Xét Nghiệm Các Chất Chỉ Điểm Khối U

1.4.1.2. Triệu chứng cơ năng

Đau bụng: là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân UTĐT. Thông thường, giai đoạn đầu bệnh nhân chỉ đau bụng mơ hồ, đau âm ỉ không rõ hoặc không đau. Khi u đã tiến triển và đến giai đoạn muộn thì tình trạng đau bụng ngày càng khu trú rõ ràng và trở nên trầm trọng. Đau bụng trong UTĐT phải thường là đau bụng kiểu Koenig: bệnh nhân đau bụng khu trú, có khi đau quặn lên, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau. Trong UTĐT trái thường là đau bụng kiểu tắc ruột: đau dai dẳng, dữ dội. Đây là biến chứng chiếm tỷ lệ cao trong UTĐT tại Việt Nam.

Thay đổi thói quen đại tiện: hay gặp ở u ĐT trái, bệnh nhân có thể có thay đổi thời điểm đi ngoài so với bình thường hay tăng số lần đi ngoài. Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thay đổi thói quen đại tiện trong UTĐT hay gặp ở nhóm bệnh nhân ≤ 40 tuổi hơn [26].

Rối loạn tiêu hóa: trong UTĐT hay gặp táo bón hoặc tiêu chảy, hoặc táo bón và tiêu chảy xen kẽ. Táo bón hay gặp ở UTĐT trái do ĐT trái là nơi chứa phân, tiết nhầy bôi trơn lòng ống. Mặt khác, u ở ĐT trái có xu hướng phát triển vào lòng ruột theo kiểu hình nhẫn làm bít kín ĐT nên hay gặp đi ngoài phân nhầy và táo bón và nguy cơ tắc ruột cao hơn. Trong khi ĐT phải có chức năng chính là hấp thu nước nên khi tổn thương thì dễ gây tình trạng tiêu chảy, ngoài ra u có xu hướng phát triển ra ngoài thành đại tràng nên có thể gây bán tắc ruột. Đi ngoài phân lẫn máu: có máu trong phân là do chảy máu từ khối u.

Máu có khi nhìn được bằng mắt thường, hoặc chỉ thấy được khi soi dưới kính hiển vi. Nếu ung thư ĐT phải thì phân thường có máu màu đỏ sẫm, còn ung thư ĐT trái thì phân hay gặp kèm máu đỏ tươi và lẫn ít nhầy của niêm mạc ruột.

1.4.1.3. Triệu chứng thực thể

Khám bụng: thường chỉ thấy dấu hiệu khi ở giai đoạn tiến triển, có di căn hạch ổ bụng hay có biến chứng. Khám thấy khối u qua thành bụng hoặc người bệnh từ sờ thấy. Nếu ung thư di căn gây tổn thương gan thì khám thấy gan to, vàng da hay dịch cổ trướng. Nếu ung thư có biến chứng tắc ruột thì khám thấy dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bò. Nếu có biến chứng thủng ruột gây viêm phúc mạc thì sờ nắn bụng bệnh nhân đau dữ dội, phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc rõ.

Hạch di căn: UTĐT có thể di căn hạch cổ, hạch bẹn với đặc điểm chung của hạch ung thư là tiến triển tăng dần, khởi đầu gần các cơ quan ung thư, sau theo đường bạch huyết đến hạch lân cận. Hạch có thể mềm hoặc cứng chắc, di động, khi sờ nắn không thấy đau.

1.4.2. Cận lâm sàng

1.4.2.1. Nội soi đại tràng

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 77 trang tài liệu này.

Nội soi đại tràng bằng ống mềm: có thể quan sát trực tiếp tổn thương trên bề mặt niêm mạc (tới tận manh tràng) đồng thời sinh thiết làm chẩn đoán, hoặc điều trị cắt polyp trong khi soi. Hình ảnh tổn thương qua nội soi có thể thấy: các khối sùi nhiều múi, hay các ổ loét, các khối u chít hẹp lòng ĐT.

1.4.2.2. Mô bệnh học theo WHO 2017

Tổn thương đại thể:

Thể sùi: khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt u không đều, có thể chia thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ rụng vỡ chảy máu. Hay gặp ở ĐT phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác [21]

Thể loét: Khối u thể loét hay gặp ở ĐT trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển sâu vào các lớp của thành ĐT, xâm lấn các cơ quan khác và có tỷ lệ di căn hạch bạch huyết cao hơn [21]

Thể thâm nhiễm: tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới. Khối u thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống [21]

Thể chít hẹp: thường gặp ở nửa trái ĐT, nhất là ĐT Sigma. Khối u nhỏ, đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương như vành khăn, di căn hạch sớm.

