Dược lâm sàng CĐ Phương đông Đà Nẵng

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG ĐÀ NẴNG KHOA DƯỢC

GIÁO TRÌNH

DƯỢC LÂM SÀNG

Đối tượng: Cao Đẳng Dược Chính Quy (Lưu hành nội bộ)

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 102 trang tài liệu này.

MỤC LỤC

BÀI 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ DƯỢC LÂM SÀNG 1

BÀI 2. DƯỢC ĐỘNG HỌC LÂM SÀNG 5

BÀI 3. TƯƠNG TÁC THUỐC 15

BÀI 4. CẢNH GIÁC THUỐC 29

BÀI 5. THÔNG TIN THUỐC 39

BÀI 6. MỘT SỐ CHỈ SỐ XÉT NGHIỆMLÂM SÀNG 43

BÀI 7. SỬ DỤNG THUỐC Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆC 52

BÀI 8. SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN HỢP LÝ 58

Bài 9. NGUYÊN TẮC DỬ DỤNG VITAMIN VÀ KHOÁNG CHẤT 65

BÀI 10. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID AN TOÀN,

HỢP LÝ 68

Bài 11. SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN HÔ HẤP AN TOÀN

VÀ HỢP LÝ 73

BÀI 12. SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN ĐƯỜNG TIÊU HÓA AN TOÀN HỢP LÝ 78

Bài 13. KỸ NĂNG GIAO TIẾP VÀ KHAI THÁC THÔNG TIN TỪ

BỆNH NHÂN 84

Bài 14. KỸ NĂNG KHAI THÁC THÔNG TIN SỬ DỤNG THUỐC 87

Bài 15. KỸ NĂNG HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC 89

BÀI 1

ĐẠI CƯƠNG VỀ DƯỢC LÂM SÀNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được 3 mục tiêu cơ bản về Dược lâm sàng cho hệ trung học.

2. Phân tích được 4 tiêu chuản cần thiết trong việc sử dụng thuốc HIỆU QUẢ- AN TOÀN – HỢP LÝ.

3. Nêu được 8 nhiệm vụ chính của người Dược sĩ lâm sàng.

4. Phân tích được 4 kỹ năng mà người dược sĩ lâm sàng cần có để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc tốt.

NỘI DUNG

1.ĐỊNH NGHĨA

“Dược lâm sàng là một môn học của ngành Dược, nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc trong điều trị trên cơ sở những kiến thức về Dược và Y - Sinh học”.

2. MỤC TIÊU CƠ BẢN CỦA MÔN HỌC

- Bảo đảm việc sử dụng thuốc hợp lý nhằm giúp cho việc điều trị đạt kết quả tốt

nhất.

- Phòng ngừa các phản ứng có hại do thuốc gây ra.

Sử dụng thuốc hợp lý là cải thiện hiệu quả sử dụng, nâng cao độ an toàn và bảo

đảm tính kinh tế khi dùng thuốc cho từng cá thể bệnh nhân. Tính hợp lý phải cân nhắc sao cho chỉ số Hiệu quả/ Rủi ro (không an toàn) và Hiệu quả/ Kinh tế đạt cao nhất.

Phòng ngừa phản ứng có hại do thuốc gây ra bao gồm việc kiểm soát liều lượng, đề phòng tác dụng phụ và các biện pháp giáo dục cộng đồng nhằm tránh lạm dụng thuốc.

Quyển sách này nhằm cung cấp những kiến thức cho chương trình đại học và cao đẳng với yêu cầu đối với sinh viên là:

- Đánh giá được việc kê đơn hợp lý theo cá thể trên cơ sỡ những khác biệt về sinh lý và bệnh lý.

- Hướng dẫn được cho bệnh nhân về sử dụng thuốc hợp lý.

3.VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ DƯỢC LÂM SÀNG

Dược lâm sàng là môn học RẤT TRẺ được khai trương ở Mỹ vào các năm 1960 và đến nay đã trở thành môn học chính thức trong chương trình đào tạo Dược sĩ của nhiều nước trên thế giới.

Năm 1961 Ch. Walton ( Đại học Kentucky – Mỹ ) định nghĩa Dược lâm sàng như sau :“ Đó là việc sử dụng một cách tốt nhất khả năng phán đoán cùng các hiểu biết về Y – Sinh học của người dược sĩ nhằm mục đích cải thiện hiệu quả, tính an toàn, kinh tế và sự chính xác trong việc điều trị bệnh nhân bằng thuốc ”.

