Nghiên cứu tình trạng HIV kháng thuốc trên bệnh nhân đang được quản lý điều trị ARV phác đồ bậc 1 tại một số tỉnh, thành phố - 22

1 [ ] Có 2 [ ] Không Nếu có (ghi

rõ)

Ngày chẩn đoán

/ /

CD4 gần thời điểm kết thúc nhất

Số lượngcells/mm3 9 [ ] Không rõ Ngày / /

VL ở thời điểm kết thúc

copies/ml 9 [ ] Không rõ

Sử dụng ARV trước đây

1 [ ] PLTMC 2 [ ] Tự trả điều trị 3 [ ] Khác 4 [ ]K

hông

Khác (ghi

rõ):........................................

Phác đồ điều

1 [ ] d4T/3TC/NVP

8 [ ] d4T/3TC/LPV

Nếu có, ngày sử dụng phác

trị ARV trước khi điều trị ARV tại cơ sở (thu thập dựa

trên bệnh sử

2 [ ] d4T/3TC/EFV 3 [ ] ZDV/3TC/NVP

4 [ ] ZDV/3TC/EFV

9 [ ] ZDV/3TC/LPV

10 [ ] ddI/ABC/NVP

11 [ ] ddI/ABC/EFV

đồ

Từ ngày / / đến

/ /

của bệnh

nhân)

5 [ ] TDF/3TC/EFV

6 [ ] TDF/3TC/NVP

12 [ ] ddI/ABC/LPV

77 [ ] Khác

Hoặc số

tháng:.................../tháng

7 [ ] TDF/3TC/LPV

99 [ ] Không rõ

Phác đồ điều

1 [ ] d4T/3TC/NVP

8 [ ] d4T/3TC/LPV

Nếu có, ngày sử dụng phác

trị ARV trước khi điều trị ARV tại cơ sở (nếu bệnh

nhân có hơn

2 [ ] d4T/3TC/EFV 3 [ ] ZDV/3TC/NVP

4 [ ] ZDV/3TC/EFV

9 [ ] ZDV/3TC/LPV 10 [ ] ddI/ABC/NVP 11 [ ] ddI/ABC/EFV

đồ

Từ ngày / / đến

/ /

Hoặc số

một phác đồ điều trị)

5 [ ] TDF/3TC/EFV

6 [ ] TDF/3TC/NVP

12 [ ] ddI/ABC/LPV

77 [ ] Khác

tháng:.................../tháng

7 [ ] TDF/3TC/LPV

99 [ ] Không rõ

Phác đồ điều

1 [ ] d4T/3TC/NVP

8 [ ] d4T/3TC/LPV

trị ARV bắt

đầu tại cơ sở

2 [ ] d4T/3TC/EFV

9 [ ] ZDV/3TC/LPV

3 [ ] ZDV/3TC/NVP

10 [ ] ddI/ABC/NVP

4 [ ] ZDV/3TC/EFV

11 [ ] ddI/ABC/EFV

5 [ ] TDF/3TC/EFV

12 [ ] ddI/ABC/LPV

6 [ ] TDF/3TC/NVP

77 [ ] Khác

7 [ ] TDF/3TC/LPV

99 [ ] Không rõ

Ngày đầu tiên cấp thuốc

Ngày: / /

d d

m

m

y y

Phác đồ ARV

1

[

] d4T/3TC/NVP

8[ ] d4T/3TC/LPV

thay đổi giữa

thời điểm bắt đầu và kết

2

3

[

[

] d4T/3TC/EFV

] ZDV/3TC/NVP

9 [ ] ZDV/3TC/LPV

10 [ ] ddI/ABC/NVP

Ngày thay đổi phác đồ

/ /

thúc

4

[

] ZDV/3TC/EFV

11 [ ] ddI/ABC/EFV

Lý do chuyển phác đồ:

5

[

] TDF/3TC/EFV

12 [ ] ddI/ABC/LPV

1 [ ] Phản ứng bất lợi cấp

tính

6

[

] TDF/3TC/NVP

77 [ ] Khác

2 [ ] Phản ứng bất lợi mãn

7

[

] TDF/3TC/LPV

tính

99 [ ] Không rõ

3 [ ] Điều trị lao

4 [ ] Khác (ghi

rõ):................................

