Phác Đồ Của Khoa Nhi Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Hồng Ngự

đang phát triển, thuật ngữ thường dùng là nhiễm trùng hô hấp cấp tính (Harris M. and

et al., 2011).

Theo Hiệp hội Lồng Ngực Nam Phi: VPCĐ là nhiễm trùng cấp tính của đường hô hấp dưới mắc phải ở cộng đồng, thời gian dưới 14 ngày, bao gồm ho hoặc khó thở, thở nhanh hoặc co lõm ngực (Zar H.J. and et al., 2009).

Theo Joan M. Langley, John S.Bradley và Alberta Guideline: VPCĐ là bệnh nhiễm trùng nhu mô phổi cấp tính ở một trẻ khỏe mạnh không nhập viện trong vòng ≤ 14 ngày hoặc ≤ 4 ngày sau khi nhập viện trước khi bắt đầu có các triệu chứng. Chẩn đoán cần 2 dấu hiệu lâm sàng: Sốt, thở nhanh và X - Quang phổi có thâm nhiễm mới phù hợp nhiễm trùng. Các dấu hiệu lâm sàng khác ( ≥ 2 dấu hiệu) là ho, khó thở, thay đổi tính chất hoặc tăng bài tiết đàm, đông đặc phổi, giảm oxy máu (Langley J.M. and et al., 2005).

2.2.2 Tình hình dịch tể

2.2.2.1 Trên thế giới

Viêm phổi là bệnh rất phổ biến ở trẻ < 5 tuổi. Theo Rudan and et al. (2008), có hơn 150 triệu trẻ < 5 tuổi trên toàn thế giới mắc viêm phổi mỗi năm, trong đó, ở các nước đang phát triển chiếm 97,0% mà chủ yếu là Châu Phi và Đông Nam Á (Igor Rudan and Tomaskovic L., 2004; Igor Rudan and et al., 2008).

Theo Hội nghị Washington năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm trong 100 trẻ ở Gadchiroli (Ấn Độ) là 13, ở Băngkok (Thái Lan) là 7, ở Maragua (Kenia) là 18, ở Basse (Gambia) là 17, trong khi đó ở Chapel Hill (Mỹ) tỷ lệ này là 3,6 và ở Seatle (Mỹ) 3 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).

Năm 1990, Tổ chức y tế thế giới (WHO), ước tính hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi 35,0 %, kế đến là tiêu chảy 22,0 % (Huỳnh Văn Tường, 2011). Ở Mỹ, hàng năm có 2 - 2,5 triệu người bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (Robet Berkow and et al., 1997). Ở các nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là nguyên nhân gây tử vong từ 10,0 – 15,0 % ở trẻ em và người già, còn những nước đang phát triển thì tỷ lệ tử vong ở trẻ em cao gấp 30 lần hơn các nước phát triển (Mathew E. L., 1994; Pedler, 1999). Tỷ lệ mới mắc ở Đông Nam Á là 0,36 lần/trẻ - năm. Trong khi đó, ở các nước đã phát triển như Mỹ và Châu Âu có tỷ lệ mới mắc thấp hơn, lần lượt là 0,10 và 0,06 lần/trẻ - năm, trung bình khoảng 34 - 40 trường hợp/1000/năm và 36 trường hợp/1000/năm ở trẻ

< 5 tuổi. Sudan là nước có tỷ lệ mới mắc cao nhất với 0,48 lần/trẻ - năm. Tỷ lệ mới mắc chung cho cả các nước đang phát triển và các nước đã phát triển là 0,26 lần/trẻ - năm (Roth D.E. and et al., 2008).

Ở các nước đang phát triển (2006), tỷ lệ nhập viện vì viêm phổi chiếm 30,0 - 40,0 % trẻ nhập viện do mọi nguyên nhân, chiếm 15,0 – 28,0 % trường hợp tử vong. Những nghiên cứu ở Nam Phi cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ nhập viện do viêm phổi chiếm 8,0 – 22,0 % (Zar H.J. and et al., 2009; Zar H.J. and Madhi S.A., 2006).

Bệnh viêm phổi do vi khuẩn xảy ra ở tất cả các mùa nhưng phổ biến nhất là mùa Đông và mùa Xuân. Hầu hết bệnh nhân (chiếm 85,0 – 90,0 %) mắc viêm phổi ở cộng đồng. Tác nhân gây viêm phổi ở cộng đồng hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và một số vi khuẩn kỵ khí, ký sinh trùng và virus như Moraxella catarrhalis, Influenzae virus… Các tác nhân gây viêm phổi trong bệnh viện thường gặp là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Klebsiella… Tuy nhiên, đây thường là những trường hợp bệnh nặng và có tỷ lệ tử vong cao (Mathew E. L., 1994; Pedler, 1999).

