Và Biểu Đồ 3.12) Tương Đồng Với Báo Cáo Của Các Tác Giả Augoustide [38], Ho

123

Bệnh nhân TOF và bệnh TBS có tím có màng mao mạch phổi bất thường. Sau phẫu thuật tim mở, những bệnh nhân này thường biểu hiện Hội chứng thoát dịch mao mạch do hậu quả của đáp ứng viêm toàn thân [29], [93], [108]. Đồng thời, theo Bocsi (2006), phần lớn các trẻ phẫu thuật tim mở được sử dụng GC quanh cuộc phẫu thuật có sự chuyển dịch đáp ứng Th2 tương tự với đáp ứng ở người trưởng thành và sự tăng chuyển hướng đáp ứng Th2 có liên quan đến phù nề và thoát dịch sau phẫu thuật tim [45].

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tất cả những trường hợp tràn dịch màng tim qua siêu âm có hoặc không dẫn lưu. Có lẽ do việc ghi nhận tất cả trường hợp tràn dịch kết hợp với việc sử dụng GC tạo ra sự chuyển hướng đáp ứng Th2 của GC [45] đã dẫn đến kết quả tràn dịch màng tim cao hơn ở nhóm GC (17,5%) và cao hơn kết quả của Lê Quang Thứu (2,19% tràn dịch màng tim cần can thiệp) [25]. Tuy nhiên, tỷ lệ chung của tràn dịch màng phổi/màng tim không khác biệt giữa 2 nhóm GC và KGC (bảng 3.28) nên vấn đề này cần được tiếp tục nghiên cứu thêm.

- Thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện

+ Thời gian nằm ICU

Thời gian nằm ICU kéo dài đi kèm với tỷ lệ tử vong cao hơn và có liên quan đến nhiều biến chứng khác. Thời gian nằm ICU dài còn dẫn đến tăng chi phí bệnh viện và giảm số giường phục vụ. Widyastuti (2012) cho thấy những bệnh nhân nằm ICU > 2 ngày có tỷ lệ tử vong là 23,1%; > 5 ngày có tỷ lệ tử vong là 37,6% và > 7 ngày có tỷ lệ tử vong là 46,0% [190].

Whitlock và Ho đã chứng tỏ dự phòng GC dẫn đến giảm có ý nghĩa về số ngày nằm ICU so với nhóm chứng mà không có sự khác biệt về liều lượng GC [94], [189].

Thời gian nằm ICU là quan trọng vì phản ánh thật sự tình trạng bệnh lý sau phẫu thuật và cũng là thời gian có chi phí cao nhất cho điều trị. Thời gian nằm ICU kéo dài cũng là yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng và tử vong sau phẫu

124

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 171 trang tài liệu này.

thuật khi phân tích đơn biến (bảng 3.31 và 3.32). Thời gian nằm ICU của nhóm GC rút ngắn có ý nghĩa thống kê so với nhóm KGC (p < 0,05) (bảng

3.29 và biểu đồ 3.12) tương đồng với báo cáo của các tác giả Augoustide [38], Ho [94] và Whitlock [189].

Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên là sự cải thiện đáp ứng viêm đã góp phần cải thiện một số kết quả lâm sàng và diễn biến hậu phẫu.

+ Thời gian nằm viện

Mặc dù kết quả chưa thấy rút ngắn thời gian nằm viện nhưng một số nghiên cứu đã chứng tỏ hiệu quả của GC đối với diễn biến hậu phẫu và rút ngắn thời gian nằm viện [38], [94], [189].

4.3.5. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến các biến chứng của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Từ những kinh nghiệm sớm trong phẫu thuật tim, SIRS được cho là yếu tố quyết định chính của tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật, đồng thời có tác động xấu đến sự hồi phục lâm sàng sau phẫu thuật [135], [165].

Việc phân tích các yếu tố nguy cơ không nằm trong mục tiêu nghiên cứu. Tuy nhiên, việc phân tích này nhằm chứng tỏ ngoài SIRS, nhóm bệnh TOF có rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến MODS, nhiễm trùng và tử vong. Đây là những yếu tố có ảnh hưởng rất lớn đến hậu phẫu và kết quả nghiên cứu. Đồng thời, việc phân tích này lại cho thấy rằng SIRS là yếu tố quang trọng đối với các biến chứng này tương tự ghi nhận của nhiều tác giả.

Việc xác định các yếu tố nguy cơ là cần thiết vì những yếu tố nguy cơ tiền phẫu là những yếu tố quyết định đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật và những yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật lại liên quan đến các biến chứng của SIRS. Đồng thời, việc tìm ra các yếu tố nguy cơ này cũng rất hữu ích để tư vấn tiền phẫu, giúp dự phòng và điều trị tăng cường sớm nhằm hạn chế tối đa các ảnh hưởng của những yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm [39], [195].

