Tác Dụng Đối Với Một Số Điều Trị Sau Phẫu Thuật Liên Quan Đến Đáp Ứng 46329

115

với ghi nhận qua y văn là trong hầu hết các trường hợp, hậu quả suy tạng là tạm thời do tác động của phẫu thuật và THNCT và tự điều chỉnh nhờ các cơ chế bảo vệ hằng định nội môi [43], [150], [181]. Đồng thời, theo Zen (2011), GC liều cao gây giảm ATP nội bào, làm giảm dự trữ năng lượng dẫn đến không đủ năng lượng để chống đỡ với quá trình chuyển hóa cao khi hoạt hóa tế bào [193]. Do tác dụng phụ của liều cao GC nên một số tác giả đã đề cập đến liều thấp có hiệu quả tương đương với liều cao nhưng có ít tác dụng phụ hơn [46], [130], [188]. Vì vậy, vấn đề này cũng cần được tiếp tục nghiên cứu.

+ Tỷ lệ MODS: không khác biệt về mặt thống kê giữa 2 nhóm (bảng 3.18). SIRS vừa phải thường gặp sau phẫu thuật tim và thường phục hồi với việc điều trị hỗ trợ. Tuy nhiên, SIRS nặng dẫn đến MODS. Đây là nguyên nhân gây ra tỷ lệ biến chứng và tử vong cao hơn sau phẫu thuật tim [43].

Van Dongen (2003) chẩn đoán MODS biểu hiện > 48 giờ ghi nhận có 9 bệnh nhân (11,53%) biểu hiện MODS, nhưng tất cả đều hồi phục hoàn toàn [172]. Trái lại, Lausevic (2008) cho thấy tỷ lệ MODS sớm trong 72 giờ đầu sau chấn thương là 56% và MODS muộn sau 72 giờ là 44%. Tỷ lệ tử vong do MODS chiếm đến 75% trường hợp MODS [112].

Các nghiên cứu trong nước ít đề cập đến tỷ lệ SIRS và MODS. Ví dụ: tỷ lệ chung SIRS-MODS là 27,5% [1], nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật TOF do suy đa tạng là 2,91% [25], tử vong 6,79% do suy nhiều cơ quan [26], …

Mặc dù, kết quả chưa cải thiện có ý nghĩa về tỷ lệ MODS ở nhóm GC nhưng tỷ lệ này (15,9%) của nhóm GC có phần thấp hơn so với nhóm chứng (25,9%). Tuy nhiên, MODS là một biến chứng rất nặng và là yếu tố nguy cơ tử vong (bảng 3.32) nên cần được tiếp tục nghiên cứu.

+ Điểm MODS của nhóm GC thấp hơn nhóm KGC (p < 0,05) (bảng 3.18). Điểm MODS dùng để đánh giá mức độ suy tạng. Ryan (1997) đã ghi nhận điểm MODS ngày 1 (24 giờ đầu sau phẫu thuật) là 7,2 ± 0,26 [150]. Điểm MODS này cao hơn điểm MODS của chúng tôi có lẽ do thời điểm tính điểm MODS và đặc điểm bệnh nhân nặng của họ.

116

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 171 trang tài liệu này.

Sự giảm có ý nghĩa thống kê về điểm MODS của nhóm GC đã chứng tỏ mức độ tổn thương tạng của nhóm GC ít hơn so với nhóm KGC.

+ Giá trị dự đoán tử vong của điểm MODS ≥ 7: điểm MODS ≥ 7 (N2) tính theo hệ thống điểm suy tạng là biến duy nhất trong nghiên cứu này có giá trị dự đoán tử vong với diện tích dưới đường cong ROC = 0,98; CI 95%: 0,93

- 0,99 (biểu đồ 3.9).

Mặc dù điểm MODS ≥ 7 có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán âm tính cao nhưng giá trị dự đoán dương tính chỉ 50,0%. Điều này có khả năng do không đủ lực mẫu khi phân tích (chỉ phân tích được ở nhóm tiến cứu) nên chúng tôi chưa thể khuyến cáo sử dụng điểm MODS để dự đoán tử vong. Tuy nhiên, do tính nguy kịch của biến chứng tử vong nên kết quả này có thể là một tham khảo bước đầu trên lâm sàng và cần tiếp tục nghiên cứu thêm.

