Mô Tả Thực Trạng Cảnh Báo Sớm Hiv Kháng Thuốc Tại Cơ Sở Điều Trị

2,9%[136], [121]. Trong các nghiên cứu này, đột biến HIV kháng thuốc chủ yếu xảy ra với nhóm NRTI, dao động từ 1,1% đến 4,5% trong giai đoạn 2001 – 2007 và từ 4,8% đến 6,5% trong giai đoạn 2008 – 2009. Tỷ lệ HIV kháng thuốc trong nhóm PI được tìm thấy dưới 2%. Trong số các đột biến nhóm NRTI, các đột biến xuất hiện nhiều nhất là M184I/V và đột biến TAM bao gồm M41L, D67N, K70R, T215F, L210W, và K219E/Q (5 nghiên cứu). 3 đột biến thường thấy ở nhóm NNRTI là Y181 C (6 nghiên cứu), K103N (5 nghiên cứu) và G190A (5 nghiên cứu). Đối với nhóm PI, M46I/I là đột biến thường gặp hơn các đột biến PI khác (3 nghiên cứu).

Một số nghiên cứu về HIV kháng thuốc trên bệnh nhân thất bại điều trị ARV phác đồ bậc 1 đã được thực hiện tại Việt Nam trong giai đoạn 2006 – 2010. Trong một số nghiên cứu được thực hiện tại thành phố Hồ Chí Minh từ 2007 – 2009, tỷ lệ HIV kháng thuốc trên nhóm bệnh nhân thất bại điều trị tại thành phố Hồ Chí Minh dao động từ 49% - 55% ở người lớn và 50% ở trẻ em [47], [93], [16], [22],. Trong các quần thể này, tỷ lệ có HIV kháng thuốc với các thuốc thuộc nhóm NRTI dao động từ 47% - 87% và với nhóm NNRTI dao động từ 37% - 78%. Đặc biệt tỷ lệ kháng với nhóm thuốc PI ở mức độ thấp (<5%). Phân bố các đột biến HIV kháng thuốc trong nghiên cứu này là 33% - 35% đối với các đột biến TAM, 32% - 48% đối với các đột biến M184I/V. Đối với nhóm NNRTI, K103N, Y181C/I/V, G190A/S và Y188L là những đột biến thường quan sát được trong nghiên cứu này.

Một nghiên cứu thuần tập theo dõi sự xuất hiện của HIVKT trên quần thể đang điều trị ARV và chưa có các đột biến HIVKT được thực hiện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trung ương từ 2007 – 2009 [18], [19], [20], [21]. Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân đang điều trị ARV bậc 1, được đo tải lượng HIV. Các trường hợp có tải lượng HIV trên 1000 bản sao/ml được giải trình tự và xác định các đột biến gen HIVKT. Các trường hợp có tải lượng HIV HIV dưới 1000 bản sao/ml được theo dõi liên tục trong 24 tháng để đánh giá về sự xuất hiện HIVKT. Kết quả cho thấy tỷ lệ HIVKT trên bệnh nhân đang điều trị ARV là 15,2% trong đó kháng với nhóm NRTI và NNRTI cùng là 15,2% và kháng với nhóm PI là 0,7%. Ở

nhóm đang điều trị ARV nhưng có tải lượng HIV được ức chế, tỷ lệ mới mắc tích lũy của đột biến đề kháng nhóm NRTI sau 24 tháng 6.6%, nhóm NNRTI là 7% và nhóm PI là 0%.

Có một số nghiên cứu về HIV kháng thuốc lây truyền cũng đã được thực hiện tại Hà Nội và TP Hồ Chí Minh. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá tình trạng nhiễm HIV do lây truyền, tức là người nhiễm HIV bị nhiễm phải chủng HIV kháng thuốc từ trước. Quần thể nghiên cứu là người nhiễm HIV tuổi trẻ dưới 22, lần đầu tiên phát hiện nhiễm HIV và chưa điều trị ARV bao giờ. Trong một nghiên cứu được thực hiện tại Hà Nội vào năm 2006, tỷ lệ HIV kháng thuốc lây truyền trong quần thể này là <5% [75], được đánh giá là ở mức độ thấp [116] với tất cả các nhóm thuốc NRTI, NNRTI. Theo nghiên cứu được thực hiện tại 6 phòng tư vấn xét nghiệm HIV tại thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2007 – 2008 thì tỷ lệ HIV kháng thuốc lây truyền <5%, ở mức độ thấp [44].

