Liên Quan Giữa Độ Thanh Lọc Icg Và Tăng Áp Lực Tĩnh Mạch Cửa

tương quan thuận với thang điểm MELD (r = 0,482, p = 0,002). Nghiên cứu cũng kết luận rằng ICG-R15 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn thang điểm MELD trong tiên lượng bệnh nhân xơ gan.

Bên cạnh đó, nghiên cứu của Shen và cộng sự [81] cũng chứng minh có mối tương quan chặt giữa ICG-R15 và thang điểm MELD (r = 0,804, p < 0,05). Tuy nhiên, nhược điểm của hai nghiên cứu này là cỡ mẫu nhỏ.

1.4.3 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Lisotti và cộng sự [63] đã nghiên cứu liên quan giữa ICG-R15 và tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên 96 bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A cho thấy:

+ ICG-R15 có liên quan độc lập với tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng (clinically significant portal hypertension: CSPH) và tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng (severe portal hypertension: SPH).

+ Khi ICG-R15 dưới 6,7%, chúng ta có thể loại trừ tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng và dưới 6,9%, chúng ta có thể loại trừ tăng áp lực tĩnh mạch cửa nặng.

+ ICG-R15 dưới 10% có độ nhạy 97,8% loại trừ dãn tĩnh mạch thực quản và độ đặc hiệu 100% loại trừ dãn tĩnh mạch thực quản lớn.

Bên cạnh đó, các tác giả này còn nghiên cứu liên quan giữa ICG-R15 và diễn tiến của xơ gan [64] trên 134 bệnh nhân, theo dõi trung vị là 39 tháng. Các bệnh nhân có ICG-R15 dưới 10% không diễn tiến thành xơ gan mất bù trong suốt thời gian theo dõi, trong khi nhóm có ICG-R15 từ 10%-22,9% diễn tiến thành xơ gan mất bù 29,2% và tương tự vậy, 70% cho nhóm có ICG-R15 trên 23%. Như vậy, ICG-R15 có liên quan mật thiết tới tình trạng xơ gan hiện tại cũng như diễn tiến của tình trạng xơ gan.

Tương tự với tác giả trên, Lu và cộng sự [66] nghiên cứu trên 137 bệnh nhân UTTBG cho thấy ICG-R15 là một yếu tố không xâm lấn để đánh giá tình

trạng dãn tĩnh mạch thực quản. ICG-R15 dưới 9,5% cho phép loại trừ dãn tĩnh mạch thực quản và trên 31% xác định có dãn tĩnh mạch thực quản.

1.4.4 Liên quan giữa độ ICG và số lượng tiểu cầu

Biểu đồ 1.1. Tương quan giữa ICG-R15 và số lượng tiểu cầu (Nguồn, Tomimaru, 2016 [91])

Tomimaru và cộng sự [91] nghiên cứu thấy ICG-R15 tương quan yếu với số lượng tiểu cầu.

Số lượng tiểu cầu cũng là một trong những yếu tố liên quan tới mô hình ước lượng ICG-R15 trong nghiên cứu của Kin-Pan Au và cộng sự [13].

1.4.5 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan

Lao và cộng sự [58] nghiên cứu 225 bệnh nhân ung thư tế bào gan đã được phẫu thuật cắt gan và rút ra những kết luận sau:

+ ICG-R15 ở nhóm bệnh nhân xơ gan là 9,9%, cao hơn nhóm không xơ gan là 7,4% (p < 0,01).

+ ICG-R15 cũng khác nhau giữa nhóm xơ gan nhẹ (8,5%), vừa (10,7%)

và nặng (15,8%) (p < 0,05).

+ Tuy nhiên, tác giả không đề cập tới tiêu chuẩn phân độ tình trạng xơ gan của các bệnh nhân trong nghiên cứu.

Gu và cộng sự [35] nghiên cứu thấy ICG-R15 có tương quan yếu với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh (theo hệ thống phân độ Laennec) ở các bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh A với hệ số tương quan là 0,325 (p < 0,001). Đây là sự tương quan khá yếu có thể do toàn bộ các bệnh nhân có phân độ Child-Pugh A.

Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu đánh giá sự liên quan giữa độ thanh lọc ICG và mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo phân loại Ishak.

1.4.6 Các yếu tố ảnh hưởng ICG-R15

Nghiên cứu trên chuột của Stockmann và cộng sự [84] cho thấy tắc mật làm tăng ICG-PDR và ICG-R15 (p < 0,005). Các tác giả đã ứng dụng trên ba bệnh nhân, nghi ngờ tắc mật sau phẫu thuật cắt gan và không có dấu hiệu suy chức năng gan. Sau khi giải quyết tắc mật, độ thanh lọc ICG cải thiện rõ rệt.