4.3.2.2. Nhiễm trùng

Nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật như viêm phổi, nhiễm trùng huyết, … góp phần có ý nghĩa vào tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật và có thể dẫn đến hậu quả thở máy kéo dài, nằm ICU kéo dài và tăng tỷ lệ tử vong [39], [164]. Nhiễm trùng thường gặp ở trẻ em sau phẫu thuật tim, chiếm tỷ lệ từ 13 - 31% trong đó nhiễm trùng vị trí phẫu thuật từ 2,3 - 8%, nhiễm trùng huyết (6,3 - 15%), viêm trung thất (0,2 - 3,3%) và viêm nội tâm mạc (0,2%) [39].

Viêm phổi là nhiễm trùng phổ biến nhất sau phẫu thuật [174]. Tỷ lệ viêm phổi sau phẫu thuật ước tính từ 10 - 20%. Tỷ lệ tử vong của biến chứng này chiếm từ 20 - 50% và đến 70% khi gặp các vi khuẩn đa kháng thuốc [125], [164].

Bảng 3.20 cho thấy nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng catheter chỉ gặp ở nhóm KGC. Viêm phổi ở nhóm KGC là 18,5% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm GC (4,7%) (p < 0,05). Đây là điều đáng ngạc nhiên vì đáng lẽ nhóm GC bị nhiễm trùng nặng nhiều hơn do tác dụng ức chế miễn dịch của GC [92], [152]. Theo Trần Thị Thúy Phượng (2011), tỷ lệ viêm phổi do vi

khuẩn đa kháng ở hệ ngoại là 4%, vi khuẩn đa kháng chủ yếu gặp trên người thở máy chiếm tỷ lệ 32% [19]. Chúng tôi chưa tìm thấy các báo cáo về tỷ lệ viêm phổi do nhiễm trùng bệnh viện tại Bệnh viện Trung ương Huế vào những năm 2008 và 2009. Do đó, chúng tôi không rõ nhóm hồi cứu có bị nhiễm trùng bệnh viện gây tăng tỷ lệ viêm phổi hay không.

Các nghiên cứu đã chứng tỏ nhiều yếu tố góp phần tăng nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật như tuổi rất nhỏ, thời gian THNCT và thời gian phẫu thuật kéo dài, liệt miễn dịch sau CARS, sử dụng GC, truyền máu, thở máy và nằm ICU kéo dài … [39], [65], [79]. Tương tự, nhóm bệnh nhân của chúng tôi cũng có một số yếu tố nguy cơ nhiễm trùng (bảng 3.31) như các tác giả trên.

Mặc dù nhóm hồi cứu không có đủ tiêu chuẩn để xác định SIRS, nhưng nhóm KGC tiến cứu cho thấy biểu hiện viêm nặng và kéo dài hơn nhóm GC (biểu đồ 3.8). Bochicchio (2002) đã chứng tỏ SIRS dai dẳng là chỉ điểm của nhiễm trùng bệnh viện trong chấn thương [44]. Đồng thời, nhóm hồi cứu cũng như nhóm KGC nói chung có nhiều nguy cơ nhiễm trùng hơn như truyền máu nhiều hơn, thời gian thở máy và thời gian nằm ICU dài hơn, ... (bảng 3.24,

3.29 và 3.31). Do đó, nhóm hồi cứu bị viêm phổi nhiều hơn là do nhóm này có sẵn nhiều yếu tố nguy cơ nhiễm trùng, còn nếu có nhiễm trùng bệnh viện thì chỉ là một yếu tố nguy cơ bổ sung thêm vì tỷ lệ viêm phổi của chúng tôi cũng nằm trong khoảng ước tính viêm phổi sau phẫu thuật từ 10 - 20% [164].

Theo Sano (2006), sử dụng GC không có lợi ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở và có thể làm thuận lợi cho nhiễm trùng nhẹ trong giai đoạn muộn sau phẫu thuật vì sốt xuất hiện sau 48 giờ đầu sau phẫu thuật chắc chắn hơn là do nguyên nhân nhiễm trùng [90], [153]. Tuy nhiên, tỷ lệ sốt > 48 giờ và thời gian xuất hiện nhiễm trùng (bảng 3.15 và 3.19) không khác biệt giữa hai nhóm chứng tỏ khả năng bị nhiễm trùng của 2 nhóm tương đương nhau.

