Xác Định Các Yếu Tố Liên Quan Và Các Kiến Thức Chuyên Gia Trong Điều Trị

+ Acenocoumarol (Sintrom)

+ Ethyl bicoumacetat (Tromexane)

+ Warfarin (Coumadin)

+ Tioclomarol (Apegmone)

* Các dẫn xuất Indan-dion:

+ Phenyl-indan-dion (Pindione)

+ Fluorophenyl-indan-dion (Previscan)

Cơ chế tác dụng

Các chất kháng Vitamin K ức chế sự tổng hợp (ở gan) các yếu tố đông máu phụ thuộc Vitamin K. Các yếu tố đ là:

- Yếu tố II (Prothrombin)

- Yếu tố VII (Proconvertin)

- Yếu tố IX (Antihemophilie B)

- Yếu tố X (Stuart)

Sau khi dùng các chất kháng Vitamin K một thời gian, nồng độ các yếu tố trên sẽ giảm trong huyết tương và quá trình đông máu sẽ kéo dài .

Điều này còn phụ thuộc vào liều lượng các hoạt chất được sử dụng và từng bệnh nhân. Do các thuốc kháng Vitamin K không làm giảm quá trình đông máu ngay, và sau khi ngừng thuốc thì tác dụng chống đông vẫn còn kéo dài một thời gian, phụ thuộc vào quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu và thời gian thải trừ của thuốc.

Dược động học

- Thời gian bán huỷ tuỳ thuộc từng thuốc có thể thay đổi từ 2,5 giờ đến 40 giờ.

- Thời gian tác dụng cũng thay đổi, có thể chia thành 3 loại:

Bảng 1.1 Tác dụng của thuốc chống đông

Tác dụng

Thuốc (biệt dược)

Bắt đầu tác dụng (giờ)

Thời gian tác dụng (giờ)

Thời gian bán huỷ (giờ)

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 91 trang tài liệu này.

Ethyl bicoumacetal (Tromexane)	18-24	24-48	2,5
ngắn	Phenyl-indan-dion	18-24	48-96	5-10
	(Pindione)
Trung	Acenocoumarol	24-48	48-96	8-9
bình	(Sintrom)
	Fluorophenyl-indan-	24-48	48-72	31
	dion (Previscan)
Chậm, dài	Warfarin (Coumadin)	36-72	96-120	35-40

Nhanh,

1.2.2 Theo dõi khi sử dụng thuốc

Lâm sàng

- Bệnh nhân cần được theo dõi và xử lý kịp thời các tai biến xảy ra với người đang điều trị thuốc có thể nhẹ nhưng cũng có thể rất nặng nề. Xuất huyết là biến chứng thường gặp nhất. Biểu hiện xuất huyết nhẹ như mảng xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, chảy máu cam. Các tai biến nặng nề có thể xảy ra như: xuất huyết não, màng não, xuất huyết nhãn cầu, xuất huyết tiêu hoá, quanh thận, thường thận, khớp, cơ...

- Các biểu hiện lâm sàng khác hiếm gặp hơn: có thể mẩn đỏ dưới da, sốt, tiêu chảy, suy thận, suy gan, suy tuỷ...

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm đnh giá tác dụng của thuốc để điều chỉnh liều điều trị, ngừng thuốc hoặc dự phòng các tai biến

* Thời gian Quick

Khảo sát các yếu tố II, VII, X và V.

So với chứng, cần giữ ở mức 2-2,5 lần.

Tỷ giá Prothrombin cần duy trì ở mức 25-35%

* INR (International Normalized Ratio)

Cho phép chuẩn hoá và loại bỏ các khác biệt do các mẫu thuốc thử khác nhau, ở các phòng xét nghiệm khác nhau.

Thời gian Quick của bệnh nhân INR= ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ ISI

Thời gian Quick của chứng

ISI (International Sensitivity Index) là chỉ số đo nhạy cảm đã được quốc tế hoá. ISI theo quy định bằng 1 đối với các mẫu Thromboplastin chuẩn hoá theo quy ước quốc tế [6].

INR cho phép theo dõi điều trị chống đông tốt.

Trong bệnh tim do thấp - khi điều trị chống đông cần điều chỉnh:

INR từ 2-3 đối với các bệnh nhân:

 Hở hai lá có rung nhĩ (mạn tính hoặc kịch phát) hoặc hẹp hai lá sau điều trị chống

đng 1 năm.