Mặc dù có rất nhiều yếu tố nguy cơ qua phân tích đơn biến (bảng 3.30,

3.31 và 3.32) nhưng kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic chưa phát hiện các yếu tố nguy cơ độc lập của MODS, nhiễm trùng và tử vong (bảng 3.33,

3.34 và 3.35). Việc phân tích hồi quy đa biến không cho kết quả mong muốn có lẽ do giới hạn của lực mẫu, một số tác dụng cải thiện kết quả hậu phẫu của GC và nhất là việc can thiệp điều trị dự phòng rất sớm các biến chứng đã ảnh hưởng đến kết quả phân tích này.

Tóm lại, dưới tác động của phẫu thuật, hầu hết bệnh nhân đều biểu hiện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật. Sự biến đổi interleukin ở nhóm KGC chủ yếu theo hướng tiền viêm, trái lại nhóm GC có xu hướng cân bằng hơn giữa đáp ứng tiền viêm và chống viêm. Chính sự cân bằng cytokine này cùng với tác dụng chống viêm của GC đã dẫn đến cải thiện đáp ứng viêm toàn thân và cải thiện chức năng tạng sau phẫu thuật, nhờ đó đã góp phần cải thiện một số kết quả và diễn biến sau phẫu thuật.

KẾT LUẬN

Kết quả nghiên cứu của công trình luận án cho phép rút ra hai kết luận sau:

1. Sự biến đổi interleukin-6, interleukin-10 và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần

1.1. Sự biến đổi interleukin-6 và interleukin-10 ở nhóm bệnh nhân không sử dụng glucocorticoid

Vào ngày thứ hai sau phẫu thuật, interleukin tăng chủ yếu theo hướng tiền viêm với biểu hiện tăng cao interleukin-6 có ý nghĩa thống kê (1195,02 ± 2261,99 so với 16,68 ± 36,21 pg/mL; p < 0,01) nhưng tăng interleukin-10 không có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật (40,85 ± 42,96 so với 1,52

± 4,90 pg/mL; p > 0,05).

1.2. Mối liên quan của interleukin-6 và interleukin-10 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Interleukin-6 và interleukin-10 trước phẫu thuật ít có tương quan.

- Interleukin-6 ngày thứ hai sau phẫu thuật tương quan mức độ vừa với nhiều biến số như thời gian phẫu thuật (rs = 0,311; p < 0,01), lượng máu sử dụng 24 giờ sau phẫu thuật (rs = 0,328; p < 0,01), tổng lượng máu sử dụng (rs = 0,377; p < 0,01), tổng lượng máu dẫn lưu ngực (rs = 0,337; p < 0,01), tổng số ngày sử dụng thuốc trợ tim mạch (rs = 0,313; p < 0,01) và thời gian nằm hồi sức (r = 0,369; p < 0,01).

- Interleukin-10 ngày thứ hai sau phẫu thuật chỉ tương quan với interleukin- 6 trước (rs = 0,354; p < 0,01) và sau phẫu thuật (rs = 0,562; p < 0,001).

2. Đánh giá tác dụng của glucocorticoid trong pha đáp ứng viêm toàn

thân ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần

2.1. Tác dụng đối với đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật

- Glucocorticoid có tác dụng cải thiện đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật bao gồm giảm có ý nghĩa thống kê số ngày có sốt hoặc hạ nhiệt (1,82 ± 1,10 so với 3,33 ± 3,11 ngày; p < 0,01) và giảm điểm SIRS (2,63 ± 0,78 so

với 3,31 ± 0,47; p < 0,01). Đồng thời, biểu hiện đáp ứng viêm toàn thân hầu như thấp hơn trong suốt 7 ngày hậu phẫu ở nhóm sử dụng glucocorticoid.

- Glucocorticoid có tác dụng làm tăng có ý nghĩa thống kê protein phản ứng C sau phẫu thuật theo hướng chống viêm ở nhóm sử dụng glucocorticoid (10,59 ± 3,03 so với 8,28 ± 4,19 mg/dL; p < 0,05).

- Vào ngày thứ hai sau phẫu thuật, glucocorticoid có xu hướng làm giảm đáp ứng cytokine tiền viêm IL-6 ở nhóm sử dụng glucocorticoid so với nhóm không sử dụng glucocorticoid (264,61 ± 690,78 so với 1195,02 ± 2261,99 pg/mL; p > 0,05); trong khi đó, có tác dụng tăng đáp ứng cytokine chống viêm IL-10 có ý nghĩa thống kê so với trước PT (31,74 ± 31,93 so với 2,74 ± 4,12 pg/mL; p < 0,001) ở nhóm sử dụng glucocorticoid.

- Tác dụng đối với các biến chứng liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật: glucocorticoid cải thiện có ý nghĩa thống kê mức độ suy tạng (điểm MODS: 2,87 ± 1,76 so với 4,63 ± 3,98; p < 0,05), có khuynh hướng làm giảm tỷ lệ tử vong (1,6% so với 11,1%; p > 0,05) nhưng chưa thấy biểu hiện tăng tỷ lệ nhiễm trùng ở nhóm sử dụng glucocorticoid (30,2% so với 25,9%; p > 0,05).