Bên cạnh đó, nghiên cứu của Taiichi và cộng sự [99] cho rằng rất khó tiên đoán tổn thương gan liên quan đến hóa trị có ảnh hưởng đến giá trị độ thanh lọc ICG hay không. Do vậy, độ thanh lọc ICG có thể sẽ không chính xác ở các bệnh nhân được hóa trị trong thời gian gần.

1.4.7 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và quyết định phẫu thuật cắt gan

Tác giả Nhật Bản Imamura và cộng sự [43] đã nghiên cứu kết hợp xét nghiệm bilirubin máu và ICG-R15 để quyết định mức độ cắt gan với tỉ lệ tử vong sau mổ chỉ 1/1429 trường hợp (685 trường hợp ung thư tế bào gan). Điều này cho thấy, ICG-R15 kết hợp với các xét nghiệm chức năng gan khác là một yếu tố vô cùng quan trọng trong quyết định phẫu thuật. Tiêu chuẩn này vẫn còn được sử dụng đến ngày hôm nay, thường được gọi là tiêu chuẩn Makuuchi.

Báng bụng

Không báng/Có thể kiểm soát

Không thể kiểm soát

Bilirubin toàn phần

≥ 2,0 mg/dL

ICG-R15

Không cắt gan

Bình thường

10-19%

20-29%

30-39%

≥ 40%

Cắt 2 phân thùy Cắt 3 phân thùy

Cắt gan trái

Cắt 1 phân thùy bên phải

Cắt hạ phân thùy

Cắt gan giới hạn

Cắt u gan

Bình thường

1,6-1,9 mg/dL

1,1-1,5 mg/dL

Cắt gan giới

Cắt u gan

Sơ đồ 1.1. Lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan kết hợp giữa lâm sàng, nồng độ bilirubin máu và ICG-R15

(Nguồn: Inamura, 2005 [43])

Ngoài ra, Chen-Fang Lee và cộng sự [60] nghiên cứu trên 117 bệnh nhân phẫu thuật cắt gan dưới hướng dẫn ICG-R15 và thể tích gan bảo tồn cho thấy phẫu thuật cắt gan sẽ an toàn hơn nếu tỉ lệ gan bảo tồn cao hơn chỉ số RR được tính bằng phương trình sau: RR = 1,98 x ICG-R15 + 0,3672.

1.5 Đánh giá thể tích gan bảo tồn trước phẫu thuật cắt gan lớn

1.5.1 Đánh giá thể tích gan

Thể tích gan bảo tồn là một chỉ số không thể thiếu trong phẫu thuật cắt gan lớn, đặc biệt là cắt gan phải và cắt gan thùy phải. Việc tính toán này được thực hiện dựa trên chụp X quang cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ.

Hình 1.3. Thể tích gan trái bảo tồn đo bằng chụp X quang cắt lớp vi tính (Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)

Hình 1.4. Thể tích gan trái bảo tồn đo bằng chụp cộng hưởng từ (Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)

1.5.2 Tỉ lệ thể tích gan bảo tồn

Hiện tại, có 3 phương pháp tính tỉ lệ thể tích gan bảo tồn thường được áp dụng trên lâm sàng:

- Dựa vào trọng lượng cơ thể: lấy thể tích gan bảo tồn (remnant liver volume: RLV) chia cho trọng lượng cơ thể (RLV/P).

- Dựa vào thể tích gan chuẩn (standard liver volume: SLV): lấy thể tích gan bảo tồn chia cho thể tích gan chuẩn. Có nhiều công thức tính thể tích gan chuẩn dựa theo cân nặng và chiều cao (Urata, Vauthey…) [95], [97].

- Dựa vào thể tích gan chức năng: lấy thể tích gan bảo tồn chia cho thể tích gan chức năng, với thể tích gan chức năng (Functional Liver Volume: FLV) bằng tổng thể tích gan (Total Liver Volume: TLV) trừ đi thể tích u gan (Tumor Volume: TV).

Ở Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, công thức Urata [95] được dùng để tính thể tích gan chuẩn do có sự tương đồng về thể trạng giữa người Châu Á với nhau, và chọn cách tính tỉ lệ thể tích gan dựa vào thể tích gan chuẩn, vì theo nghiên cứu của Hee Joon Kim và cộng sự ghi nhận tỉ lệ thể tích gan bảo tồn theo thể tích gan chuẩn đặc hiệu hơn trong dự đoán suy gan sau cắt gan phải so với thể tích gan chức năng [51].

Khi thể tích gan bảo tồn không đủ, các bệnh nhân sẽ được chỉ định làm phì đại gan bằng cách làm thuyên tắc tĩnh mạch cửa (Portal Vein Embolization: PVE) [34], [65], [82], [96] hoặc phẫu thuật cắt gan hai thì (Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy: ALPPS) [20], [25], [29], [32], [50], [56], [94], [98].