Tổn thương vi thể:

- Ung thư biểu mô tuyến chiếm tới 85 – 90%

- Ung thư biểu mô tuyến vảy

- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi

- Ung thư biểu mô vảy

- Ung thư biểu mô không biệt hóa

Mức độ biệt hóa:

- Biệt hóa cao: > 95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

- Biệt hóa vừa: 50 - 95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

- Kém biệt hóa: 5 – 50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

- Không biệt hóa: < 5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

1.4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

Chụp Xquang bụng không chuẩn bị: chỉ định trong các trường hợp cấp cứu để chẩn đoán tắc ruột, thủng ruột hoặc vỡ u. Nếu có tắc ruột thì thấy hình ảnh mức nước hơi, thủng ruột thì thấy mờ toàn bộ ổ bụng, liềm hơi dưới hoành.

Chụp khung đại tràng có cản quang: được chỉ định cho ung thư thể thâm nhiễm, mà các phương pháp chẩn đoán như nội soi thất bại vì không đưa được ống vào. Phương pháp này so với chụp Xquang thông thường cho hình ảnh tốt hơn, phát hiện được những ung thư sớm và polyp nhỏ trong lòng ĐT. Hình ảnh khung ĐT thường thấy là một hình khuyết, bờ nham nhở lõi táo hoặc hình cắt cụt. Hình ảnh tổn thương của ĐT thường là chít hẹp hoặc khối trong lòng ĐT.

Chụp cắt lớp vi tính: là phương pháp hiện đại, cho phép đánh giá vị trí khối u, đặc biệt là đánh giá mức độ xâm lấn, tình trạng di căn hạch, di căn xa, đồng thời đánh giá các tạng trong ổ bụng. Hình ảnh UTĐT trên phim chụp có thể thấy hình ảnh khối u gây hẹp lòng đại tràng, dày thành đại tràng phía ngoài và hạch vùng. Chụp cắt lớp vi tính được coi là một trong những phương pháp hữu dụng trong đánh giá trước mổ tình trạng ổ bụng và tiểu khung [19].

Siêu âm bụng: là phương pháp đơn giản, không xâm lấn, giúp phát hiện các bất thường của ĐT. Hình ảnh bệnh lý có thể thấy trong UTĐT là mất cấu trúc các lớp của thành ĐT, hạch ổ bụng, tổn thương nhu mô gan, dịch ổ bụng, tổn thương tụy, lách… Siêu âm nội soi hiện nay là công cụ chẩn đoán được sử dụng và mang lại kết quả tích cực trong phát hiện UTĐT di căn hạch.

PET/CT: là phương pháp vừa cung cấp hình ảnh giải phẫu vừa thăm dò chức năng chuyển hóa của cơ quan. Đây là kỹ thuật có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn nhiều so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Phương pháp này có khả năng phát hiện các khối u ở giai đoạn rất sớm với kết quả chính xác cao. Từ đó, giúp chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh để lựa chọn phác đồ điều trị.

Mặt khác, chụp PET/CT còn giúp đánh giá hiệu quả điều trị, phát hiện tái phát và tiên lượng bệnh. Tuy vậy, chụp PET/CT đòi hỏi trang bị và kỹ thuật cao nên thường chỉ được chỉ định ở các cơ sở y tế lớn, chuyên khoa sâu.

1.4.2.4. Xét nghiệm máu

Số lượng hồng cầu và hemoglobin giảm, mức độ tùy thuộc lượng máu mất, thể hiện tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ (thiếu máu mạn tính)

1.4.2.5. Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u

CEA là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi, là chất chỉ điểm u không đặc hiệu vì chúng được tìm thấy trên màng tế bào của nhiều mô. CEA cao nhất trong huyết thanh ở người bình thường đo được là 5ng/ml. Nồng độ CEA được cho là tăng nhẹ khi từ 5 - 10ng/ml, tăng nhiều khi > 10ng/ml. Khi UTĐT còn khu trú tại chỗ, CEA tăng không quá 25% các trường hợp, khi có di căn hạch vùng 50 - 60% trường hợp có CEA tăng cao, còn nếu có di căn xa là 75% [16]. Sau phẫu thuật triệt để, nồng độ CEA trở về bình thường sau 4 - 6 tuần. Đây là dấu hiệu có giá trị tiên lượng và theo dõi tái phát [9].

Nồng độ CA 19 – 9 bình thường nhỏ hơn 37 U/ml, tăng cao ở bệnh nhân có u ác tính. Tuy nhiên, CA 19 – 9 thường được sử dụng như một dấu ấn của ung thư tụy và đường mật hơn là UTĐT [19].

1.4.2.6. Xét nghiệm gen - sinh học phân tử

Trong UTĐT, có nhiều đột biến gen đã được phát hiện, gồm 3 nhóm chính là đột biến các gen sinh ung thư, gen ức chế khối u và gen sửa chữa [3].