2.2.2.2 Trong nước

Theo kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016 – 2020, tử vong do viêm phổi đứng thứ 2 trong 5 nguyên nhân chính gây tử vong trẻ em (Bộ Y tế, 2016). Hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi (Bộ Y tế, 2014).

Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại các phòng khám và chiếm khoảng 30,0 - 40,0 % tổng số trẻ nhập viện. Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ huyện đến Trung ương chiếm 30,0 - 50,0 % trong số tử vong chung. Tại cộng đồng, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1.000 (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).

Theo kết quả nghiên cứu của Đào Văn Thạo và Nguyễn Thị Thu Cúc (2016), viêm phổi chiếm 33,7 %, viêm phổi nặng/bệnh rất nặng 17,5 % (Đào Văn Thạo và Nguyễn Thị Thu Cúc, 2016).

Trong đề tài nghiên cứu của Nguyễn Thanh Phước "Tình hình viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi, Bệnh viện Lê Lợi" đưa ra cảnh báo về những nguy cơ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ, đặc biệt là vào giai đoạn chuyển mùa từ tháng 6 đến tháng 7. Trong tổng số 1.650 trường hợp trẻ em từ 0 đến 5 tuổi nhập viện được khảo sát, có gần 400 trường hợp mắc bệnh viêm phổi chiếm gần 24,0 %. Đây là tỷ lệ cao nhất so với các bệnh thường gặp tại khoa Nhi như sốt xuất huyết, nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng đường tiêu hóa, tiêu chảy cấp. Đặc biệt, cứ 10 trẻ nhập viện để điều trị bệnh này thì có tới 7 em trong độ tuổi từ 2 tháng đến 24 tháng, số trẻ mắc bệnh rơi vào các gia đình có điều kiện kinh tế thấp, trình độ học vấn của mẹ càng thấp chiếm

số đông (có 74,0 % số bà mẹ có con nhiễm bệnh viêm phổi học chưa hết lớp 12) (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).

2.2.3 Nguyên nhân gây bệnh

Theo Hội Lồng Ngực Anh (BTS), tỷ lệ viêm phổi không xác định được nguyên nhân là 20,0 - 40,0 % (Harris M. and et al., 2011).

Có khoảng 60,0 – 70,0 % nguyên nhân viêm phổi ở trẻ nhỏ là do virus. Các loại virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp (RSV), á cúm, cúm, sởi… và có thể gây thành dịch rải rác quanh năm. Vi khuẩn cũng là nguyên nhân quan trọng gặp trong bệnh viêm phổi ở trẻ. Các chủng vi khuẩn khác nhau có tỷ lệ gặp tùy theo nhóm tuổi vá các yếu tố liên quan.

Các loại vi khuẩn thường gặp thường là Streptococcus pneumonia (phế cầu), Haemophilus influenzae, Moracella catarrhalis, Staphylococcus areus, vi khuẩn Gram (-): Escherichia coli (E.coli), Proteus, Klebseilla, vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia. Ngoài ra có thể là nấm, ký sinh trùng và có thể do hít sặc (khói bụi, thức ăn, dầu hôi, nước ối…) (Nguyễn Gia Khánh, 2009).

Theo nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tuổi với tác nhân gây bệnh:

- Trẻ sơ sinh: Streptococcus nhóm B, Chlamydia, Trực khuẩn đường ruột.

- Từ 1 tới 6 tuổi: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae nhóm B,

Staphylococcus, Streptococcus nhóm A, Ho gà, Lao.

- Trên 6 tuổi: Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

- Trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch: Klebsiella, Pseudomonas,

E. Coli, Candida albicans, Pneumocystic carinii (Nguyễn Gia Khánh, 2009).

Trong các loại vi khuẩn kể trên thì Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae là hai loại vi khuẩn thường gặp nhất là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ em.

Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự. Sau đây là một trong nhiều kết quả nghiên cứu về nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam (kết quả nghiên cứu của Viện Vệ sinh dịch tể phối hợp với Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em tại một phường ở Hà Nội).

Bảng 2.1 Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam

Vi khuẩn

Số lượng trẻ	Tỷ lệ (%)
Dương tính	191	49,6
Âm tính	194	50,4
Streptococcus pneumonia	109	57,6
Haemophilus influenzae	39	20,4
Branbanella catarrhalis	36	18,8
Staphylococcus areus	5	2,6
Streptococcus pyogenes	2	1,04

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 82 trang tài liệu này.

