Viêm Thanh Quản Cấp (Vtqc): Ðây Là Một Nhóm Bệnh Lý Có Diễn Tiến Cấp Và

4.2.1. Viêm thanh quản cấp (VTQC): Ðây là một nhóm bệnh lý có diễn tiến cấp và nặng được xếp vào loại bệnh trầm trọng theo chương trình ARI. Cần được chuyển ngay lên tuyến trên để được theo dõi và điều trị một khi nghi ngờ.

- Bệnh nguyên và dịch tể học: Phần lớn là do virus ngoại trừ VTQ do bạch hầu, viêm nắp thanh quản cấp do H. influenzae. Parainfluenza virus là nguyên nhân của khoảng 3/4 tất cả các trường hợp viêm thanh quản do virus. Phần lớn bệnh nhi bị VTQC do virus ở độ tuổi 3 tháng - 5 tuổi. Khoảng 15% trẻ bị VTQC có bệnh sử gia đình bệnh VTQC, và những trẻ có yếu tố gia đình này hay bị VTQC lập lại nhiều lần.

- Lâm sàng:

+ Viêm nắp thanh quản cấp (VNTQC): trẻ nhỏ đột nhiên vào giữa khuya sốt cao, khản tiếng, đùn nước bọt, và suy hô hấp từ vừa đến nặng kèm tiếng rít. Suy hô hấp nặng thường tiếp theo sau đó vài phút hoặc vài giờ với tiếng rít kỳ thở vào, khản tiếng, ho ông ổng, kích thích, vật vã. Một số trường hợp có tình trạng giống sốc với da xanh nhợt, tím tái, và rối loạn ý thức. Khám thấy suy hô hấp vừa đến nặng với tiếng rít kỳ thở vào đôi khi cả kỳ thở ra, phập phồng cánh mũi, co kéo hõm trên xương đòn, các khoảng liên sườn và rút lõm lồng ngực. vùng thanh quản viêm đỏ và ứ nhiều chất nhầy và đờm giãi. Dần dần, thở rít và âm thở giảm và bệnh nhi rơi vào tình trạng mệt lã. Trẻ vật vã, sau đó tím tái gia tăng, hôn mê, rồi tử vong. Một cách diễn tiến khác là trẻ chỉ khản tiếng nhẹ, khám thấy nắp thanh quản sưng đỏ.

+ Viêm thanh quản do nhiễm khuẩn cấp: ngoại trừ bạch hầu thanh quản, đa số các trường hợp đều do virus. Khám bằng đèn soi thanh quản có thể thấy giây thanh và vùng dưới thanh quản phù viêm.Vùng tắc nghẽn chủ yếu là dưới thanh môn.

+ Viêm thanh khí phế quản cấp (VTKPQC): là bệnh phổ biến nhất trong nhóm VTQ và chủ yếu do virus. Ða số bệnh nhi có viêm hô hấp trên trước đó vài ngày rồi ho tiếng rồ, thở rít, và suy hô hấp ngày càng rõ. Sốt thường nhẹ nhưng có khi lên đến 39-40°C. Khám thường thấy âm thở giảm hai bên, ran ngáy, và ran ẩm rải rác. Triệu chứng thường nặng lên về đêm và kéo dài trong vài ngày. Trẻ thường có viêm mũi hoặc viêm kết mạc kèm theo. Bệnh thường kéo dài vài ngày đến vài tuần.

- Ðiều trị: VNTQC nếu được chẩn đoán bằng quan sát trực tiếp, hoặc bằng X-quang, hoặc rất nghi ngờ trên một bệnh nhi có vẻ nặng nề, nên được xử trí ngay với việc thiết lập một đường thở nhân tạo. Kháng sinh tốt nhất trong bệnh này là Ceftriaxone (100 mg/kg/24giờ), tất cả theo đường tĩnh mạch, trong khi chờ kết quả cấy và kháng sinh đồ. Tất cả bệnh nhi cần được thở oxy trên đường tới phòng mổ để đặt nội khí quản hay khai khí quản. Epinephrine và corticosteroids không có tác dụng. Sau khi thiết lập đường thở nhân tạo, bệnh nhi thường cải thiện nhanh chóng, suy hô hấp và tím tái giảm, trị số khí máu trở lại bình thường. Tình trạng viêm nắp thanh quản giảm dần sau vài ngày điều trị kháng sinh và lúc đó có thể rút ống nội khí quản hay chấm dứt khai khí quản. Kháng sinh nên được duy trì trong 7-10 ngày.