1.6 Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan

1.6.1 Định nghĩa suy chức năng sau phẫu thuật cắt gan

Hiện tại, có trên 50 định nghĩa suy chức năng gan sau phẫu thuật trên thế giới. Tiêu chuẩn thường được ứng dụng trên lâm sàng là tiêu chuẩn 50-50, sau đó là tiêu chuẩn nồng độ bilirubin đỉnh và gần đây, tiêu chuẩn ISGLS được ứng dụng khá rộng rãi trong chẩn đoán và phân độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan.

Tiêu chuẩn 50-50 được tác giả Balzan và cộng sự [14] đã nghiên cứu trên 775 trường hợp phẫu thuật cắt gan đề ra.

- Tiêu chuẩn 50-50 trong chẩn đoán suy chức năng gan sau mổ [14]: PT

< 50% và bilirubin máu > 50 µmol/L vào ngày hậu phẫu thứ 5 sau mổ cắt gan.

- Độ chính xác của tiêu chuẩn này trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện có độ chính xác là 97,7%, độ nhạy là 69,6% và độ đặc hiệu là 98,5%.

Tiêu chuẩn nồng độ bilirubin đỉnh được Muller và cộng sự [70] đã nghiên cứu trên 1059 trường hợp phẫu thuật cắt gan lớn và so sánh hai giá trị: INR đỉnh và Bilirubin máu đỉnh để tiên đoán khả năng suy gan.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: nồng độ bilirubin máu đỉnh trên 7,0 mg/dL.

- Ngưỡng này có độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 94,3% với diện tích dưới đường cong 0,982 (tốt hơn INR đỉnh) trong tiên lượng biến chứng hoặc tử vong.

Tiêu chuẩn của Hiệp hội nghiên cứu phẫu thuật gan thế giới (ISGLS):

- Cho đến gần đây, vào năm 2011, Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan thế giới (International Study Group of Liver Surgery: ISGLS) đã đưa ra thuật ngữ thống nhất và định nghĩa suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan.

- Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan (Posthepatectomy Liver Failure: PHLF) được ISGLS định nghĩa là tình trạng suy giảm khả năng duy trì sự tổng hợp, đào thải và giải độc của gan, đặc trưng bởi tình trạng tăng INR và cùng với sự tăng bilirubin máu vào hoặc sau ngày hậu phẫu thứ 5 [77].

- Hiệp hội này cũng đưa ra tiêu chuẩn phân độ nặng của suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan. Theo đó, độ nặng được xác định bằng tiêu chuẩn nặng nhất mà bệnh nhân có.

- Tiêu chuẩn đánh giá suy gan sau phẫu thuật cắt gan này hiện tại đang được chấp nhận và ứng dụng nhiều nhất trên thế giới.

Bảng 1.3. Phân độ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan theo ISGLS

Các tiêu chuẩn

Độ A

Độ B

Độ C

Điều trị đặc hiệu

Không cần thiết

- Huyết tương tươi đông lạnh

- Albumin

- Lợi tiểu mỗi ngày

- Thông khí không xâm lấn

- Chuyển tới đơn vị chăm sóc trung bình/tích cực

- Chuyển tới đơn vị chăm sóc tích cực

- Hỗ trợ tuần hoàn (thuốc vận mạch)

- Cần dùng Glucose tĩnh mạch

- Đặt nội khí quản và thông khí cơ học

- Lọc gan

- Cắt gan hoặc ghép gan

Chức năng gan

- Chức năng đông máu ổn (INR < 1,5)

- Không có các triệu chứng thần kinh

- Rối loạn đông máu nhẹ (1,5 ≤ INR < 2,0)

- Bắt đầu có triệu chứng thần kinh (ngủ gà, lẫn lộn)

- Rối loạn đông máu nặng (INR ≥ 2,0)

- Triệu chứng thần kinh nặng/Bệnh não gan

Chức năng thận

- Nước tiểu tốt (> 0,5ml/kg/h

- BUN < 150mg/dL

- Không có triệu chứng urê huyết cao

- Thiểu niệu (≤ 0,5 mL/kg/h)

- BUN < 150 mg/dL

- Không có triệu chứng urê huyết cao

- Rối loạn chức năng thận không đáp ứng lợi tiểu

- BUN ≥ 150 mg/dL

- Triệu chứng urê huyết cao

Chức năng phổi

- Độ bão hòa oxy máu động mạch > 90%

- Có thể hỗ trợ oxy qua canula hoặc mặt nạ

Độ bão hòa oxy máu động mạch < 90% mặc dù được cung cấp oxy qua canula hoặc mặt nạ

Hạ oxy máu kháng trị (độ bão hòa oxy máu động mạch ≤ 85% với oxy liều cao)