Tỉ Lệ Suy Chức Năng Gan Sau Mổ Theo Isgls Của Các Tác Giả (%)

Các tiêu chuẩn

Độ A

Độ B

Độ C

Các đánh giá khác

Không cần thiết

- Siêu âm hoặc chụp X quang cắt lớp vi tính bụng

- X quang ngực

- Cấy máu, phân, nước tiểu

Chụp X quang cắt lớp vi tính não

- Siêu âm hoặc chụp X quang cắt lớp vi tính bụng

- X quang hoặc X quang cắt lớp vi tính ngực

- Cấy máu, phân, nước tiểu

- Chụp X quang cắt lớp vi tính não

- Máy theo dõi áp lực nội sọ

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 138 trang tài liệu này.

(Nguồn: Rahbari, 2011 [77])

Tác giả Skrzypczyk và cộng sự [83] nghiên cứu 680 trường hợp cắt gan và so sánh ba tiêu chuẩn suy chức năng gan sau mổ trên như sau:

- Tỉ lệ biến chứng là 16,5%, tỉ lệ tử vong là 4,4%. Tỉ lệ suy gan sau mổ (theo ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn) là 14,4%.

- Tại thời điểm ngày 5 sau mổ, có 61 bệnh nhân (9%) thỏa tiêu chuẩn suy gan của ISGLS, 19 bệnh nhân (2,8%) thỏa tiêu chuẩn 50-50 và 20 (2,9%) bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn Bilirubin đỉnh trên 7mg/dL.

- Tại thời điểm ngày 10 sau mổ, có 70 bệnh nhân (11,6%) thỏa tiêu chuẩn suy gan của ISGLS, 24 bệnh nhân (3,5%) thỏa tiêu chuẩn 50-50 và 44 (6,5%) bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn Bilirubin đỉnh trên 7mg/dL.

Tác giả Sultana và cộng sự [86] cũng có nghiên cứu tương tự đa trung tâm trên 949 bệnh nhân và so sánh ba tiêu chuẩn chẩn đoán cho thấy nồng độ bilirubin máu vào ngày hậu phẫu 5 là yếu tố tiên lượng mạnh nhất suy gan.

1.6.2 Tỉ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng gan theo ISGLS là tiêu chuẩn được sử dụng nhiều nhất hiện nay trên thế giới. Ưu điểm của tiêu chuẩn này là có thể phân độ suy gan, trong đó, độ A là độ mà trạng thái suy chức năng gan có thể hồi phục mà không cần điều trị đặc hiệu.

- Tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ theo tiêu chuẩn này rất thay đổi giữa các tác giả, từ rất thấp 2,38% cho đến rất cao 41% [12], [15], [19], [22], [23], [28], [30], [39], [41], [42], [71], [72], [88], [91], [100], [102], [103], [104], [105]. Phân tích chung các nghiên cứu trên, cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan theo ISGLS sau mổ cắt gan chung giữa các tác giả là 19,2%.

- Trong các trường hợp suy chức năng gan sau mổ, tỉ lệ các độ nặng của suy gan theo phân độ ISGLS cũng rất khác nhau giữa các tác giả [12], [19], [28], [30], [39], [41], [42], [71], [72], [91], [100], [102], [103], [104], [105]. Phân tích chung các nghiên cứu trên cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan chung trong các nghiên cứu các tác giả này là 12,4%, trong đó độ A chiếm 7,7%, độ B chiếm 8,9% và suy chức năng gan độ C chiếm 1,2%.

Bảng 1.4. Tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ theo ISGLS của các tác giả (%)

Tác giả

Tỉ lệ suy gan	Độ A	Độ B	Độ C
Ibis [41]	7,5	1,9	5,6
Wang [100]	12,4		11,4	1,0
Tomimaru [91]	9	7,9	1,1
Dasari [23]	13,1
Chin [22]	41
Asenbaum [12]	25,8	14,5	9,7	1,6
Zheng [104]	2,4	0,5	1,3	0,6

Tác giả

Tỉ lệ suy gan	Độ A	Độ B	Độ C
Cescon [19]	37,1		26,5	2,6
Zou [105]	9,2	1,7	3,9	1,3
Egeli [28]	9,7	9,4	0,3
Honmyo [39]	26,9	10,7	14,3	1,8
Navarro [72]	26,6	10	12,2	4,4
Yamamoto [102]	22	11	9	2
Ye [103]	23,8	10,3	12,7	0,8

Tại Việt Nam, tỉ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan của các tác giả khá thấp, từ 0% đến 2% [1], [2], [5], [7], [8], [9]. Trong đó, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mỹ Xuân An và cộng sự [1] cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ là 0% khi có tính toán thể tích gan bảo tồn sau mổ trên 40%. Tuy nhiên, chẩn đoán suy gan của các tác giả này tương ứng với suy gan độ C theo phân độ ISGLS cho nên tỉ lệ suy gan này khá tương đồng với các tác giả trên thế giới.