Có một số hạn chế trong việc giám sát HIV kháng thuốc mắc phải trên bệnh nhân đang điều trị ARV trong các nghiên cứu đề cập ở trên. Các nghiên cứu cắt ngang không cho phép lượng giá các đột biến HIV kháng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị, không lượng giá được tiền sử điều trị ARV của các bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV, không đánh giá được tình trạng có khả năng có HIV kháng thuốc bao gồm các trường hợp mất dấu, ngừng điều trị xảy ra trước khi mà điều tra cắt ngang thực hiện. Điều tra cắt ngang cũng không lượng giá được tình trạng bệnh nhân trước thời điểm thất bại điều trị phải chuyển sang phác đồ bậc 2 cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện của HIV kháng thuốc của bệnh nhân.

Lý do cơ bản để thời gian theo dõi HIVKT sau 12 tháng là do mặc dù chỉ cần từ 3- 6 tháng là có thể đánh giá được hiệu quả của một phác đồ ARV nhưng không đủ để đánh giá hiệu quả của chương trình điều trị ARV [57]. Việc đánh giá hiệu quả của chương trình điều trị ARV còn tính đến việc làm thế nào để chương trình đảm bảo được việc duy trì người bệnh tại cơ sở điều trị và cung ứng các dịch vụ điều trị

ARV một cách liên tục. Tình trạng mất dấu, sự tuân thủ điều trị không tốt của người

bệnh thường xảy ra sau 6 tháng điều trị ARV [57].

Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có các phân tích về thực trạng thực hành dự phòng HIV kháng thuốc, tình hình cảnh báo sớm HIVKT ở cấp độ cơ sở điều trị cũng như chưa có các nghiên cứu theo dõi dọc đánh giá về thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV bậc 1. Trong bối cảnh mở rộng điều trị ARV như hiện nay việc đánh giá về tình hình dự phòng HIV kháng thuốc ở cấp độ cơ sở và xác định tỷ lệ hiện nhiễm HIV kháng thuốc trên quần thể bệnh nhân đang điều trị ARV là rất cần thiết trong việc xây dựng các hướng dẫn phù hợp đối với chiến lược mở rộng tiếp cận điều trị ARV tại Việt Nam.

Chương 2

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp được Tổ chức Y tế thế giới

khuyến cáo cho các nghiên cứu về HIV kháng thuốc.

2.1. Mô tả thực trạng cảnh báo sớm HIV kháng thuốc tại cơ sở điều trị

HIV của một số tỉnh, thành phố 2010 - 2012

2.1.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Người nhiễm HIV điều trị ARV phác đồ bậc 1;

- Có thời gian bắt đầu điều trị ARV thỏa mãn yêu cầu tại thời điểm thu thập đối với từng chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Người nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc điều trị ARV phác đồ bậc 2.

- Có thời gian bắt đầu điều trị ARV không phù hợp với thời gian yêu cầu của

từng chỉ số trong việc thu thập mẫu.

2.1.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện ở 42 phòng khám ngoại trú (PKNT) điều trị cho người nhiễm HIV tại 23 tỉnh, thành phố (Phụ lục 1). Các PKNT được lựa chọn theo các tiêu chí dưới đây:

- Là cơ sở đang điều trị ARV từ ít nhất một năm trở lên

- Theo tuyến điều trị: tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện

- Theo địa dư: miền Bắc, miền Trung và miền Nam

Thời gian triển khai nghiên cứu: tháng 5/2010 đến tháng 12/2012.

2.1.2. Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1. Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang.

Tại các cơ sở nghiên cứu được lựa chọn, nhóm nghiên cứucùng với các cán bộ làm việc tại các PKNT điều trị HIV/AIDS lựa chọn các bệnh án theo khung thời gian của từng năm thu thập số liệu đối với từng chỉ số nghiên cứu cụ thể.

2.1.2.2. Các chỉ số nghiên cứu và khung thời gian thu thập từng chỉ số:

Mặc dù WHO khuyến cáo thu thập 8 chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc, nhưng căn cứ theo thực trạng điều trị ARV tại Việt Nam, sau khi tham vấn ý kiến của các chuyên gia WHO, nhóm nghiên cứu quyết định lựa chọn 5 chỉ số để đưa vào nghiên cứu, bao gồm:

1. Chỉ số 1: Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn phác đồ điều trị ARV theo hướng

dẫn của Bộ Y tế (EWI 1);

2. Chỉ số 2: Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị trong vòng 12 tháng sau điều trị ARV phác đồ bậc 1 (EWI 2);

3. Chỉ số 3: Tỷ lệ bệnh nhân duy trì điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại thời điểm 12 tháng sau điều trị (EWI 3);

4. Chỉ số 4: Tỷ lệ bệnh nhân tái khám đúng hẹn (EWI 4) trong vòng 12 tháng

sau điều trị ARV bậc 1;

5. Chỉ số 5: Số tháng trong năm cơ sở điều trị không hết bất kỳ loại thuốc

ARV (EWI 5).

