước, kể cả ở Việt Nam, áp dụng trong thời kỳ bắt đầu thực hiện BHYT. Theo đó, mọi chi phí khám chữa bệnh được cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp cho người bệnh có bảo hiểm y tế thông qua những chứng từ, hoá đơn trả tiền của người bệnh với cơ sở y tế.

Ưu điểm của phương thức thanh toán này là đơn giản và trực tuyến, không phải qua trung gian. Tuy nhiên, nhược điểm của phương thức này là dễ dàng xảy ră hiện tượng lạm dụng quỹ, không phù hợp với những đối tượng có thu nhập thấp và cơ quan BHYT phải chịu phí quản lý lớn cho việc tổ chức hệ thống chứng từ, sổ sách và mạng lưới thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh cho người có bảo hiểm.

- Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cơ sở KCB

Thực hiện phương thức thanh toán này, chi phí khám chữa bệnh được cơ quan BHYT thanh toán với cơ sở KCB thông qua hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (xem Phụ lục I quy định về việc ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT). Phương thức thanh toán này được nhiều nước trên thế giới áp dụng. ở Việt Nam, sau khi hệ thống BHYT được chính thức

Chương 5 - Bảo hiểm xã hội

thành lập theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 13/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ), phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các cơ sở KCB đã trở thành phương thức chính thức thanh toán giữa cơ quan BHYT và các cơ sở KCB.

Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở KCB được thực hiện thông qua 4 hình thức cụ thể sau:

+ Thanh toán theo thực chi:

Nguyên tắc của hình thức thanh toán này là cơ quan BHYT chi trả cho mỗi dịch vụ, mỗi kỹ thuật y tế mà cơ sở KCB cung cấp cho người có thẻ BHYT một khoản tiền nhất định theo quy định của Nhà nước.

+ Cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh

Nguyên tắc của phương thức cùng chi trả là khi đi khám chữa bệnh ngoại trú hay

điều trị nội trú, người bệnh có thẻ BHYT được cơ quan BHYT thanh toán phần lớn chi phí, một phần nhỏ sẽ do ngưòi bệnh tự thanh toán với cơ sở y tế. Mức cùng chi trả được quy định phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, với từng loại hình BHYT, từng loại đối tượng tham gia BHYT và từng loại dịch vụ y tế.

+ Thanh toán theo chẩn đoán:

Thực hiện phương thức thanh toán này, cơ quan BHYT thanh toán trọn gói chi phí khám chữa bệnh theo chẩn đoán, mỗi chẩn đoán có một đơn giá riêng.

+ Thanh toán đơn giá ngày giường điều trị:

Phương thức thanh toán này áp dụng trong khu vực điều trị nội trú. Nguyên tắc của phương thức thanh toán này là cơ quan BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho cơ sở KCB căn cứ vào tổng số ngày điều trị nội trú của người bệnh có thẻ BHYT và đơn giá bình quân của một ngày giường điều trị. Đơn giá bình quân một ngày giường điều trị được xác

định như sau:

Trong đó:

X  A . k B

trước;

X là đơn giá bình quân một ngày điều trị nội trú tại cơ sở KCB;

A là tổng chi phí thực tế cần thiết cho điều trị tất cả các loại bệnh tại cơ sở KCB năm

B là tổng số ngày điều trị nội trú của người bệnh có thẻ BHYT năm trước tại cơ sở

KCB;

Chương 5 - Bảo hiểm xã hội

k là hệ số điều chỉnh. Giá trị của hệ số k phụ thuộc vào tốc độ gia tăng chi phí y tế, cơ cấu đối tượng có thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở KCB, cơ cấu bệnh tật, trình độ chuyên môn, trang thiết bị, cơ sở vật chất kỹ thuật của cơ sở KCB và khả năng chi trả của quỹ BHYT.

5.2.4.2- Bảo hiểm y tế tự nguyện

 Mục tiêu

BHYT tự nguyện nhằm thực hiện chính sách xã hội trong khám, chữa bệnh, không vì mục đích kinh doanh, không áp dụng các quy định của pháp luật về kinh doanh bảo hiểm.

 Đối tượng, nguyên tắc

1) BHYT tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT, kể cả đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT tự nguyện để hưởng mức dịch vụ BHYT cao hơn người tham gia BHYT bắt buộc; người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam.

2) BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính hoặc theo nhóm đối tượng trên cơ sở có tổ chức, dựa vào cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng tự nguyện tham gia.

3) Người tham gia BHYT tự nguyện được Quỹ BHYT chi trả các chi phí khám, chữa bệnh phù hợp với mức đóng và loại hình BHYT tự nguyện đã lựa chọn.

4) Nhà nước khuyến khích việc đa dạng hoá các loại hình BHYT tự nguyện, trên cơ sở tuân thủ mục tiêu trên. Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn việc đăng ký và tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện theo quy định của pháp luật.

5) UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cân đối trong nguồn ngân sách địa phương và huy đồng sự đóng góp của các cơ quan, tổ chức, cá nhân

để hỗ trợ mức đóng BHYT tự nguyện cho nhân dân địa phương, đặc biệt cho

đối tượng cận nghèo, nhằm thúc đẩy sự tham gia BHYT tự nguyện của nhân dân.

 Hình thức, quyền lợi và mức phí BHYT tự nguyện

1) Các loại hình BHYT tự nguyện bao gồm:

a) Bảo hiểm khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú;

Chương 5 - Bảo hiểm xã hội

b) Bảo hiểm bổ sung ngoài BHYT bắt buộc;

c) BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác;

2) Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định phạm vi quyền lợi được hưởng và khung đóng phí BHYT tự nguyện trên cơ sở giá dịch vụ y tế, quyền lợi được hưởng, điều kiện kinh tế - xã hội và số người tham gia của các nhóm đối tượng. BHXH Việt Nam xác định mức đóng cụ thể cho phù hợp với mỗi nhóm đối tượng và điều kiện kinh tế - xã hội của từng địa phương.

3) Các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia BHYT tự nguyện với các mức và được hưởng quyền lợi theo quy định về BHYT tự nguyện.

 Quản lý quỹ BHYT tự nguyện

1) Số thu BHYT tự nguyện được hạch toán, phân bổ và sử dụng phù hợp với yêu cầu bảo đảm chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia và phục vụ sự nghiệp phát triển BHYT tự nguyện.

2) Tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện được trích một phần kinh phí trên tổng thu BHYT tự nguyện để chi cho công tác thu phí, phát hành thẻ BHYT tự nguyện và chi bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thưởng. Tỷ lệ kinh phí

được trích do liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định cụ thể.

3) Sau mỗi năm hoạt động, nếu Quỹ BHYT tự nguyện có kết dư thì chuyển toàn bộ số kết dư sang năm sau để sử dụng cho công tác khám, chữa bệnh của đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Nếu tổng số thu của Quỹ BHYT tự nguyện nhỏ hơn tổng số chi thì được phép dùng nguồn kết dư của Quỹ BHYT bắt buộc hoặc nguồn hỗ trợ khác theo quy định để bảo đảm chi trả đầy đủ, kịp thời các chế độ cho đối tượng được hưởng theo quy định.

4) Việc quản lý và sử dụng Quỹ BHYT tự nguyện theo quy định trên và phù hợp với Quy chế quản lý tài chính của BHXH Việt Nam.

5.2.5- Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT

 Đối với người tham gia BHYT

1) Người có thẻ BHYT có quyền:

a) Được khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT như quy định tại Chương II của Điều lệ này;