1.7 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan

1.7.1 Các nghiên cứu ủng hộ

Nghiên cứu của Wang và cộng sự [100] trên 185 bệnh nhân ung thư tế bào gan được phẫu thuật cắt gan cho thấy:

- ICG-R15 chính xác hơn thang điểm Child-Pugh và MELD trong đánh giá chức năng gan bảo tồn trước phẫu thuật cắt gan.

- Với ngưỡng 7,1%, ICG-R15 có độ nhạy 52,2% và độ đặc hiệu 89,5% trong tiên lượng suy chức năng gan sau mổ.

- Xuất độ suy gan và tỉ lệ tử vong ở nhóm ICG-R15 trên 7,1% cao hơn nhóm dưới 7,1% (p lần lượt < 0,001 và 0,006).

Kin-Pan Au và cộng sự [13] đã tìm ra mô hình ước tính eICG-R15 và dùng chỉ số này để tiên lượng tình trạng suy chức năng gan sau mổ. Nghiên cứu cho thấy khi eICG-R15 trên 20%, tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ có xu hướng cao hơn (8% so với 4,1%). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,09).

Nghiên cứu của Tomimaru và cộng sự [91] trên 277 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan do ung thư tế bào gan cho thấy mức độ cắt gan và số lượng tiểu cầu có tương quan với suy chức năng gan sau mổ ở cả hai nhóm cắt gan nhỏ (≤ 100g) và cắt gan lớn (> 100g) trong khi ICG-R15 chỉ có tương quan suy chức năng gan sau mổ ở nhóm cắt gan lớn, trong đó, nhóm suy chức năng gan sau mổ có ICG-R15 là 18,9%, so với 14,4% ở nhóm không suy chức năng gan (p = 0,0168).

Nghiên cứu của Lao và cộng sự về liên quan giữa ICG-R15 và mức độ cắt gan cũng như biến chứng sau mổ cho rằng:

- Khi ICG-R15 dưới 10%, cắt hai phân thùy sẽ an toàn. Với ICG-R15 từ 10-20%, cắt một phân thùy sẽ an toàn và khi ICG-R15 trên 20%, phải thận trọng khi cắt một phân thùy và rất nguy hiểm khi cắt 2 hoặc trên 2 phân thùy [59].

- ICG-R15 ở nhóm có báng bụng (11,5%) và vàng da (12,1%) sau mổ cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm không báng bụng (8,5%) và không vàng da (9,0%) sau mổ (p < 0,05) [58].

Tác giả Carino và cộng sự [24] nghiên cứu dùng chỉ số ICG-PDR trước mổ và vào ngày hậu phẫu thứ nhất để tiên lượng suy chức năng gan sau mổ cho thấy ICG-PDR ở nhóm có giảm chức năng gan sau mổ thấp hơn nhóm không

giảm chức năng gan (p lần lượt là 0,044 và 0,014).

1.7.2 Các nghiên cứu phản đối

Ibis và cộng sự [41] nghiên cứu trên 53 trường hợp cắt gan trên bệnh nhân không xơ gan cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ là 7,5%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ICG-R15 giữa nhóm suy chức năng gan và không suy chức năng gan trong nghiên cứu này.

Ngược lại, một nghiên cứu của Lam và cộng sự [57] trên 117 trường hợp cắt gan lớn cho thấy, không có sự khác biệt về biến chứng sau mổ giữa hai nhóm ICG-R15 trên và dưới 14%. Các tác giả cho rằng 15% không phải là một ngưỡng tuyệt đối để loại trừ cắt gan lớn.

Navarro và cộng sự [72] nghiên cứu trên 90 bệnh nhân cắt gan phải, cho thấy tỉ lệ thể tích gan bảo tồn và số lượng tiểu cầu là hai chỉ số quan trọng hơn ICG-R15 và các yếu tố khác trong tiên lượng suy chức năng gan sau mổ.

Yamamoto và cộng sự [102] nghiên cứu mô hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan cho thấy ICG-R15 không phải là yếu tố tiên lượng riêng lẻ tốt suy gan so với các yếu tố khác như số lượng tiểu cầu, albumin máu, INR và hiệu quả tiên lượng sẽ tốt hơn khi kết hợp với thể tích gan bảo tồn.

Như vậy, xu hướng của các tác giả ngày nay là kết hợp độ thanh lọc ICG và các yếu tố khác để tiên lượng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan hơn là sử dụng một yếu tố tiên lượng riêng lẻ.