Có 3 chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc được WHO khuyến cáo nhưng

nhóm nghiên cứu quyết định không đưa vào nghiên cứu gồm:

- Chỉ số lĩnh thuốc đúng hẹn

- Chỉ số tuân thủ điều trị qua đếm số viên thuốc còn lại

- Chỉ số về tỷ lệ bệnh nhân đạt được ngưỡng ức chế tải lượng HIV (<1000 bản sao/ml) sau 12 tháng điều trị ARV phác đồ bậc 1.

Lý do bỏ 3 chỉ số trên là do tại Việt Nam, lịch lĩnh thuốc thường trùng với lịch tái khám. Chỉ số tuân thủ qua đếm số viên thuốc ARV không thực hiện được vì trong quy trình điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam không có nội dung đánh giá tuân thủ điều trị của bệnh nhân bằng việc đếm các viên thuốc còn lại. Chỉ số về đạt ngưỡng ức chế tải lượng HIV không được thực hiện vì Việt Nam không thực hiện việc xét nghiệm tải lượng HIV thường quy.

Khung thời gian thu thập mẫu với từng chỉ số nghiên cứu:

Đối với các chỉ số EWI 1 (kê đơn theo phác đồ ARV bậc 1 do Bộ Y tế khuyến cáo), EWI 2 (tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị), EWI 3 (tỷ lệ duy trì phác đồ ARV bậc 1 sau 12 tháng điều trị):Thời gian các mẫu được lựa chọn cho từng năm thu thập số liệu, cụ thể như sau:

Năm 2010: nhóm bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV từ tháng 1 – 12/ 2009. Năm 2011: nhóm bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV từ tháng 1 – 12/ 2010. Năm 2012: nhóm bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV từ tháng 1 – 12/ 2011.

Đối với các chỉ số EWI 4 (tỷ lệ bệnh nhân đến tái khám đúng hẹn):Tất cả bệnh nhân đang điều trị ARV đến hẹn theo lịch vào quý 4 của năm trước năm thu thập số liệu.

Đối với chỉ số EWI 5: Cung ứng thuốc liên tục: Số tháng mà trong kho của cơ sở điều trị không bị hết bất kỳ loại thuốc ARV nào đang được kê cho bệnh nhân, khung thời gian thu thập mẫu là 12 tháng của năm trước năm thu thập. Cụ thể việc thu thập số liệu thực hiện năm 2010 thì thu thập báo cáo tình hình sử dụng và tồn kho thuốc ARV của năm 2009; đánh giá năm 2011 thì thu thập báo cáo của năm 2010 và năm 2012 thì thu thập báo cáo của năm 2011.Thông tin được thu thập từ các báo cáo tình hình xuất nhập thuốc ARV tại khoa dược, thời gian chọn mẫu phụ thuộc vào năm thu thập số liệu.

2.1.2.3. Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu cho mỗi chỉ số được thực hiện theo khuyến cáo của

WHO đối với việc đánh giá các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc[103]: N = n0 / (1 + (n0-1)/n); n0 = Z2*p*(1-p) / e2

Trong đó:

Z = 1,96; p = 0,5 (tỷ lệ hiện mắc ước tính của mỗi chỉ số); e = độ chính xác = 0,07 (dựa trên khoảng tin cậy 95% với sai lệch ±7%); n = Số bệnh nhân điều trị ARV tại mỗi cơ sở điều trị.

Tuy nhiên, căn cứ theo báo cáo về tình hình điều trị thực tế tại các cơ sở điều trị, nhóm nghiên cứu quyết định thu nhận tất cả bệnh án của các bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn tại các cơ sở tham gia nghiên cứu đối với tất cả các chỉ số nghiên cứu. Cụ thể, số bệnh án đã được thu thập được trình bày trong bảng 2.1.

Bảng 2.1. Số bệnh án và báo cáo tình hình tồn kho thuốc được thu thập

cho từng chỉ số theo các năm

Các chỉ số

Số bệnh án/báo cáo thu thập theo từng năm
2010	2011	2012
EWI 1	Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn đúng phác đồ theo quy định của Bộ Y tê	5.122	4.542	4.678
EWI 2	Tỷ lệ bệnh nhân bỏ điều trị trong vòng 12 tháng sau bắt đầu điều trị ARV	5.631	4.778	4.727
EWI 3	Tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ điều trị ARV bậc 1 sau 12 tháng	5.631	4.778	4.727
EWI 4	Tỷ lệ bệnh nhân đến tái khám đúng hẹn trong quý	4.365	5.134	5.536
EWI 5	Số tháng trong năm cơ sở không hết bất kỳ loại thuốc ARV nào (báo cáo tình hình tồn kho thuốc tại cơ sở điều trị)	12	12	12