 Nhịp xoang với tâm nhĩ trái lớn (>55mm trên siêu âm M.Mode).

 Hiện tại có suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái nặng.

INR từ 3-4,5 đối với các bệnh nhân:

 Hẹp hai lá có rung nhĩ (mạn tính hoặc kịch phát) trong năm đ?u tiên điều trị chống

đng.

 Có tiền sử nghẽn mạch hệ thống.

 Van tim nhân tạo.

* Ngoài các xét nghiệm trên, các xét nghiệm khác hiện nay ít sử dụng:

- Thử nghiệm Owren (Thrombotest) để thăm dò các yếu tố đng máu.

- Thời gian Prothrombin .

Chỉ định điều trị và chống chỉ đành

Chỉ định

- Phòng ngừa nghẽn mạch do huyết khối.

- Các bệnh van tim do thấp: hẹp hai lá, hẹp hở hai lá.

- Rối loạn nhịp nhĩ.

- Chuẩn bị điều trị rung nhĩ bằng sốc điện.

- Van tim nhân tạo.

Chống chỉ định

- Rối loạn đường máu.

- Bị bệnh nguy cơ chảy máu, mới phẫu thuật, chấn thương, loét đường tiêu hoá tiến triển, u mạch, phình mạch, phồng tách động mạch, viêm màng ngoài tim.

- Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát được.

- Tai biến mạch não, chảy máu não mới.

- Suy gan nặng.

Thận trọng đối với phụ nữ có thai, cho con bú, người già, suy thận.

Trong trường hợp dùng quá liều kháng Vitamin K có thể tiêm tĩnh mạch chậm 10mg Vitamin K, tiêm lặp lại nếu cần thiết.

Liều lượng và cách dùng Cần chú ý:

- Liều điều trị rất khác nhau cho từng người, thậm chí cả từng thời điểm trên một người.

- Ở những người tổn thường thận làm ứ đọng các chất kháng Vitamin K.

- Khi ăn thức ăn nhiều Vitamin K thì sẽ giảm tác dụng của thuốc kháng Vitamin K.

- Khi ngừng điều trị phải giảm liều dần để tránh nguy cơ tăng đông ngược (Rebound).

- Theo dõi xét nghiệm thường kỳ để điều chỉnh liều lư?ng thuốc là rất cần thiết để đảm bảo hiệu lực điều trị và tránh tai biến.

Chương 2: Xác định các yếu tố liên quan và các kiến thức chuyên gia trong điều trị thuốc chống đông đường uống.

2.1 Các yếu tố liên quan đến điều trị thuốc chống

đông đường uống

2.1.1 Vấn đề điều trị sau mổ

Đối với hầu hết các bệnh tim, thì không có khái niệm khỏi bệnh hoàn toàn sau phẫu thuật theo đúng nghĩa đen của nó, danh từ điều trị triệt để chỉ mang ý nghĩa tương đối, do đó việc đánh giá kết quả và theo dõi định kì bệnh nhân sau phẫu thuật là một yêu cầu bắt buộc.

Trong việc theo dõi sau mổ bệnh van tim do thấp, ngoài việc điều trị suy tim, tiêm phòng thấp, chuyển nhịp tim..., thì cần hết sức lưu ý 2 vấn đề sau:

+ Khám định kì về lâm sàng, cân lâm sàng để theo dõi tình trạng các van tim và phát hiện kịp thời các biến chứng để xử lý. Siêu âm tim đóng một vai trò rất quan trọng trong lĩnh vực này; tuy nhiên, yêu cầu về các thông số siêu âm ở đây thường đơn giản hơn so với trước mổ, chủ yếu giống như yêu cầu trong phần chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh, ví dụ như độ hẹp hở van tồn lưu, độ chênh áp lực qua các van, kích thước và chức năng các buồng tim, áp lực động mạch phổi, đặc biệt lưu ý tình trạng của các van nhân tạo, huyết khối trong nhĩ và tiểu nhĩ trái.

+ Theo dõi định kì về đông máu và liều lượng thuốc chống đông, nhất là ở những bệnh nhân mang van nhân tạo. Có 2 thông số về đông máu bắt buộc phải theo dõi là: PT (Prothrombin Time) và INR (International Normalized Ratio). Thông thường đối với bệnh nhân thay van thì duy trì PT ≈ 25 - 35 %, và INR ≈ 2,5 - 3,5 (với van cơ học), 2 - 3 (với van sinh học)

Thuốc chống đông thường dùng là Sintrom viên 4 mg (thuốc kháng vitamin K), liều lượng chỉnh theo kết quả PT và INR. Thường sau mổ chúng tôi cho liều khởi đầu là 2mg / 24 giờ, làm xét nghiệm đông máu hàng ngày để dò tìm liều thích hợp với hiện trạng của bệnh nhân.

