Chương 5: Xây dựng phần mềm thử nghiệm các thuật toán dự đoán liều lượng thuốc chống đông
Xây dựng phần mềm, thiết kế hệ thống và cơ sở dữ liệu. Chương 6: Kết quả vận hành thử nghiệm và các đánh giá Kết luận
Tài liệu tham khảo
Chương 1: Sơ qua về bệnh tim và việc điều trị thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân thay van tim nhân tạo
1.1 Tìm hiểu sơ bộ về bệnh tim
1.1.1 Tìm hiểu qua về quả tim bình thường
Cấu trúc và hoạt động
Nhìn mặt trước ( Hình 1.1), ta có thể thấy quả tim là một khối cơ (thịt), đầu dưới hơi nhọn và hướng về bên trái, gọi là mỏm tim hay đỉnh tim. Trên bề mặt quả tim, có nhiều mặt máu chạy ngoằn ngoèo: đó là những động mạch vành và những tĩnh mạch vành. Những động mạch vành này tuy nhỏ bé nhưng có nhiệm vụ rất quan trọng là đem oxy đến cho cơ tim. Nếu chúng bị tắc, một vùng cơ tim sẽ bị hoại tử, đó là bệnh nhồi máu cơ tim.
Có thể bạn quan tâm!
-
Ứng dụng một số phương pháp tính toán mềm xây dựng phần mềm trợ giúp điều trị thuốc chống đông đường uống cho bệnh nhân sử dụng van tim nhân tạo - 1 -
Xác Định Các Yếu Tố Liên Quan Và Các Kiến Thức Chuyên Gia Trong Điều Trị Thuốc Chống Đông Đường Uống . -
Cơ Sở Lý Thuyết Một Số Phương Pháp Tính Toán Mềm -
Các Kỹ Thuật Lập Luận Dựa Trên Sự Sử Dụng Lại
Xem toàn bộ 91 trang tài liệu này.
Hình 1.1 Quả tim nhìn từ phía trước.
1. Động mạch chủ; 2. Động mạch phổi; 3.Tĩnh mạch chủ trên; 4.Tĩnh mạch phổi; 5.Tiểu nhĩ phải; 6.Tiểu nhĩ trái; 7. Rãnh liên thất trước; 8.Tâm thất phải; 9. Tâm thất trái; 10.
Mỏm tim; 11. Tâm nhĩ phải; 12.Các động mạch lên tay và đầu.
Mặt sau quả tim (Hình 1.2) cũng có những mạch vành như vậy.
Hình 1.2. Quả tim nhìn từ phía sau.
1. Động mạch chủ; 2. Động mạch phổi; 3.Tĩnh mạch chủ trên; 4. Tâm nhĩ trái; 5.Tĩnh mạch phổi phải; 6.Tâm nhĩ phải; 7.Tĩnh mạch chủ dưới; 8.Tâm thất trái; 9.Tâm thất phải;
10.Rãnh liên thất sau; 11.Mỏm tim; 12.Tâm thất trái ; 13.Tĩnh mạch phổi trái; 14.Các
động mạch lên tay và đầu.
Ở hai lỗ thông giữa tâm nhĩ ở trên với tâm thất cùng bên ở dưới, màng trong tim gấp lại thành những lá van gọi là van nhĩ-thất. Nhờ có những van này mà máu chỉ đi được một chiều, từ tâm nhĩ xuống tâm thất. Van bên phải giữa tâm nhĩ và tâm thất phải, gọi là van ba lá, còn van bên trái chỉ có hai lá thôi (Hình 1.3). Van hai lá rất hay bị bệnh, có khi hở van, nhưng phổ biến hơn nhiều là hẹp van.
Hình 1.3. Sau cắt bỏ tâm nhĩ, nhìn từ trên xuống để thấy rõ vị trí 4 van tim.
1.Mép sau van hai lá; 2.Tâm thất trái; 3.Vòng van hai lá; 4.Van hai lá; 5.Mép trước van hai lá; 6. Van chủ; 7.Van phổi; 8.Tâm thất phải; 9. Vòng van 3 lá; 10. Van ba lá.