4.3.2.3. Tử vong

Bảng 3.21 cho thấy tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa 2 nhóm GC và KGC (p > 0,05). Chúng tôi không tính tỷ lệ tử vong chung vì đã loại những trường hợp tử vong trước thời điểm xét nghiệm interleukin.

Chúng tôi cũng không so sánh tỷ lệ tử vong với các tác giả khác vì khác tiêu chuẩn chọn bệnh. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của chúng tôi cũng nằm trong tỷ lệ chung của các nghiên cứu khác là từ 0 - 14,3% [25]. Mặc dù tỷ lệ tử vong chưa có sự khác biệt về mặt thống kê giữa 2 nhóm GC và KGC (p > 0,05) nhưng tỷ lệ tử vong ở nhóm GC (1,6%) có phần thấp hơn so với nhóm KGC là 11,1% (biểu đồ 3.10). Kết quả này có lẽ phù hợp với kết quả của một nghiên cứu phân tích tổng hợp các nghiên cứu sử dụng GC cho thấy có khuynh hướng giảm tỷ lệ tử vong mà không có tác dụng phụ đi kèm [38].

4.3.3. Tác dụng đối với một số điều trị sau phẫu thuật liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân

4.3.3.1. Một số thuốc điều trị sau phẫu thuật liên quan đến viêm và suy tạng

Bảng 3.22 cho thấy một số khác biệt về sử dụng thuốc sau phẫu thuật:

- Sử dụng GC bổ sung sau phẫu thuật: bổ sung GC sau phẫu thuật do hạ huyết áp kéo dài không đáp ứng điều trị, dự phòng phù thanh quản sau thở máy kéo dài. Kết quả cho thấy nhóm KGC được bổ sung GC sau phẫu thuật nhiều hơn nhóm GC (p < 0,05). Điều này có lẽ phù hợp với mức độ suy tạng ở nhóm KGC cao hơn nhóm GC với biểu hiện tăng cao điểm MODS.

- Thuốc giảm đau chống viêm: GC có tác dụng làm giảm có ý nghĩa thống kê về nhu cầu sử dụng paracetamol và diclofenac sau phẫu thuật ở nhóm GC so với nhóm KGC (p < 0,05).

Theo Mahdy (2002), diclofenac có tác dụng làm giảm có ý nghĩa IL-6 và tăng IL-10 cao hơn ở nhóm sử dụng diclofenac. Các tham số viêm khác như cortisol, BC, CRP và nhiệt độ cũng thấp hơn ở nhóm diclofenac. Tác giả đã kết luận diclofenac có thể có vai trò chống viêm trong đại phẫu [122]. Tuy

nhiên, mặc dù nhóm KGC sử dụng diclofenac nhiều hơn nhóm GC nhưng biểu hiện đáp ứng viêm ít cải thiện cho thấy có lẽ sử dụng diclofenac sau phẫu thuật tim ít có hiệu quả bằng sử dụng dự phòng GC trước phẫu thuật.

- Các thuốc khác: nhóm GC giảm nhu cầu sử dụng furosemide và kháng sinh hơn nhóm KGC (p < 0,05).

Việc giảm nhu cầu sử dụng furosemide ở nhóm GC chứng tỏ tác dụng chống viêm của GC đã góp phần bảo vệ chức năng thận tốt hơn ở nhóm GC. Đồng thời, nhờ sự cải thiện đáp ứng viêm của GC nên nhóm GC đã giảm nhu cầu sử dụng kháng sinh so với nhóm KGC như đã trình bày ở phần biểu hiện sốt sau phẫu thuật (mục 4.3.1.1).

4.3.3.2. Sử dụng các thuốc trợ tim mạch sau phẫu thuật

Hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật tim mở là do rối loạn chức năng tim tạm thời sau phẫu thuật. Nhiều yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng tim bao gồm: đáp ứng viêm mạnh liên quan với THNCT, thiếu máu cục bộ cơ tim do kẹp động mạch chủ kéo dài, tổn thương I/R, … [51], [109]. Mức cao cytokine trong tuần hoàn góp phần vào rối loạn chức năng tim. Nồng độ cao IL-6 có tác dụng xấu đến sự co bóp cơ tim [75], [102], [165].