Các gen sinh ung thư (Oncogenes) điều khiển sự phát triển bình thường của tế bào. Khi các gen này bị đột biến, quá trình tăng sinh không kiểm soát xảy ra, bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thành ung thư. Các đột biến oncogenes liên quan đến UTĐT đã được xác định là gen RAS (KRAS, NRAS, HRAS), BRAF [5, 11, 18, 30] và PIK3CA. Trong đó, gen KRAS nằm trên NST số 12, gồm 6 exon, mã hóa cho các protein K-ras – chất truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng từ EGFR. Codon 12 và 13 là vị trí hay xuất hiện đột biến gen KRAS. Đột biến codon 61, codon 146 ít gặp hơn và ảnh hưởng chưa được làm sáng tỏ trên lâm sàng. Gen BRAF nằm trên NST số 7, là gen mã hóa protein BRAF – chất truyền tín hiệu nội bào xuôi dòng của con đường RAS - MAPK. Xác định đột

biến gen KRAS và BRAF có ý nghĩa quan trọng trước bệnh nhân được chỉ định điều trị thuốc nhắm đích EGFR, bởi các thuốc này chỉ có hiệu quả khi bệnh nhân không mang đột biến các gen trên. Đột biến PIK3CA đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh UTĐT. Dùng aspirin có thể ngăn chặn con đường PI3K, vì vậy giúp cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân.

Các gen ức chế khối u có tác dụng đối lập với oncogenes. Rối loạn các gen ức chế khối u cũng có khả năng dẫn đến ung thư ĐT: gen APC trên NST 5q vai trò trong bước đầu UTBMT, gen DCC trên NST 18q liên quan đến giai đoạn tiến triển của UTBMT và mất gen p53 trên NST 17p xảy ra ở giai đoạn cuối của UTBMT, liên quan với sự lây lan di căn của khối u [30].

Các gen sửa chữa liên quan đến ung thư đại trực tràng hay gặp là MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) trong hội chứng Lynch.

Tần suất đột biến MSI, PIK3CA, BRAF tăng dần từ trực tràng đi lên và ngược lại đối với các gen APC, p53. Vì vậy, tần số đột biến MSI, PIK3CA, BRAF ở UTĐT phải cao hơn, còn ở UTĐT trái thì hay gặp các đột biến APC, p53. Tần số đột biến KRAS ổn định tại các vị trí khác nhau của đại tràng.

1.5. Chẩn đoán ung thư đại tràng

1.5.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán ung thư đại tràng dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng điển hình. Trong đó, kết quả mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để xác định các bệnh ung thư nói chung và UTĐT nói riêng.

1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn

Theo xếp loại TNM, UTĐT gồm các giai đoạn tại chỗ (I, II, III) và di căn xa (IV) (xem phụ lục số 2)

1.6. Điều trị

1.6.1. Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính của UTĐT khi bệnh ở giai đoạn sớm, tổn thương khu trú (phẫu thuật triệt căn). Ở giai đoạn muộn, phẫu thuật vẫn được chỉ định trong một số trường hợp (phẫu thuật tạm thời: làm hậu môn nhân tạo, nối tắt…) để giải quyết những biến chứng tắc ruột, chảy máu do u. Tùy vào vị trí u mà có các phẫu thuật khác nhau: phẫu thuật cắt nửa ĐT, cắt ĐT mở rộng, cắt đoạn ĐT hay cắt u tái phát tại chỗ.

1.6.2. Hóa trị

Hóa trị được chỉ định như một điều trị bổ trợ trong UTĐT, giúp tiêu diệt các tế bào ung thư còn sót lại sau phẫu thuật. Hóa trị bổ trợ có vai trò quan trọng trong UTĐT giai đoạn III: giúp giảm tỷ lệ tái phát và tăng thời gian sống thêm. Các phác đồ được ưu tiên là CAPEOX hoặc FOLFOX [16, 20, 24].

Hóa trị cho UTĐT giai đoạn muộn hoặc tái phát thường được chỉ định với mục đích điều trị triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Phác đồ thường dùng [5] là FOLFOX, XELOX hay FOLFIRI, ILF…

1.6.3. Điều trị đích

Là liệu pháp sử dụng các thuốc và các chất để ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư bằng cách tác động vào các phân tử đặc hiệu (còn được gọi là các đích) cần thiết cho quá trình hình thành và phát triển khối u. Ứng với mỗi đích khác nhau sẽ có loại thuốc khác nhau. Hiện nay, có hai nhóm chính trong điều trị ung thư đại tràng di căn [24] là:

- Kháng thể đơn dòng: là liệu pháp điều trị trúng đích tác động trên các đích nằm ở phần ngoài màng tế bào. Bao gồm: các thuốc ức chế thụ thể cho yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor: VEGF) như Bevacizumab,..; thụ thể yếu tố phát triển biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor: EGFR) như Cetuximab,…

- Thuốc trọng lượng phân tử nhỏ: Tác động vào các đích nằm bên trong tế bào như: Regorafenib,…

Ưu điểm của các thuốc điều trị đích: ít ảnh hưởng cho các tế bào lành, hạn chế nhiều độc tính của hóa trị, xạ trị.