6.2.2. Viêm phế quản cấp (VPQC) hay viêm khí phế quản cấp (VKPQC)

Thực ra, VPQC thường bao gồm cả viêm khí quản và các thành phần khác của đường hô hấp trên và dưới. VKPQ tiên phát đơn thuần thường chỉ xảy ra ở trẻ lớn, thiếu niên và thường do virus. Bệnh thường khởi đầu với viêm hô hấp trên trong vài hôm. Sau đó ho khan tăng dần, thường là vào ngày thứ 3-4 sau viêm hô hấp trên. Sau vài ngày, ho bắt đầu có đàm; lúc đầu đàm trong, sau dần có màu vàng. Trong vòng khoảng 10 ngày đàm lỏng dần rồi hết. Khám thấy trẻ không sốt hoặc sốt nhẹ và thường có viêm mũi họng đi kèm. Về sau nghe phổi có thể có âm thở thô, rãi rác ran ẩm vừa hạt và

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 152 trang tài liệu này.

ran rít. Trẻ khỏe mạnh thường ít bị biến chứng hơn trẻ có sức khỏe kém hoặc suy dinh dưỡng. Các biến chứng thường gặp là viêm tai giữa, viêm xoang và viêm phổi.

Không có điều trị đặc hiệu. Ở trẻ nhỏ, nên thường xuyên thay đổi tư thế nằm để dẫn lưu chất tiết, đờm giãi, tránh ứ đọng. Ho nhiều về đêm làm trẻ mất ngủ, cho nên ở trẻ lớn có thể dùng các thuốc giảm ho một cách thận trọng. Không nên dùng thuốc kháng histamine vì thuốc làm khô chất tiết. Cách làm lỏng đàm tốt nhất và đơn giản nhất là cho trẻ uống đủ nước. Kháng sinh không làm rút ngắn thời gian bệnh hoặc làm giảm biến chứng. Tuy nhiên, ở những bệnh nhi bị VPQ tái diễn, kháng sinh có thể cải thiện tình trạng bệnh. Chỉ có chỉ định kháng sinh khi có bằng chứng bội nhiễm thực sự.

6.2.3. Viêm tiểu phế quản cấp (VTPQC): VTPQC là một bệnh phổ biến của đường hô hấp dưới ở trẻ nhỏ, hậu quả của sự tắc nghẽn do viêm ở các khí đạo nhỏ như các tiểu phế quản. Bệnh thường xảy ra chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi, với đỉnh cao nhất ở 6 tháng tuổi, vào mùa đông và đầu xuân.

- Bệnh nguyên và dịch tể học: RSV gây ra 50% các trường hợp. Nguồn nhiễm bệnh chủ yếu từ những người trong gia đình bị bệnh hô hấp nhẹ.

- Lâm sàng:

+ Thời kỳ khởi bệnh: trẻ có biểu hiện viêm hô hấp trên trong vài ngày với sốt cao 38,5-39°C, ho khan, chảy mũi nước.

+ Thời kỳ toàn phát: sốt giảm, nhưng xuất hiện suy hô hấp với từng đợt ho, sò sè, kích thích. Trẻ thường bỏ bú vì thở nhanh. Trong trường hợp nhẹ, các triệu chứng biến mất sau 1-3 ngày. Ở một số trường hợp nặng, các triệu chứng xuất hiện đột ngột, rầm rộ và kéo dài. Khoảng 1/3 trường hợp có thể thấy hình ảnh mờ rải rác do xẹp phổi hoặc viêm phế nang. Số lượng bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Giai đoạn nghiêm trọng nhất là 48-72 giờ đầu sau khi xuất hiện ho và khó thở với bệnh cảnh lâm sàng rất nặng với những cơn ngừng thở và nhiễm toan hô hấp.