Nhiều chiến lược điều trị LCOS bao gồm sử dụng các thuốc trợ tim mạch và kiểm soát các nguyên nhân viêm, chuyển hóa và hormon của rối loạn chức năng tim. Nguyên nhân tử vong sớm sau phẫu thuật TOF là do diễn biến nặng của LCOS dẫn đến không đáp ứng với điều trị thường quy [109]. Đồng thời, Gaies (2010) đã chứng tỏ trẻ có nhu cầu cao về các thuốc trợ tim mạch trong thời kỳ đầu sau phẫu thuật tim mở chắc chắn tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật [84].

Những bệnh nhân sử dụng hydrocortisone biểu hiện giảm có ý nghĩa thống kê thời gian sử dụng thuốc trợ tim mạch, biểu hiện ổn định huyết động hơn và rút ngắn thời gian nằm ICU [93]. Ngoài tác dụng chống viêm, GC còn duy trì trương lực mạch máu và tác dụng đối với chức năng tim [51].

120

Bảng 3.27 cho thấy tỷ lệ LCOS và LCOS nặng không khác biệt giữa 2 nhóm sau phẫu thuật (p > 0,05) nhưng nhóm GC biểu hiện giảm nhu cầu sử dụng các thuốc trợ tim mạch hơn nhóm KGC (bảng 3.28). Kết quả này chứng tỏ GC có tác dụng bảo vệ chức năng tim sau phẫu thuật nhờ góp phần cải thiện đáp ứng cytokine (giảm IL-6) và làm giảm đáp ứng viêm [95].

4.3.3.3. Sử dụng máu và chế phẩm máu

Mặc dù biến chứng sau phẫu thuật tim đã giảm, nhưng chảy máu quá mức quanh cuộc phẫu thuật vẫn thường xảy ra và dẫn đến nhiều biến chứng nặng. Do dó, truyền máu vẫn không thể tránh khỏi trong hầu hết các cuộc phẫu thuật. Tuy nhiên, truyền máu làm tăng nguy cơ các biến chứng MD và nhiễm trùng. Tuổi sơ sinh, bệnh TBS có tím và THNCT là những yếu tố làm tăng nhu cầu truyền máu [79], [151].

Mặt khác, truyền máu người cho là một yếu tố nguy cơ độc lập của tỷ lệ tử vong và MODS [79]. Đáp ứng MD khác nhau giữa truyền máu có BC và loại bỏ BC. Truyền máu có BC can thiệp vào cân bằng đáp ứng viêm ngay sau phẫu thuật theo hướng tiền viêm [43]. Bên cạnh những lợi ích của truyền máu, tác dụng điều biến MD và các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến cân bằng đáp ứng viêm, làm cho bệnh nhân nhạy cảm hơn với các biến chứng sau phẫu thuật [43], [151].

Thời gian lưu trữ hồng cầu có liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật cao hơn [125]. MODS sau chấn thương thường xảy ra hơn ở những bệnh nhân nhận khối hồng cầu lưu trữ > 21 ngày. Phần huyết tương của khối hồng cầu (có nhiều chất trung gian viêm) ngăn cản tình trạng chết theo chương trình của BC. Điều này góp phần vào MODS sớm và tác dụng điều biến MD liên quan đến truyền máu. Tác dụng này gia tăng theo thời gian lưu trữ máu [79].

Ngoài ra, Jakobsen (2012) theo dõi dài hạn những bệnh nhân phẫu thuật tim đơn giản đã chứng tỏ tỷ lệ tử vong cao hơn 10% khi được truyền

121

hồng cầu quanh cuộc phẫu thuật, ngay cả truyền 1 - 2 đơn vị khối hồng cầu cũng có nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong dài hạn [98].

Như vậy, do những tác dụng bất lợi của truyền máu, việc giảm nhu cầu truyền máu ở nhóm GC sẽ mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân hơn, cả ngắn hạn và dài hạn. Kết quả đã chứng tỏ việc sử dụng GC làm giảm nhu cầu sử dụng máu và các chế phẩm máu ở nhóm GC (bảng 3.24). Tuy nhiên, những ảnh hưởng của truyền máu đối với bệnh nhân phẫu thuật tim mở cũng cần được tiếp tục nghiên cứu sâu hơn.