2.2. Tác dụng đối với một số kết quả và diễn biến sau phẫu thuật liên quan đến sự cải thiện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

Glucocorticoid đã góp phần cải thiện có ý nghĩa thống kê đối với một số kết quả và diễn biến hậu phẫu liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân ở nhóm sử dụng glucocorticoid:

- Giảm nhu cầu sử dụng các thuốc hạ sốt chống viêm (paracetamol 4,41 ± 1,80 so với 5,05 ± 1,78 ngày; p < 0,05), kháng sinh (6,67 ± 3,57 so với 8,51 ± 6,43 ngày; p < 0,05) và thuốc trợ tim mạch sau phẫu thuật (3,32 ± 1,79 so với 5,17 ± 4,10 ngày; p < 0,01).

- Giảm chảy máu (tổng dẫn lưu ngực 274,44 ± 272,69 so với 523,13 ± 648,58 mL; p < 0,05) và nhu cầu sử dụng máu sau phẫu thuật (tổng lượng máu sử dụng sau phẫu thuật: 505,48 ± 624,07 so với 1101,60 ± 1442,96 mL; p < 0,01).

- Giảm tỷ lệ thẩm phân phúc mạc (6,3% so với 18,5%; p < 0,05), thời gian thở máy (26,08 ± 28,21 so với 62,69 ± 82,84 giờ; p < 0,01) và thời gian nằm hồi sức (4,54 ± 1,86 so với 9,07 ± 14,65 ngày; p < 0,05).

KIẾN NGHỊ

Trên cơ sở kết quả nghiên cứu, chúng tôi xin kiến nghị 2 vấn đề sau:

1. Cần sử dụng glucocorticoid (dexamethasone hoặc methylprednisolone) trước phẫu thuật ở bệnh nhân tứ chứng Fallot được phẫu thuật sửa chữa toàn phần để dự phòng đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật. Glucocorticoid cải thiện đáp ứng cytokine sẽ cải thiện đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật, nhờ đó sẽ góp phần cải thiện một số biến chứng, một số kết quả khác và diễn biến hậu phẫu liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân.

2. Cần tiếp tục mở rộng nghiên cứu so sánh hiệu quả, liều lượng, thời gian, đường sử dụng và tác dụng phụ của 2 thuốc này đối với sự biến đổi IL-6 và IL-10 và giá trị dự đoán của 2 cytokine này trong pha đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật tim mở cũng như tác dụng cải thiện đáp ứng viêm toàn thân của glucocorticoid sau phẫu thuật tim mở ở bệnh nhân tứ chứng Fallot và những bệnh nhân phẫu thuật tim mở nguy cơ cao khác.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Đồng Sĩ Sằng, Bùi Đức Phú, Nguyễn Duy Thăng, Nguyễn Ngọc Minh, Dương Đăng Hóa, Nguyễn Đặng Dũng (2013), “Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ IL-6, IL-10 huyết thanh ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần”, Tạp chí Y - Dược học Quân sự, 1, tr. 52 - 60.

2. Đồng Sĩ Sằng, Bùi Đức Phú, Nguyễn Ngọc Minh, Lê Quang Thứu, Đặng Thế Uyên, Nguyễn Đặng Dũng (2013), “Nghiên cứu hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và tác dụng của glucocorticoid ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần”, Tạp chí Y - Dược học Quân sự, 2, tr. 117 - 124.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1. Lê Thị Phương Anh (2010), Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Interleukin-6 và protein phản ứng C trong huyết thanh bệnh nhân phẫu thuật động mạch vành tại Bệnh viện Trung Ương Huế, Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y - Dược Huế, Huế.

2. Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Hà Nội (2003), "Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp", Bài giảng Nhi Khoa - tập II, tr. 17 - 40.

3. Bộ môn Truyền nhiễm - Học viện Quân Y (2008), "Nhiễm khuẩn huyết (sepsis)", Bệnh học Truyền nhiễm và Nhiệt đới, tr. 34 - 40.

4. Bộ Y tế (2003), Các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90

- thế kỷ XX, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

5. Phan Thị Hồng Diệp (2008), Nghiên cứu nồng độ interleukin-6 huyết thanh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở người cao tuổi, Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y - Dược Huế, Huế.

6. Vũ Văn Đính và cs (2007), Hồi Sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

7. Trương Ngọc Hải (2010), "Khảo sát nồng độ trong huyết tương của các cytokin (TNF-α, IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10) ở bệnh nhân suy đa tạng tại khoa hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Chợ Rẫy", Y học TP. Hồ Chí Minh, 14 (2), tr. 363 - 367.

8. Nguyễn Sinh Hiền, Nguyễn Văn Mão (2010), "Những thay đổi trong chiến lược điều trị Tứ chứng Fallot tại Bệnh viện Tim Hà Nội", Y học thực hành, 741 (11), tr. 57 - 60.