+ Thời kỳ lui bệnh: Sau giai đoạn nặng, bệnh cải thiện nhanh chóng, khỏi bệnh hoàn toàn trong vòng vài ngày. Tỷ lệ tử vong khoảng 1%, do các cơn ngừng thở dài, nhiễm toan hô hấp, mất nước do thở nhanh. Các biến chứng như PQPV, viêm tai giữa, và suy tim ít gặp.

- Ðiều trị:

+ Trẻ cần được điều trị nội trú tại các trung tâm có điều kiện chăm sóc tích cực. Nên đặt trẻ trong môi truờng mát có độ ẩm cao và giàu oxy, không nên dùng thuốc an thần..

+ Ribavirin (Virazol®), một loại thuốc kháng virus, rất có hiệu quả trong các trường hợp VTPQC do RSV, với điều kiện cho sớm. Thuốc được chỉ định ở trẻ dưới 2 tuổi với bệnh cảnh lâm sàng nặng và có bằng chứng nghi ngờ do RSV, hoặc trẻ nhỏ bị VTPQC nhẹ nhưng có bệnh kèm theo như tim bẩm sinh, bệnh phổi mãn tính, suy miễn dịch. Thuốc được dùng bằng xông khí dung hạt nhỏ, 12-20 giờ/ngày, trong 3-5 ngày.

+ Kháng sinh không có chỉ định, trừ phi có bằng chứng của viêm phổi do vi khuẩn. Corticosteroids không có ích, thậm chí còn có hại. Thuốc dãn phế quản dưới dạng khí dung thường được dùng. Khai khí quản không cần thiết. Trong trường hợp suy hô hấp quá nặng, đôi khi cần đến hô hấp viện trợ.

7. Chương trình phòng chống NKHHCT ở trẻ em

Với tầm quan trọng của nó, việc phòng và giảm tỷ lệ tử vong do bệnh NKHHCT đã được cụ thể hóa với chương trình ARI quốc gia. Trong đó, biện pháp phòng bệnh chủ

yếu là sự giáo dục các bà mẹ có con dưới 5 tuổi các kiến thức cơ bản về phòng bệnh, phát hiện và xử trí NKHHCT. Để phòng và giảm tỉ lệ tử vong do NKHHCT, cần thực hiện 4 nội dung sau.

7.1 Nâng cao chất lượng của y tế cơ sở trong chuẩn đoán và điều trị NKHHCT ( chủ yếu là viêm phổi )

- Làm tăng số trẻ được khám bệnh

- Nâng cao khả năng của cán bộ y tế trong chuẩn đoán và điều trị NKHHCT

- Cung cấp đủ thuốc điều trị NKHHCT

- Cung cấp đủ phương tiện cần thiết để chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

7.2 Giáo dục bà mẹ kiến thức cơ bản về phòng bệnh, phát hiện và xử lý NKHHCT

- Kiến thức về chăm sóc con khỏe

- Biết lúc nào cần đem con đến cơ sở y tế

- Biết lợi ích của việc tiêm phòng

- Biết lợi ích của sữa mẹ

- Biết tác hại của khói bụi, khói thuốc lá

7.3 Tổ chức tốt việc tiêm phòng cho trẻ em ( Lao, Bạch Hầu, uốn ván, Ho gà, Bại liệt, Sởi, viêm gan B, Viêm não nhật bản )

7.4 Nâng cao dinh dưỡng, tránh các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp cấp.

Câu Hỏi Lượng Giá.