Trên nguyên tắc, sau giai đoạn hậu phẫu, xét nghiệm đông máu cần làm định kì 1 - 2 tháng một lần trong 1 - 2 năm đầu để chỉnh liều thuốc chống đông thích hợp nhất với người bệnh. Những năm tiếp theo có thể xét nghiệm và chỉnh thuốc định kì 3 tháng một lần. Nhưng qua thực tế theo dõi sát một nhóm bệnh nhân thay van tại Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi thấy nổi bật lên một số điểm rất quan trọng sau:

- Các thông số về đông máu (PT, INR) thay đổi thường xuyên hàng tuần, phụ thuộc nhiều vào sự thay đổi thời tiết (đông - hè), chế độ ăn (uống rượu, liên hoan, đi công tác...), nhịp sinh hoạt, tình trạng suy tim và chức năng gan của người bệnh, khoảng thời gian sau mổ...; tức là liều lượng thuốc chống đông cũng phải thay đổi theo hàng tuần.

- Một số bệnh nhân chưa hiểu hết mức độ cần thiết và nguy hiểm của việc theo dõi và điều trị đông máu, nên đã tự ý thay đổi liều lượng và thời gian kiểm tra định kì.

- Nhiều bệnh nhân ở xa, điều kiện đi lại khó khăn, nên không thể về Hà nội kiểm tra

đông máu thường xuyên được.

- Hầu hết người bệnh chưa được giáo dục về chế độ sinh hoạt, ăn uống, lao động sau khi mổ thay van nhân tạo...

Những khiếm khuyết đó đã để lại những hậu quả không nhỏ, liên quan đến tính mạng của nhiều người bệnh. Để giải quyết những vấn đề này, cần có thời gian để tìm hiểu và làm các nghiên cứu cụ thể; tuy nhiên theo chúng tôi, để khắc phục trong giai đoạn trước mắt, có thể đề ra vài giải pháp tình huống như sau:

+ Tăng cường các biện pháp tuyên truyền giải thích cho bệnh nhân hiểu được tầm quan trọng sống còn của việc theo dõi và điều trị chống đông máu sau thay van nhân tạo.

+ Tăng thời gian kiểm tra đông máu định kì cho bệnh nhân: 2 tuần một lần cho 3 tháng đầu sau mổ, 1 tháng một lần cho những tháng tiếp theo trong 1 - 2 năm đầu.

+ Khuyến cáo các bệnh nhân sau thay van nên duy trì một chế độ sinh hoạt, ăn uống tuỳ theo điều kiện của họ, song phải đảm bảo tính ổn định.

2.1.2 Chế độ ăn uống và các loại thực phẩm chứa Vitamin K

Bëi v× trong mét sè thøc ¨n cã chøa vitaminK, mét yÕu tè lµm ®«ng m¸u vµ b¹n còng nªn tr¸nh dïng mét sè lo¹i chÌ th¶o d−îc.

Bëi v× khi bÖnh nh©n ¨n mét sè l−îng lín vitaminK sÏ ¶nh h−ëng tíi t¸c dông cđa thuèc chèng ®«ng. V× vËy ®Ó kh«ng ¶nh h−ëng tíi t¸c dông cđa thuèc bÖnh nh©n

nªn gi÷ nguyªn chÕ ®é ¨n cđa m×nh th× l−îng vitamin K sÏ kh«ng thay ®æi. Khi bÖnh nh©n èm, muèn thay ®æi chÕ ®é ¨n nªn b¸o cho B¸c sÜ biÕt.

§iÒu nµy kh«ng cÇn thiÕt. BÖnh nh©n h·y gi÷ nguyªn chÕ ®é ¨n cđa m×nh bëi v× mét sè thøc ¨n rÊt quan träng ®èi víi con ng−êi nh− l¸ c©y, rau xanh, mét sè lo¹i ®©ô vµ

®Ëu Hµ Lan.

* Khi nÊu, b¶o qu¶n l¹nh, chiªn, r¸n cã lµm thay ®æi hµm l−îng Vitamin K trong thøc ¨n kh«ng?

