Bảo hiểm - ĐH Kinh doanh và Công nghệ Hà Nội

Chương 5 - Bảo hiểm xã hội

b) Chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dẫn của tổ chức BHXH để được quản lý, chăm sóc sức khoẻ và khám, chữa bệnh;

c) Được thay đổi nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào cuối mỗi quý;

d) khiếu nại, tố cáo khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ BHYT;

2) Người có thẻ BHYT có trách nhiệm:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 112 trang tài liệu này.

a) Đóng phí BHYT đầy đủ, đúng thời hạn;

b) Xuất trình thẻ BHYT khi đến khám, chữa bệnh;

c) Bảo quản và không cho người khác mượn thẻ BHYT;

d) Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức BHXH, của cơ sở y tế khi đi khám, chữa bệnh;

 Đối với người sử dụng lao động:

1) Người sử dụng lao động có quyền:

a) Từ chối thực hiện những yêu cầu của tổ chức BHXH và các cơ sở khám, chữa bệnh không đúng với quy định của Điều lệ BHYT và các văn bản hướng dẫn của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền;

b) Khiếu nại khi phát hiện hành vi vi phạm Điều lệ BHYT. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng BHYT theo quy định.

2) Người sử dụng lao động có trách nhiệm:

a) Đóng phí BHYT đầy đủ, đúng thời hạn theo quy định của Điều lệ BHYT;

b) Cung cấp các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp của người tham gia đóng BHYT khi tổ chức BHYT yêu cầu và thực hiện chế độ đóng BHYT theo quy định;

c) Chấp hành sự kiểm tra, thanh tra về việc thực hiện chế độ đóng, thanh toán BHYT cho người lao động của các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền.

 Đối với tổ chức BHXH:

1) Tổ chức BHXH có quyền:

a) Yêu cầu người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ BHYT; cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT;

Chương 5 - Bảo hiểm xã hội

b) Tổ chức các đại lý phát hành thẻ BHYT;

c) Ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT;

d) Yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan

đến thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT;

e) Từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh không đúng quy định của BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã được ký giữa tổ chức BHXH với cơ sở khám, chữa bệnh;

f) Thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật;

g) Kiến nghị với các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền xử lý người sử dụng lao động, người lao động vi phạm quy định của BHYT.

2) Tổ chức BHXH có trách nhiệm:

a) Tổ chức triển khai thực hiện các chương trình BHYT, mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện theo quy định nói trên;

b) Thu tiền đóng phí BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn việc quản lý, sử dụng thẻ BHYT;

c) Cung cấp thông tin về các cơ sở khám, chữa bệnh và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký;

d) Quản lý quỹ, thanh toán chi phí BHYT đúng quy định và kịp thời;

e) Kiểm tra, giám định vệc thực hiện chế độ khám, chữa bệnh, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT;

f) Tổ chức thông tin, tuyên truyền về BHYT;

g) Giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền;

h) Thực hiện các quy định của pháp luật và yêu cầu của cơ quan có thẩm quyền về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài chính, thanh tra và kiểm tra;

i) Nghiên cứu, xây dựng kế hoạch và trình cơ quan có thẩm quyền ban hành các giải pháp mở rộng, phát triển BHYT nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân;

Chương 5 - Bảo hiểm xã hội

j) Nghiên cứu, đề xuất và trình cơ quan có thẩm quyền về biện pháp nhằm nâng cao quyền lợi của người tham gia BHYT, cải tiến hình thức thanh toán, bảo đảm cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT và các vấn đề có liên quan đến BHYT.

 Đối với cơ sở khám, chữa bệnh BHYT:

1) Cơ sở khám, chữa bệnh có quyền:

a) Yêu cầu tổ chức BHXH tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo quy định của BHYT và theo hợp đồng khám, chữa bệnh đã ký;

b) Khám, chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh BHYT theo

đúng quy định chuyên môn;

c) Yêu cầu tổ chức BHXH cung cấp số liệu về số người đăng ký tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT;

d) Từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài quy định của BHYT và hợp đồng đã ký với tổ chức BHXH hoặc những yêu cầu không phù hợp với quy chế chuyên môn bệnh viên do Bộ Y tế ban hành;

e) Sử dụng nguồn kinh phí do tổ chức BHXH thanh toán theo quy định;

f) Khiếu nại với các cơ quan có thẩm quyền khi phát hiện hành vi vi phạm chế độ BHYT hoặc khởi kiện ra toà khi phát hiện tổ chức BHXH vi phạm hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT.

2) Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm:

a) Thực hiện đúng hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT;

b) Thực hiện việc ghi chép, lập chứng từ và cung cấp các tài liệu liên quan đến khám, chữa bệnh của người bệnh BHYT, làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về BHYT;

c) Chỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm, chuyển viện và các dịch vụ y tế khác một cách an toàn, hợp lý cho người bệnh BHYT theo quy định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế;

d) Tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ tổ chức BHXH thường trực tại cơ sở thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT, hướng dẫn người tham gia BHYT về quyền lợi, trách nhiệm và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc khám, chữa bệnh của người có thẻ BHYT;

Chương 5 - Bảo hiểm xã hội

e) Kiểm tra thẻ BHYT, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHXH những trường hợp vi phạm quy định về sử dụng thẻ BHYT và lạm dụng chế độ BHYT;

f) Quản lý và sử dụng nguồn kinh phí do tổ chức BHXH thanh toán theo đúng quy định;

g) Thực hiện các quy định của pháp luật về chế độ thống kê, báo cáo hoạt động chuyên môn, báo cáo tài chính và thanh tra, kiểm tra liên quan đến BHYT.