1. Các yếu tố nguy cơ dễ gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em ( chọn câu sai)

A. Trẻ đẻ ra có cân nặng dưới 2500g

B. Trẻ bị suy dinh dưỡng

C. Tre không được bú mẹ

D. Trẻ có cơ địa dị ứng

2. Đối với trẻ em từ 2 đến 5 tuổi dấu hiệu nguy kịch là ( chọn câu đúng)

A. Bú kém hoặc bỏ bú

B. Co giật

C. Ngủ ly bì khó đánh thức

D. Tất cả đều đúng

3. Dấu hiệu thường gặp trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là:

A. Ho, sốt, chảy nước mũi

B. Nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở khò khè, thở rít

C. Tím tái

D. Tất cả A, B, C

4. Một trẻ dưới 2 tháng tuổi bị ho được xếp là không viêm phổi nếu:

A. Không thở nhanh

B. Không rút lõm lồng ngực

C. Không có dấu nguy kịch

D. Tất cả A, B, C

5. Đối với trẻ 2 tháng tuổi bị viêm phổi nặng, cần phải xử trí:

A. Chuyển ngay đi bệnh viện

B. Mời hội chuẩn cho hướng xử trí

C. Điều trị cấp cứu khi nào đỡ thì chuyển đi bệnh viện

D. Cho liều kháng sinh đầu rồi chuyển gấp đi bệnh viện

Mục tiêu

BÀI 12

BỆNH THẬN VÀ TIẾT NIỆU VIÊM CẦU THẬN CẤP

1. Trình bày được đại cương, nguyên nhân và các vấn đề dịch tễ học bệnh viêm cầu thận cấp ở trẻ em .

2. Trình bày được cách phát hiện sớm các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh viêm cầu thận cấp ở trẻ em để chẩn đoán sớm, phân tích được tiến triển và tiên lượng của bệnh .

3. Trình bày được phác đồ điều trị bệnh viêm cầu thận cấp ở trẻ em và nêu ra được các biện pháp dự phòng cho cộng đồng.

1. Đại cương

Viêm cầu thận cấp không chỉ là một bệnh đơn thuần mà là một hội chứng gọi là hội chứng thận viêm cấp với bệnh cảnh lâm sàng thường giống nhau nhưng tổn thương giải phẫu bệnh tại cầu thận lại khác nhau vì do nhiều nguyên nhân. Thường khởi bệnh đột ngột với phù, tiểu ít, tiểu máu, tiểu ra đạm, cao huyết áp và có thể có các biến chứng như suy thận, suy tim, phù phổi cấp, phù não.... Ở trẻ em thường gặp nhất là viêm cầu thận cấp sau nhiểm liên cầu khuẩn (VCTC/LCK ) .

2. Nguyên nhân và dịch tễ học

2.1. Nguyên nhân

Liên cầu khuẩn b tan máu nhóm A, chủng “gây viêm thận” có týp huyết thanh : 1,2,4,12,18,25,49,55,57,60. Thường gặp nhất là týp 12 (nhiễm trùng ở họng) hoặc týp 49 (nhiễm trùng da).

2.2. Dịch tễ học

Theo Nelson thì VCTC ở trẻ em chiếm khoảng 0,5% số bệnh nhi nhập viện. Là một bệnh gặp nhiều ở tuổi thiếu niên, tuổi trung bình 5,8 ± 2,5 . Bệnh thường gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái. viêm họng, mùa hè thì thường VCTC/LCK sau nhiễm trùng da, bệnh thường xảy ra rải rác quanh năm.

3.Triệu chứng lâm sàng (thể điển hình)

Khởi bệnh thường đột ngột sau 1-3 tuần viêm họng hoặc nhiễm trùng da.Do vậy khi thăm khám bệnh nhân phù thận phải quan sát kỹ để xác định có sẹo mới liền hay tổn thương viêm mủ ở da, ở họng và amidan hay không. Bệnh cảnh lâm sàng rất khác nhau.

Khởi phát có thể nhẹ đến mức không thể phát hiện được, hoặc phát hiện được nhờ phân tích nước tiểu. Ngược lại khởi phát có thể rất đột ngột và nặng gồm một số hoặc tất cả các triệu chứng sau đây: sốt cao, nhức đầu, mệt mỏi,đái máu đại thể, thiểu niệu hoặc vô niệu, tăng huyết áp kèm theo bệnh lý ở não, ở hệ tuần hoàn. Có thể tử vong trong đợt cấp đó.