Ở "cửa ngõ" hai động mạch lớn, nội tâm mạc cũng được xếp thành van, gọi là van động mạch, còn có tên là van tổ chim, vì khi bổ dọc động mạch ra chúng giống như 3 tổ chim xếp cạnh nhau (Hình 1.3). cũng như các van nhĩ-thất, các van động mạch chỉ cho máu đi theo một chiều nhất định. Van động mạch chủ, còn gọi là van chủ, chỉ cho máu phụt từ tâm thất trái vào động mạch chủ, còn van động mạch phổi cũng chỉ cho máu từ tâm thất phải vào động mạch phổi thôi. Hình 1.3 nhìn 4 van tim từ trên xuống, sau khi đã cắt bỏ hai tâm nhĩ như cái "vung nồi" đi. Trong thực tế, các van ở bên trái tim như van hai lá, van chủ, hay mắc bệnh hơn những van bên phải là van ba lá và van phổi.
Để hiểu thêm về hoạt động của quả tim, cũng cần làm quen với những người "hàng xóm" xem quan hệ với nhau thế nào (Hình 1.4). Tim nằm trong lồng ngực, giữa hai lá phổi trái và phải, ngay sau xương ức, mỏm chếch về phía trước và sang trái cho nên chiếm nhiều chỗ của phổi trái hơn phổi phải. Khi có người bị ngừng tim do điện giật hay chết đuối chẳng hạn, người ta ép xương ức, cũng tức là ép lên quả tim, giúp tim tống máu đi nuôi cơ thể. Chú ý không được ép lên vùng ngực trái, ít hiệu quả mà lại dễ gãy xương sườn. Ngay sau tim là thực quản, nên khi tim to ra nhiều, người bệnh thấy nuốt khó.
Hình 1.4. Van động mạch chủ
(tức là van tổ chim bên trái, P và T là hai lỗ động mạch vành bên phải và bên trái).
Lúc nghỉ ngơi mỗi phút quả tim đập 75 nhát. Đấy là ở người lớn; tim trẻ con đập nhanh hơn nhiều. Đối với sinh vật nói chung, kích thước càng lớn thì tim đập càng chậm; tim voi đập 25 lần mỗi phút, còn tim chuột đập tới 500! Mỗi nhát đập ở người lớn, tâm thất trái bơm đẩy 70 ml máu đỏ, và mỗi phút lượng máu đỏ được bơm vào động mạch chủ là 70ml x 75 = 5.250ml tức 5,2 lít. Con số đó gọi là cung lượng tim. Tất nhiên cùng một lượng máu bằng thế được tâm thất phải bơm vào động mạch phổi.
Vì tim hoạt động nhiều như vậy, nên lượng oxy cơ tim tiêu thụ cũng rất lớn. Mặc dù chỉ cân nặng có 250g tức bốn phần nghìn trọng lượng cơ thể, cơ tim được nhận 5% máu, và được sử dụng 10-12% oxy của toàn thân. Nói cách khác, 1 gam cơ tim "xài" gấp 25 lần so với 1 gam các phần khác của cơ thể. Nếu so sánh với các cơ quan vẫn được coi là "quan trọng" khác thì trong 1 phút 100g gan chỉ tiêu thụ có 2ml oxy; 100g não tiêu thụ 3,3ml oxy; 100g thận 6ml oxy, còn 100g tim 9,7ml oxy.
1.1.2 Những bệnh liên quan đến việc thay van tim
Hở hai lá
Hở van hai lá ít gặp hơn hẹp nhiều. Khi van bị hở không đóng kín, trong pha II là lúc tâm thất trái co bóp mạch, một phần máu đỏ chứa trong đó bị đẩy ngược chiều lên tâm nhĩ trái. Tất nhiên phần lớn máu vẫn được đẩy xuôi chiều vào động mạch chủ, nhưng vì máu phải đi cả hai phía nên tâm thất trái bắt buộc phải làm việc quá sức. Một mặt, máu đi nuôi cơ thể giảm đi vì một số “bị” phụt ngược trở lại tâm nhĩ trái, mặt khác tâm nhĩ trái bị ứ máu nên không còn khả năng nhận thêm máu từ phổi về, gây ứ máu ở phổi. Những rối loạn đó làm tim bị suy.