4.3.4. Tác dụng đối với các biến chứng khác và diễn biến sau phẫu thuật liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân

4.3.4.1. Chảy máu sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu

- Đặc điểm chảy máu sau phẫu thuật: kết quả cho thấy biểu hiện chảy máu sau phẫu thuật chưa khác biệt giữa 2 nhóm GC và KGC (p > 0,05) (bảng 3.25). Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, chảy máu sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ từ 5 -

25% [25]. Dự phòng chảy máu sau phẫu thuật có thể làm giảm tỷ lệ các biến chứng như nhiễm trùng, suy thận, tử vong và giảm chi phí bệnh viện [60], [61].

- Dẫn lưu ngực ở nhóm tiến cứu

+ Dẫn lưu ngực từ 1 - 6 giờ đầu cho thấy nhóm GC chảy máu ít hơn nhóm KGC bắt đầu từ giờ thứ 4 đến giờ thứ 6 sau phẫu thuật (biểu đồ 3.11).

Thời gian từ 1 - 6 giờ sau phẫu thuật là thời gian biểu hiện chảy máu cao nhất do rối loạn chức năng tiểu cầu và tiêu sợi huyết kéo dài 6 giờ đầu sau phẫu thuật [21] và cũng là thời gian bắt đầu biểu hiện đáp ứng viêm từ 4 - 6 giờ sau phẫu thuật [126]. GC có khả năng ức chế phản ứng viêm và ức chế hệ thống tiêu sợi huyết [99], [198]. Do đó, chính sự tác động qua lại giữa viêm và cầm máu giải thích tại sao nhóm GC biểu hiện giảm chảy máu có ý nghĩa thống kê so với nhóm KGC từ 4 đến 6 giờ sau phẫu thuật.

+ Dẫn lưu ngực sau 6 giờ, sau 24 giờ và tổng lượng máu dẫn lưu ngực Mặc dù hai nhóm chưa khác biệt về lượng máu dẫn lưu ngực 6 giờ đầu

122

sau phẫu thuật (p > 0,05) nhưng nhóm GC biểu hiện giảm có ý nghĩa thống kê về lượng máu dẫn lưu ngực 24 giờ và tổng lượng máu dẫn lưu ngực (bảng 3.26).

Kết quả của Li (2009) cho thấy dẫn lưu ngực 24 giờ ở nhóm điều kiện hóa cao hơn so với nhóm chứng mặc dù không khác biệt thống kê (p > 0,05). Điều kiện hóa góp phần cải thiện một số kết quả sau phẫu thuật TOF [117] nhưng chưa cải thiện về dẫn lưu ngực như trong nghiên cứu của chúng tôi.

Như vậy, GC đã góp phần cải thiện chảy máu sau phẫu thuật ở nhóm GC dẫn đến giảm nhu cầu sử dụng máu ở nhóm này (bảng 3.24).

4.3.4.2. Một số biến chứng khác và diễn biến sau phẫu thuật liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân

- Một số biến chứng khác

+ Thẩm phân phúc mạc và thở máy: nhóm GC ít can thiệp thẩm phân phúc mạc và có thời gian thở máy ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm KGC với p < 0,05 (bảng 3.28 và 3.29).

Ngày nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong phẫu thuật tim và điều trị hậu phẫu, nhưng tỷ lệ suy thận cấp sau phẫu thuật tim còn cao (2,4 - 8%), trong đó tỷ lệ tử vong do suy thận cấp chiếm từ 33 - 79% và tỷ lệ tử vong do suy thận cấp của Lê Quang Thứu là 33,30% [25].

Những nghiên cứu gần đây đã chứng tỏ các cơ chế tương tác phức tạp (liên quan đến viêm và MD) giữa tổn thương thận cấp với các tạng khác như phổi, tim, gan, … [88], [89], [186]. Sự cải thiện chức năng thận và hô hấp ở nhóm GC có lẽ phần nào phù hợp với những nghiên cứu trên. Kết quả này một lần nữa chứng tỏ lợi ích của GC đối với việc cải thiện đáp ứng viêm ở bệnh nhân TOF sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần. Đồng thời, việc rút ngắn thời gian thở máy cũng phù hợp với kết quả của Ho (2009) là dự phòng GC đi kèm với giảm thời gian thở máy [94].

+ Tràn dịch màng phổi/màng tim: mặc dù nhóm GC có tỷ lệ tràn dịch màng tim nhiều hơn nhóm KGC (p = 0,002) nhưng tổng tràn dịch màng phổi/ màng tim không khác biệt giữa 2 nhóm (p > 0,05) (bảng 3.28).