Các triệu chứng đặc trưng để mô tả chẩn đoán là: PHÙ, CAO HUYẾT ÁP, TIỂU MÁU.

3.1. Phù Thường bắt đầu từ mặt đến chân, phù nhẹ ở mi mắt và hai chi dưới với đặc điểm là phù trắng, mềm, ấn lõm (dấu Godet ) không đau, ăn nhạt sẽ giảm phù

3.2. Thiểu niệu

Thể tích nước tiểu có thể dưới 180ml/24giờ (đây là lượng nước tiểu cần thải ra nhỏ nhất) hoặc trên 100ml -< 300ml/24giờ

3.3. Đái máu

Phù, nước tiểu sẫm màu hoặc màu đỏ như nước rửa thịt có ở phần lớn các trường hợp trong các ngày đầu phát bệnh.Thường đái máu đại thể xuất hiện sớm và biến mất sớm trong vòng 10 ngày nhưng đái máu vi thể có thể kéo dài 3- 6 tháng do đó phải theo dõi nhiều ngày sau khi ra viện.

3.4. Tăng huyết áp

Hầu hết viêm cầu thận cấp ở trẻ em đều có cao huyết áp ở mức độ tăng nhẹ (10-20 mmHg) thường gặp trong tuần lễ đầu, tăng tâm thu lẫn tâm trương. Trong một số trường hợp do không được phát hiện hoặc điều trị không kịp thời, trẻ vẫn ăn mặn, trẻ bị nhiễm lạnh, huyết áp có thể tăng cao đột ngột gây nhức đầu , nôn mửa, lơ mơ, co giật...

4. Xét nghiệm

4.1. Nước tiểu

Protein niệu vừa phải, thường <1gr/24giờ. Hồng cầu vi thể biến dạng, hình dáng méo mó, rách bể, có thể có trụ hồng cầu chứng tỏ hồng cầu từ thận. Bạch cầu niệu có thể có nhưng không :nhiều và nước tiểu vô khuẩn. Trụ hạt do tế bào viêm từ cầu thận bị bong ra và đi qua ống thận. Cặn Addis: Hồng cầu và bạch cầu trên 5.000/phút

4.2. Máu:

Công thức máu: thể hiện thiếu máu nhẹ do đái máu. Nếu còn tình trạng viêm nhiễm thì tăng nhẹ bạch cầu đa nhân trung tính. Tốc độ máu lắng tăng.

5. Các thể lâm sàng

Thể nhẹ hoặc tiềm tàng: Chiếm 72,98%. Thể tăng huyết áp: Chiếm 7,2%. Thể đái máu: 10,4%. Thể vô niệu: 11,27%

6. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

6.1.Chẩn đoán xác định

Tiền sử có nhiễm khuẩn ở họng, ngoài da…rồi xuất hiện:

- Phù, đái ít, đái máu, cao huyết áp.

- Protein niệu, hồng cầu niệu

- Bổ thể máu giảm, globulin miễn dịch IgG giảm, ASLO tăng.

- Tăng sinh tế bào trong mạch lan tỏa.

.2. Chẩn đoán phân biệt

6.2.1 Đợt cấp viêm cầu thận mạn

6.2.2 Bệnh viêm thận – bể thận cấp bệnh nhân có đái máu đại thể, nhưng có kèm rất nhiều bạch cầu niệu, cấy nước tiểu có vi khuẩn gây bệnh.

6.2.3 Trường hợp chỉ có phù nhiều cần phân biệt với bệnh thận nhiễm mỡ.

7. Tiến triển và tiên lượng

VCTC/LCK có tiên lượng tốt : 90% - 95%trẻ lành hoàn toàn. Thông thường trong vòng 2-3 tuần sau khi khởi bệnh, lâm sàng hầu như bình thường. Tiến triển đến viêm cầu thận bán cấp hoặc mãn chừng 5-10%.Trong giai đoạn cấp đôi khi có thể xảy ra

suy thận cấp; suy tim-phù phổi cấp, bệnh não cao áp…gây tử vong từ 0-5%.Có thể tránh tử vong được nếu can thiệp kịp thời các biến chứng kể trên.