Người ta có thể phẫu thuật bệnh này, bằng cách làm hẹp lỗ van hai lá cho bớt hở. Những trường hợp nặng, có thể phải thay van.
Hở van chủ
Trong bệnh này, van chủ đóng không kín ở pha III và I (tức là tâm trương), cho nên một số máu từ động mạch chủ, ngược trở lại tâm thất trái. Do đó, máu đi nuôi cơ thể bị thiếu đi, trong khi tâm thất trái bị quá tải và yếu dần, suy tim xuất hiện.
Để chữa bệnh này, chỉ có cách thay van.
Hẹp van chủ
Van chủ hẹp, nên máu vào động mạch chủ khó khăn không đủ đi nuôi cơ thể. Trong khi đó, tâm thất trái phải tốn nhiều công sức hơn, mới đẩy được máu qua chỗ hẹp. Lâu dần, tim cũng suy.
Cách chữa cũng phải dùng phẫu thuật thay van.
Thiếu máu cục bộ cơ tim
Nếu động mạch vành không tắc hẳn như trong nhồi máu cơ tim, mà chỉ bị hẹp thôi, thì cơ tim không có vùng nào bị hoại tử, mà chỉ có những vùng bị thiếu oxy tương đối. Đó là trường hợp thiếu máu cục bộ cơ tim, còn gọi là suy vành.
Tuy nhiên, nếu động mạch vành hẹp ít, tiết diện giảm 40-50% so với bình thường không gây ra vấn đề gì. Chỉ khi nào hẹp nhiều, 70% trở lên, người bệnh mới bị những cơn đau thắt ngực; và một thời gian dài sau đó mới có thể bị suy tim. Cũng có bệnh nhân động mạch vành bị hẹp, không đau ngực bao giờ, nhưng cũng bị suy tim, vì nhiều cùng cơ tim không được nhận đủ oxy.
Trước kia, các bác sĩ đều đã nhận xét rằng suy tim do bệnh động mạch vành ở nước ta rất hiếm. Nhưng một nghiên cứu gần đây (Hoàng Minh Hiền, 2000) cho thấy ở Bệnh viện Hữu Nghị, khảo sát 98 trường hợp suy tim, thì có 31 là do bệnh động mạch vành (31,6%), nhiều hơn cả suy tim do bệnh van, chỉ có 27 tức 27,6%.
Về cách xử trí thiếu máu cục bộ cơ tim và nhồi máu cơ tim xin xem thêm cuốn "Đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim" (Vũ Đình Hải và Hà Bá Miễn. Nhà xuất bản y học, 1996).
1.2 Điều trị thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân thay van tim nhân tạo
1.2.1 Kiến thức chung
Các tổn thương van tim do thấp, với hậu quả và biến chứng của nó là yếu tố thuận lợi hình thành huyết khối. Huyết khối tạo thành trong tim thương gặp ở các bệnh nhân bị hẹp van hai lá do thấp tim (Bruce F.Waller)[6,7]. Huyết khối thươngcó ở tâm nhĩ trái (và tiểu nhĩ trái), tuy nhiên huyết khối cũng có thể tìm thấy ở nhĩ phải và hiếm hơn là các buồng tâm thất.