Phác đồ ARV

1

[

] d4T/3TC/NVP

8 [ ] d4T/3TC/LPV

thay đổi giữa

thời điểm bắt

đầu và kết

2

3

[

[

] d4T/3TC/EFV

] ZDV/3TC/NVP

9 [ ] ZDV/3TC/LPV 10 [ ] ddI/ABC/NVP

Ngày thay đổi phác đồ

/ /

thúc

4

[

] ZDV/3TC/EFV

11 [ ] ddI/ABC/EFV

Lý do chuyển phác đồ:

5

[

] TDF/3TC/EFV

12 [ ] ddI/ABC/LPV

1 [ ] Phản ứng bất lợi cấp

tính

6

[

] TDF/3TC/NVP

77 [ ] Khác

2 [ ] Phản ứng bất lợi mãn

7

[

] TDF/3TC/LPV

tính

99 [ ] Không rõ

3 [ ] Điều trị lao

4 [ ] Khác (ghi

rõ):................................

Phác đồ ARV

1

[

] d4T/3TC/NVP

8 [ ] d4T/3TC/LPV

thay đổi giữa

thời điểm bắt đầu và kết

2

3

[

[

] d4T/3TC/EFV

] ZDV/3TC/NVP

9 [ ] ZDV/3TC/LPV 10 [ ] ddI/ABC/NVP

Ngày thay đổi phác đồ

/ /

thúc

4

[

] ZDV/3TC/EFV

11 [ ] ddI/ABC/EFV

Lý do chuyển phác đồ:

5

[

] TDF/3TC/EFV

12 [ ] ddI/ABC/LPV

1 [ ] Phản ứng bất lợi cấp

tính

6

[

] TDF/3TC/NVP

77 [ ] Khác

2 [ ] Phản ứng bất lợi mãn

7

[

] TDF/3TC/LPV

tính

99 [ ] Không rõ

3 [ ] Điều trị lao

4 [ ] Khác (ghi

rõ):................................

Phác đồ đang

1

[

] d4T/3TC/NVP

8 [ ] d4T/3TC/LPV

Ngày chuyển phác đổ

/ /

(nếu có chuyển sang phác đổ bậc 2)

dùng tại thời

điểm kết thúc

2

[

] d4T/3TC/EFV

9 [ ] ZDV/3TC/LPV

3

[

] ZDV/3TC/NVP

10 [ ] ddI/ABC/NVP

4

[

] ZDV/3TC/EFV

11 [ ] ddI/ABC/EFV

5

[

] TDF/3TC/EFV

12 [ ] ddI/ABC/LPV

6 [ ] TDF/3TC/NVP

7 [ ] TDF/3TC/LPV

77 [ ] Khác

99 [ ] Không

rõ

Tỉ lệ ước tính uống thuốc 30 ngày trước (thu thập từ bộ câu hỏi)

(%) 101 [ ] Không rõ

Số lần hẹn tái khám giữa thời điềm bắt đầu và kết thúc

/lần

Số lần đến tái khám đúng hẹn giữa thời điềm bắt đầu và kết thúc

/lần

Số lần hẹn

nhận thuốc

giữa thời điềm bắt đầu và kết thúc

/lần

Số lần đến nhận thuốc đúng hẹn giữa thời điềm bắt đầu và kết thúc

/lần

Ngày và giờ rút máu

Ngày: / / Giờ ::

d d m m y y giờ phút

Tên nhân viên rút máu

Ngày nhận thuốc

Ngày hẹn

Ngày đến

Ngày hẹn

Ngày đến

Mô tả số thuốc

(hoặc ngày

thuốc) được

phát

(Dùng để hỏi bệnh nhân tại thời điểm 12 tháng hay trước khi chuyển

phác đồ)

STT

Câu hỏi

Trả lời

Chuyển

C101

Trước khi bắt đầu điều trị ARV tại cơ

sở này, anh/chị đã bao giờ điều trị HIV

trước đây chưa?

Có 1

Không 2

 C105

C102

Nếu có, mục đích của lần điều trị đó là gì?

(khoanh một hay nhiều lựa chọn)

Phòng lây truyền mẹ con

Tự trả chi phí điều trị

Khác (ghi rõ):.............................

1

2

3

C103

Anh/chị lần đó phác đồ điều trị được sử

dụng là gì không?

Có 1

Không 2

 C105

C104

Nếu biết, anh/chị có nhớ phác đồ đã được sử dụng trong bao lâu?

Số tháng:.........../tháng

Từ:..../..../.....đến

.../..../......

C105

Trong 30 ngày (1 tháng) gần đây nhất, anh/chị đã uống thuốc ARV thường xuyên như thế nào?

(Đánh dấu ”X” vào ô tỉ lệ % bên dưới) 0%: anh/chị không uống thuốc ARV được nhận

50%: anh/chị uống nữa số thuốc ARV

nhận được

100%: anh/chị uống toàn bộ thuốc ARV theo hướng dẫn của bác sỹ tại cơ sở điều trị

Tỉ lệ trung

bình (%)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

70% 80% 90% 10%