7. Các thuốc điều trị và dự phòng

7.1. Kháng sinh

Chỉ nên cho Penicillin,nếu có phản ứng với Penicillin thì thay bằng Eythromycin, hạn hữu lắm mới chọn một kháng sinh khác nhưng phải chống độc với thận.

- Penicillin 1triệu đơn vị x 10 ngày (tiêm bắp) hoặc viên uống chia làm 2 lần. Penicilin giúp chống liên cầu và tránh tái nhiễm.

Sau đó:

Penicillin: viên 400.000 đơnvị/ngày hoặc Benzathin Penicillin 1,2 triệu đơn vị/3 tuần tiêm 1 lần cho đến khi máu lắng trở về bình thường, hồng cầu hết hẳn trong nước tiểu, Protein niệu hết hẳn: thời gian kéo dài 4-6 tháng.

7.2. Thuốc hạ huyết áp (HA): Tăng huyết áp trong bệnh thận-tiết niệu là tăng HA thứ phát do đó vừa chữa triệu chứng vừa điều trị nguyên nhân, HA sẽ trở lại bình thường.

7.3. Thuốc lợi tiểu

Chỉ dùng khi có phù to và các thể có biến chứng: Furosemid 1-2 mg/kg/24 giờ

7.4. Thuốc trợ tim Là các thuốc làm tăng sức co bóp của cơ tim. Tuỳ theo biểu hiện lâm sàng để chọn lựa một cách thận trọng

7.5 Điều trị các biến chứng

8. Phác đồ điều trị VCTC/LCK ở trẻ em

8.1. Trường hợp không có suy thận

- Điều trị triệu chứng

+ Nghỉ ngơi tại giường cho đến khi hết phù và huyết áp trở lại bình thường

+ Chế độ ăn hạn chế muối trong giai đoạn cấp và ăn uống bình thường sau một tuần

+ Lợi tiểu chỉ cho khi có thiểu niệu, phù nhiều hoặc có biến chứng cấp tính do cao HA

- Vấn đề kháng sinh

Penicillin G 100.000đv/kg/ngày(hoặc Erythromycin 50mg/kg/ngày) uống trong 10 ngày để hạn chế việc lan truyền của vi khuẩn

8.2. Trường hợp có suy thận cấp ( Tham khảo sách)

9.Dự phòng

Biện pháp phòng bệnh tích cực nhất là giữ vệ sinh sạch sẽ cho trẻ không bị các nhiễm trùng ngoài da hoặc viêm họng. Ở những trẻ hay bị mắc bệnh nhiễm khuẩn liên cầu cần điều trị dự phòng bằng Penicillin như phòng thấp tiên phát.

- Đặc biệt khi trẻ bị STC thì người thầy thuốc cần hướng dẫn cho các bà mẹ về các chế độ nghỉ ngơi, ăn uống, theo dõi trong khi nằm viện và sau khi ra viện

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ:

1. Bệnh viêm cầu thận cấp thường xảy ra………………...sau 1-3………… viêm họng hoặc nhiễm trùng da. Do vậy khi thăm khám bệnh nhân phù thận phải quan sát kỹ để xác định xem có ...............................hay tổn thương viêm mủ ở da, họng và Amydal hay không?

2. Trong nước tiểu của bệnh nhân viêm cầu thận cấp bao giờ cũng có……………….với số lượng nhiều hơn giới hạn bình thường dầy đặc trên vi trường với hình dáng……………..là chủ yếu.

3. Đặc điểm của triệu chứng phù trong bệnh viêm cầu thận cấp là:

- Phù xuất hiện một cách………………………………..

- Bắt đầu thấy phù ở ……………………………………

- Mức độ phù: thường phù nhẹ, phù vừa, đôi khi phù……………

- Phù …………….., phù mềm, ấn lõm.

- Phù tiến triển ……………………

- Phù giảm khi ăn …………………