Cã rÊt Ýt th«ng tin nãi vÒ sù h−ëng cđa c¸c c¸ch chÕ biÕn lªn hµm l−îng Vitamin K ttrong thøc ¨n. Ng−êi ta còng chØ ra r»ng sù thay ®æi hµm l−îng Vitamin K tr−íc vµ sau khi chÕ biÕn lµ kh«ng thay ®æi.

ë c¸c trang sau sÏ cã mét b¶ng liÖt kª tÊt c¶ c¸c lo¹i thøc ¨n mµ nã chøa nhiÒu, Ýt hay trung b×nh Vitamin K.

Bảng 2.1 Liệt kê tất cả các loại thức ăn có chứa Vitamin K

(Trong ®ã møc ®é hµm l−îng ®−îc m« t¶ lµ L=thÊp, M=trung b×nh, H=cao)

§å uèng

	Sè l−îng	Hµm l−îng
Cµ phª	10 t¸ch	L
Cola	31/2	L
N−íc hoa qu¶	31/2	L
S÷a	31/2	L
Trµ ®en	31/2	L
Ngò cèc vµ c¸c s¶n phÈm ngò cèc
B¸nh m× hçn hîp	4 l¸t	L
Ngò cèc hçn hîp	31/2	L
Bét m× hçn hîp	1 chÐn	L
Bét yÕn m¹ch ¨n liÒn	1 chÐn	L
G¹o tr¾ng	1/2 chÐn	L
M× èng kh«	31/2	L
C¸c s¶n phÈm b¬
B¬	6	L
Phã m¸t	31/2	L
Kem chua	8	L
S÷a chua	31/2	L

2 qu¶ to	L
DÇu- mì
B¬ thùc vËt	7	M
Xèt madone	7	H
DÇu ®Ëu lµnh	7	H
DÇu « liu	7	M
DÇu ng«	7	L
Hoa qu¶
T¸o	1 qu¶ võa	L
Chuèi	1 qu¶ võa	L
Qu¶ viÖt quÊt	2/3 chÐn	L
D−a ®á	2/3 chÐn	L
Nho qu¶	1/2 chÐn	L
Nho	1 chÐn	L
Chanh	2 qu¶	L
Cam	1 qu¶	L
§µo	1 qu¶ võa	L
C¸ thÞt
Bµo ng−	31/2 aox¬	L
ThÞt bß	31/2 aox¬	L
ThÞt gµ	31/2 aox¬	L
C¸ thu	31/2 aox¬	L
ThÞt lîn	31/2 aox¬	L
C¸ ngõ	31/2 aox¬	L
ThÞt gµ t©y	31/2 aox¬	L
Rau
M¨ng t©y	7	M
Lª tµu	1 qu¶ nhá	M
C©y b«ng c¶i xanh ¨n sèng vµ nÊu chÝn	1/2 chÐn	H
C¶i Bruxen	5 c©y	H
C¶i b¾p ¨n sèng	11/2 chÐn	H
C¶i b¾p ®á	11/2 chÐn	H
Carrot	2/3 chÐn	H
CÇn t©y	21/2 c©y	M
Sup l¬	1 chÐn	L

Trøng

1/2 c©y	L
D−a chuét gät vá	1 chÐn	L
D−a chuét ¨n sèng	1 chÐn	H
Cµ tÝm	11/4 chÐn	L
Rau diÕp	13/4 chÐn	H
Hµnh l¸	2/3 chÐn	H
C¶i xo¨n	3/4 chÐn	H
NÊm	11/2 chÐn	L
Rau mï t¹c	11/2 chÐn	H
Tái	2/3 chÐn	L
Rau mïi t©y	11/2 chÐn	H
C©y ®Ëu	2/3 chÐn	M
H¹t tiªu	1 chÐn	L
Khoai t©y	1 cđ	L
BÝ ng«	1/2 chÐn	L
Rau bina	11/2 chÐn	H
Cµ chua	1 qu¶	L
Rau cđ c¶i	11/2 chÐn	H
C¶i xoong	3 chÐn	H
C¸c lo¹i thùc phÈm kh¸c
§Ëu	1 chÐn	M
MËt ong	1 chÐn	L
B¬ ®Ëu phéng	6	L
D−a chua	1	L
D−a c¶i b¾p	1 chÐn	M
§Ëu t−¬ng	1/2 chÐn	M