Ngoài những yếu tố bất thương về đông máu và chức năng tiểu cầu, các chuyển động hỗn loạn và chậm chạp của dòng máu trong các bệnh van tim cũng thúc đẩy sự tạo thành huyết khối. Nhiều nghiên cứu cho thấy các tai biến tắc mạch ở những bệnh nhân hẹp van hai lá có liên quan chặt chẽ với sự hiện diện của huyết khối và âm cuộn trong nhĩ trái. ở bệnh nhân hẹp hai lá khi bị rung nhĩ kéo dài, thì nguy cơ huyết khối tăng gấp hơn 5,5 lần so với bệnh nhân có nhịp xoang (Goswami K.C và CS)[6,7]. Khi phân tích các số liệu khác nhau của siêu âm tim ở bệnh nhân hẹp hai lá, một số tác giả thấy rằng:
- Nếu kích thước nhĩ trái chiều dọc 55mm thì nguy cơ huyết khối tăng 10 lần.
- Nếu diện tích nhĩ trái 30cm2 thì nguy cơ huyết khối tăng 3,38 lần.
- Ngoài ra nếu vận tốc sóng tiểu nhĩ giảm 20cm/s sẽ là yếu tố gia tăng nguy cơ huyết khối (Esteban G. và CS).
Các bệnh nhân bị hẹp hai lá, rung nhĩ khi có các cục máu đông được tạo thành ở nội mạc nhĩ trái (và tiểu nhĩ trái), do tim hoạt động co bóp liên tục đẩy chúng vào hệ tuần hoàn và gây nghẽn mạch (James F.Toole, Ancel N.Waller)[6,7]. ở những bệnh nhân này khi được điều trị chuyển nhịp (sốc điện phá rung), sẽ có nguy cơ nghẽn mạch cao. Nghẽn mạch có thể xảy ra với các cơ quan khác nhau như: não (gây tai biến mạch máu não), thận (nhồi máu thận), mạc treo (nhồi máu mạc treo)...
Các bệnh nhân bị bệnh tim do thấp khi có suy tim nặng hoặc phải nằm bất động lâu sau phẫu thuật, sinh đẻ... cũng dễ bị các tai biến huyết khối tĩnh mạch, nhồi máu phổi...
Ngày nay các bệnh nhân bị các bệnh van tim do thấp để được điều trị thay van nhân tạo khá nhiều. Tuy nhiên họ lại có nguy cơ bị huyết khối cao nếu không được điều trị dự phòng tốt.
Có hai nhóm van tim nhân tạo đang được sử dụng hiện nay là: van cơ học và van sinh học.
Van cơ học: được cấu tạo bởi kim loại, chất dẻo, vải... ví dụ như:
Van lồng-bi (Starr-Edwards).
Van đĩa lật (Bjork - Shiley).
Van hai cánh (Saint Jude).
Đặc điểm của loại van này là bền vững (tuổi thọ của van dài), nhưng lại dễ tạo huyết khối, vì vậy những bệnh nhân được thay ghép bằng các van này phải được điều trị chống đông suốt đời.
- Van sinh học: được xử lý từ các mô của động vật như: người, bò , lợn...
Ví dụ:
Van nguồn gốc từ lợn: Hancock và Carpentier-Edwards, Mosaic.
Van được làm từ màng tim bò: Ionescu.
Đặc điểm của loại van này là bị thoái hoá sau khoảng 10 năm. Tuy nhiên những bệnh nhân được ghép van sinh học không phải điều trị chống đông lâu dài, thông thường chỉ dùng chống đông trong 3 tháng sau khi thay van.
Một số thuốc chống đông và cách sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh van tim do thấp
Trong bệnh van tim do thấp, các thuốc chống đông đ được sử dụng để điều trị dự phòng không cho tạo thành huyết khối và/ hoặc hạn chế không cho huyết khối đ hình thành phát triển thêm.
Các thuốc chống đông đang được dùng phổ biến hiện nay là:
- Các thuốc kháng Vitamin K được dùng điều trị dự phòng huyết khối nghẽn mạch lâu dài.
- Các Heparin dùng điều trị dự phòng với thời gian ngắn.
Các thuốc kháng Vitamin K
Có hai nhóm kháng Vitamine K đang lưu hành:
* Các dẫn xuất Coumarin