1.6.4. Điều trị miễn dịch

Là phương pháp sử dụng chính hệ thống miễn dịch của cơ thể để chống lại các tế bào ung thư, trong đó có vai trò quan trọng của tế bào Lympho T miễn dịch. Dù mới được tìm ra không lâu, nhưng phương pháp đã cho thấy tác dụng tốt trong điều trị nhiều loại ung thư trong đó có UTĐT giai đoạn di căn xa [26].

Hiện nay, có 2 nhóm thuốc ức chế chốt kiểm soát miễn dịch được sử dụng để điều trị ung thư đại tràng di căn bao gồm: liệu pháp ức chế CTLA – 4 (Ipilimumab) và liệu pháp ức chế PD – 1 (Pembrolizumab, Nivolumab).

1.6.5. Xạ trị

Xạ trị ít được đặt ra trong điều trị UTĐT. Phương pháp này được chỉ định trong một số trường hợp như tổn thương xâm lấn thành bụng, di căn xương, di căn não (xạ trị triệu chứng) [26].

1.7. Tình hình nghiên cứu về UTĐT

1.7.1. Trên Thế giới

Theo Monjur Ahmed (2020) [30], tỷ lệ bệnh nhân mắc UTĐT đã giảm trong những năm gần đây nhờ tiến bộ của nội soi đại tràng. 25% số bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc UTĐT, tỷ lệ này tăng cao hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Nghiên cứu nhấn mạnh khuyến cáo sàng lọc sớm UTĐT của ACS. Các đột biến gen KRAS, BRAF được ghi nhận ở khoảng 1/3 số bệnh nhân.

Nghiên cứu trên 511 bệnh nhân của Knut Holtedahl (2021) [23] cho tỷ lệ mắc bệnh nữ/nam = 280/231. Độ tuổi trung bình ở cả hai giới là 71. Đau bụng và đi ngoài phân máu là hai triệu chứng phổ biến nhất. UTĐT phải hay gặp thiếu máu và các triệu chứng thay đổi thói quen đi ngoài, còn UTĐT trái phổ biến nhất là triệu chứng đi ngoài phân máu. Các triệu chứng khác ít gặp hơn là táo bón, tiêu chảy và bụng chướng.

1.7.2. Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Linh (2013), nhóm tuổi trên 50 hay gặp nhất với tỷ lệ 77,8%. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu là 0,96. Các triệu chứng cơ năng chủ yếu bao gồm: đau bụng, đi ngoài phân máu, rối loạn tiêu hóa. Toàn thân có biểu hiện chính là gầy sút và thiếu máu. Tỷ lệ khám thấy khối u chiếm 24,4%. Các kết quả về cận lâm sàng bao gồm: khối u gặp chủ yếu ở đại tràng Sigma, thể sùi là dạng hay gặp nhất. Mức độ biệt hóa vừa chiếm đa số (80%). Nghiên cứu cũng ghi nhận có sự tăng CEA trước phẫu thuật trong 53,5% các trường hợp.

Năm 2020, Đỗ Hồng Anh và cộng sự nghiên cứu trên 53 bệnh nhân UTĐT tại bệnh viện Bạch Mai cho kết quả: phần lớn bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi 60 – 69 với nam nhiều hơn nữ. Gan là cơ quan di căn chính của UTĐT (chiếm 20,76%), ngoài ra có phổi, não, phúc mạc, xương và tuyến giáp. Nghiên cứu cho kết quả 29,3% số bệnh nhân có đột biến gen RAS, BRAF.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai (2021) trên 73 bệnh nhân ung thư đại tràng tại Bệnh viện K cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc ung thư đại tràng là 10,9%. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là đau bụng và tắc ruột. Hình ảnh khối u hay gặp là thể sùi, vị trí u ở ĐT xuống chiếm tỷ lệ cao nhất. Phân loại mô bệnh học của u có 92,9% ung thư biểu mô biệt hóa vừa. Hầu hết bệnh nhân nhập viện khi đang ở giai đoạn muộn (III, IV).

Số lượng nghiên cứu tại Việt Nam về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UTĐT loại biểu mô tuyến trong những năm gần đây còn hạn chế. Các nghiên cứu đã công bố chủ yếu tập trung vào những đặc điểm liên quan đến điều trị. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục đích đánh giá cụ thể về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của UTĐT loại biểu mô tuyến.