(Nguồn: Nguyễn Gia Khánh, 2009)

Các kết quả nghiên cứu khác cũng tương tự, nghĩa là hai loại vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em Việt Nam vẫn là Streptococcus pneumonia và Haemophilus influenzae (Nguyễn Gia Khánh, 2009).

Hình 2 2 Streptococcus pneumonia Hình 2 3 Haemophilus influenzae Nguồn Huỳnh Văn Tường 1


Hình 2.2 Streptococcus pneumonia	Hình 2.3 Haemophilus influenzae

(Nguồn: Huỳnh Văn Tường, 2011)

2.2.4 Phân loại

2.2.4.1 Phân loại theo giải phẫu

- Viêm phế quản phổi: Thể lâm sàng phổ biến, chiếm > 80,0 % tổng số viêm phổi, thường gặp ở trẻ < 3 tuổi, nhất là trẻ < 12 tháng tuổi, chiếm 65,0 %.

- Viêm phổi thùy hoặc tiểu thùy: Thường gặp ở trẻ > 3 tuổi.

- Viêm phổi kẽ: Gặp mọi lứa tuổi (Phạm Thị Minh Hồng, 2007).

2.2.4.2 Phân loại theo độ nặng

- Viêm phổi nhẹ: Viêm phổi có suy hô hấp độ I, hội chứng nhiễm trùng nhẹ, không có hội chứng nhiễm độc.

- Viêm phổi nặng: Viêm phổi có suy hô hấp độ II – III, hội chứng nhiễm trùng nặng, hội chứng nhiễm độc (Phạm Thị Minh Hồng, 2007).

2.2.4.3 Phân loại theo WHO

- Viêm phổi: Ho hoặc khó thở, thở nhanh, không rút lõm lồng ngực, không có dấu hiệu nguy hiểm khác.

- Viêm phổi nặng: Ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu: Rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, thở rên nhưng không có dấu hiệu nguy hiểm. Viêm phổi trẻ < 2 tháng được đánh giá là nặng.

- Viêm phổi rất nặng: Ho hoặc khó thở kèm ít nhất một trong các dấu hiệu: Tím tái trung ương, bỏ bú hoặc bú kém, không uống được, co giật, li bì khó đánh thức, suy hô hấp nặng.

2.2.5 Chẩn đoán

Việc chẩn đoán bệnh viêm phổi phải căn cứ vào các triệu chứng của bệnh và lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận chính xác. Chẩn đoán đúng mức độ nặng - nhẹ của bệnh là cơ sở để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của viêm phổi. Một số loại vi khuẩn gây ra triệu chứng khá đặc trưng như viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae hay viêm phổi có áp xe, viêm mủ màng phổi, bướu khí do Staphylococcus aureus. Tuy nhiên, những dấu hiệu trên cũng có thể được gây ra bởi những tác nhân vi khuẩn khác. Ở trẻ nhỏ, dấu hiệu lâm sàng có thể không điển hình (Nguyễn Thị Ngọc Hoa, 2014).

2.2.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Giai đoạn khởi phát:

- Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi chảy nước mũi, ho.

- Có sốt nhẹ. Mệt mỏi quấy khóc biếng ăn, có thể có các dấu hiệu rối loạn tiêu hóa, nôn và tiêu chảy.

Giai đoạn toàn phát:

- Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: Sốt dao động từ 38 – 39 oC (Trẻ sơ sinh yếu hoặc trẻ suy dinh dưỡng có thể hạ nhiệt độ).

- Quấy khóc, có dấu hiệu mất nước (Môi khô, mắt trũng), rối loạn tiêu hóa.

- Ho, khó thở, khò khè, thở nhanh.

- Tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân (Nguyễn Thị Ngọc Hoa,

2014).

2.2.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- X - Quang phổi:

+ Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản.

+ Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới không rõ ràng… Thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên, nhiều hơn ở bên phải.

- Công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu tăng.

+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.

+ Tốc độ máu lắng tăng cao.

- Xét nghiệm đàm, dịch tỵ hầu…để tìm nguyên nhân gây bệnh:

+ Thường phát hiện nhất là vi khuẩn Gram (+): Phế cầu, Haemophilus influenzae, tụ cầu, Moraxella catarrhalis…

+ Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): E.coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomanas aeruginosa…thông thường gây những diễn biến rất nặng (Lê Thị Luyến, 2010).

2.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHO TRẺ EM

2.3.1 Nguyên tắc trong sử dụng kháng sinh

- Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị dựa vào 3 yếu tố chính là vị trí nhiễm trùng, phổ tác dụng của kháng sinh và cơ địa bệnh nhân.

+ Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng: Trong thực tế lâm sàng, rất nhiều trường hợp phải bắt đầu ngay kháng sinh trị liệu do mức độ nhiễm trùng nặng không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm vi trùng học. Khi đó, dựa vào vị trí ổ nhiễm trùng, có thể suy đoán ra loại vi khuẩn gây bệnh và từ đó chọn kháng sinh

thích hợp. Khi lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng cần lưu ý đến khả năng xâm nhập của kháng sinh vào ổ nhiễm trùng.

+ Chọn lựa kháng sinh dựa trên phổ tác dụng: Khi đã dự đoán hay biết được loại vi khuẩn gây bệnh nhưng chưa hay không thực hiện được kháng sinh đồ thì việc chọn kháng sinh sử dụng có thể dựa trên phổ tác dụng lý thuyết của kháng sinh. Khi lựa chọn, cần chú ý đến mức độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh ở địa phương, cơ sở trị liệu để phòng ngừa khả năng đề kháng thuốc, nghĩa là phải kết hợp khả năng tác động trên lý thuyết với hiệu lực trong thực tế của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh.

+ Chọn lựa kháng sinh dựa trên cơ địa bệnh nhân: Kháng sinh trị liệu ở trẻ em, nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, kháng sinh trị liệu ở phụ nữ có thai, người suy thận, suy gan, suy giảm miễn dịch (Phạm Thị Kim Chi, 2015).

- Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Sau khi chỉ định, kháng sinh phải được dùng sớm trong ngày đầu nhiễm khuẩn khi mầm bệnh đang trong giai đoạn phát triển.

Phải sử dụng ngay ở liều điều trị cần thiết chứ không bắt đầu ở liều thấp rồi tăng dần.

Điều trị liên tục không ngắt quãng hoặc ngừng thuốc đột ngột, không giảm liều

từ từ.

Thời gian sử dụng phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, nơi nhiễm trùng và

tình trạng miễn dịch của bệnh nhân.

2.3.2 Sử dụng kháng sinh với trẻ em

Trong Nhi khoa, việc lựa chọn và sử dụng thuốc có nhiều điểm khác biệt so với người lớn vì trong giai đoạn này cơ thể trẻ em có nhiều cơ quan chưa phát triển hoàn thiện về mặt chức năng nên sự hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ không hoàn toàn giống với người trưởng thành. Do đó, liều lượng thuốc cho trẻ em phải được tính trên nhiều yếu tố: Tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, vấn đề chức năng gan, thận. Liều cho trẻ em thường được tính theo số mg thuốc/kg thể trọng. Sử dụng thuốc cho trẻ em, đặc biệt là kháng sinh là một lĩnh vực khó khăn, đòi hỏi sự chính xác cao. Việc lạm dụng và sử dụng thuốc không đúng có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng (Nguyễn Văn Bàng, 2003).

Khi dùng thuốc với trẻ em phải chú ý theo dõi điều trị:

Xem thuốc có hiệu quả (đánh giá 48 – 72 giờ sau khi dùng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn).

Xem thuốc có an toàn (theo dõi hệ tiêu hóa, thần kinh, gan thận…). Theo dõi tương tác thuốc.

Bảng 2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho trẻ em

Kháng sinh

Trẻ sinh non	Trẻ sơ sinh	Trẻ dưới 2 tuổi	Trẻ trên 2 tuổi
Aminosid	+	+	+	+
Betalactam	+	+	+	+
Oxacillin	0	0	+	+
Cotrimoxazol	0	0	+	+
Cyclin	0	0	+	+
Fosfomycin	+	+	+	+
Lincosamid	0	0	+	+
Macrolid	+	+	+	+
Phenicol	0	0	0	+
Fluoroquinolon	0	0	0	0 với trẻ < 15 tuổi
Rifampicin	+	+	+	+
Vancomycin	+	+	+	+
Isoniazid	+	+	+	+

Ghi chú: +: Sử dụng được; 0: Không nên sử dụng trừ trường hợp đặc biệt

(Nguồn: Phạm Thị Kim Chi, 2015)

2.3.3 Phác đồ của khoa Nhi bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Ngự

Viêm phổi

Kháng sinh uống được chỉ định cho tất cả trẻ được chẩn đoán viêm phổi khi không có các xét nghiệm hổ trợ. Kháng sinh ban đầu lựa chọn theo tuổi:

Xem tất cả 82 trang.

Ngày đăng: 30/08/2024