1.7.3 Kết hợp giữa độ thanh lọc ICG và các yếu tố khác

Kim và cộng sự [52] nghiên cứu trên 82 bệnh nhân cắt gan phải về tương quan giữa thể tích gan bảo tồn, ICG-R15 và suy chức năng gan sau mổ cho thấy ở bệnh nhân xơ gan cho thấy tỉ lệ thể tích gan bảo tồn phải trên 1,9 lần giá trị ICG-R15 thì phẫu thuật cắt gan lớn mới an toàn cho bệnh nhân.

Tương tự như vậy, nghiên cứu của Iguchi và cộng sự [42] cũng nghiên

cứu kết hợp độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn cho thấy chỉ số kết hợp này tương quan với xuất độ suy chức năng gan sau mổ và cả độ nặng của suy gan trong khi tiêu chuẩn Makuuchi chỉ liên quan xuất độ suy chức năng gan.

Li và cộng sự [62] nghiên cứu trên 310 bệnh nhân ung thư tế bào gan với một nhóm nghiên cứu và một nhóm kiểm định và đưa ra các kết quả sau:

- Phương trình để tiên lượng khả năng suy chức năng gan sau mổ cắt gan:

PLFEI = 0.181 x ICG-R15 + 0.001 x OBV - 0.008 x SRLV

(PLFEI = preoperative liver functional evaluation index: chỉ số đánh giá chức năng gan trước mổ, SRLV = standard remnant liver volume: thể tích gan chuẩn còn lại, OBV = operative bleeding volume: thể tích máu mất)

- Giá trị ngưỡng của chỉ số PLFEI trong tiên lượng suy chức năng gan sau mổ là -2,16 với độ nhạy 90,3% và độ đặc hiệu 73,5%. Tuy nhiên, để tiên lượng suy gan dẫn đến tử vong thì giá trị ngưỡng này là -1,97 với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 68,8%.

- Khi áp dụng vào nhóm kiểm định, với tiên lượng suy chức năng gan sau mổ thì độ nhạy là 92,31%, độ đặc hiệu là 88,71%, giá trị tiên đoán dương là 63,16%, giá trị tiên đoán âm là 98,21%, độ chính xác là 89,33% và để tiên lượng suy gan dẫn đến tử vong thì độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 78,37%, giá trị tiên đoán dương là 5,88%, giá trị tiên đoán âm là 100%, độ chính xác là 78,67%.

Honmyo và cộng sự [39] đã nghiên cứu mô hình tiên đoán suy gan sau phẫu thuật cắt gan dựa vào các yếu tố ICG-R15, thể tích gan cắt bỏ (Res), thể tích gan bảo tồn (Rem), số lượng tiểu cầu và thời gian prothrombin (PT) bằng cách dựa vào công thức sau:

VIPP score = A + B + C

A = [ICG-R15 (%) x Res]: 1 điểm nếu ≥ 3,0; 0 điểm nếu < 3,0

B = [PLT (K/mm3) x Rem]: 1 điểm nếu ≤ 130; 0 điểm nếu > 130 C = [PT (%) x Rem]: 1 điểm nếu ≤ 70; 0 điểm nếu > 70

Xuất độ xuất hiện suy gan sau mổ độ B hoặc C ở các bệnh nhân có VIPP score từ 0 đến 3 lần lượt là 1,6%, 10,3%, 18,9% và 51,6%. Mô hình này có diện tích dưới đường cong là 0,864, tốt hơn các yếu tố tiên lượng suy gan khác như ICG-R15 đơn lẻ, Child-Pugh score, MELD score, ALBI score.

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ tiến cứu.

Các bệnh nhân được đánh giá độ thanh lọc ICG trước phẫu thuật, trải qua phẫu thuật cắt gan, theo dõi chức năng gan sau phẫu thuật theo một phác đồ thống nhất với trục thời gian tiến cứu.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn đưa vào

Tất cả các bệnh nhân và người hiến gan được chỉ định cắt gan, có khảo sát độ thanh lọc ICG trước phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM trong thời gian nghiên cứu.

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân tắc mật vì tình trạng tắc mật làm tăng ICG-R15, không phản ánh được chức năng gan [84]

Bệnh nhân đang hóa trị trong vòng 1 tháng vì tình trạng hóa trị có thể làm thay đổi kết quả độ thanh lọc ICG [99].

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2016 đến hết tháng 12 năm 2021. Số liệu thứ cấp được thu thập từ tháng 10 năm 2016 đến trước ngày 09/07/2019, số liệu sơ cấp được thu thập từ 09/07/2019 đến hết tháng 3 năm 2021.

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

2.4 Cỡ mẫu

Các cỡ mẫu theo từng mục tiêu lần lượt được ước tính với sai lầm loại 1 (α) là 0,05, sai lầm loại 2 (β) là 0,1 ứng với lực của nghiên cứu là 90%.