Năm 1983, A.M. William ( Hội dược sĩ các bệnh viện Mỹ) đã bổ xung thêm vào định nghĩa trên :“ Dược lâm sàng có tính chất đa ngành nhằm hướng đến bệnh nhân, bệnh lý và thuốc… do đó đòi hỏi phải có một sự kết hợp chặt chẽ giữa dược sĩ, bác sĩ , các nhân viên y tế và bệnh nhân”.

Những thập niên gần đây, song song với việc tiến bộ trong nghành sản xuất dược phẩm như nhiều dược chất mới ra đời cùng với việc phát triển sản xuất thuốc. Nhiều loại thuốc mới ra đời có hiệu lực cao nhưng có chỉ số trị liệu hẹp, một số thuốc lại tương tác với các men chuyển hóa trong cơ thể, một số thuốc hàm chứa khả năng gây ung thư hay dị dạng bào thai….Ngay cả khi một thuốc mới xuất hiện với công

thức tinh vi và qui trình sản xuất hiện đại, hiệu lực có thể kiểm soát ở mức tốt nhất tình trạng bệnh của bệnh nhân thì vẫn có thể xảy ra thất bại trong trị liệu.

Một số công trình nghiên cứu ở các nước như Mỹ, Úc, Pháp,..cho thấy có từ 7- 15% trường hợp nhập viện cấp cứu do việc sử dụng thuốc hoặc can thiệp chữa trị không đúng cách, một số trường hợp bị tử vong.

Việc phân tích chính xác nguyên nhân của các tai nạn liên quan đến điều trị này cho thấy hơn 50% trường hợp có thể tránh được (dùng thuốc quá liều, không tôn trọng chống chỉ định, dùng thuốc đối kháng gây thất bại trong trị liệu hay tương tác nguy hiểm, dùng thuốc không phù hợp bệnh, nhầm lẫn trên bệnh nhân,….)

Các nguyên nhân này có liên quan đến chất lượng của việc cho toa và cấp phát thuốc, đây cũng chính là khởi điểm cho Dược lâm sàng ra đời.

Ở Canada (1972), Pháp (1984), Dược lâm sàng được đưa vào giảng dạy ở bậc đại học.Từ thập kỷ 70, Dược lâm sàng được phát triển ở nhiều nước châu Âu và châu Úc.

Tại châu Á, khái niệm Dược lâm sàng được du nhập qua các đối tượng đi du học ở các nước phát triển trở về, hoặc qua các chương trình hợp tác, các dự án về hổ trợ, chăm sóc sức khỏe và việc thực hành Dược lâm sàng cũng được triển khai có hiệu quả ở một số nước như Philippin, Ấn độ , Malaysia,….

Tại Việt Nam, Dược lâm sàng được đưa vào giảng dạy từ năm 1993 ở Đại học Dược Hà Nội và từ năm 2000 tại khoa Dược Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

Công tác dược lâm sàng cũng được triển khai và đạt một số kết quả ban đầu tại một số bệnh viện ở phía Bắc như : BV Bạch Mai, BV Việt Đức

Ở phía Nam việc triển khai tiến hành muộn hơn. Tại TPHCM, hầu hết các bệnh viện trọng điểm đều quan tâm đến công tác này như BV Nhi Đồng I, BV Phụ Sản, BV Chợ Rẫy, BV Hùng Vương…Tuy nhiên , do nhiều yếu tố khách quan, công tác Dược lâm sàng cũng như vai trò của dược sĩ lâm sàng còn cần nhiều thời gian để được phát huy và khẳng định.

Năm 2001 Bộ môn Dược lý- Dược lâm sàng được thành lập tại trường ĐHYD CẦN THƠ

5.NHỮNG NỘI DUNG PHẢI THỰC HIỆN NHẰM ĐẠT ĐƯỢC MỤC TIÊU SỬ DỤNG THUỐC AN TOÀN HỢP LÝ

Mục tiêu cơ bản của Dược lâm sàng nhằm tối ưu hóa việc trị liệu bằng thuốc ở từng cá thể bệnh nhân. Muốn vậy:

 Phải sử dụng thuốc hợp lý.

 Đảm bảo tính an toàn của thuốc.

Để đạt được mục tiêu này trách nhiệm trực tiếp thuộc về 3 đối tượng:

 Người kê đơn

 Dược sĩ lâm sàng

 Người sử dụng thuốc

Trong đó người Dược sĩ lâm sàng đứng giữa và thiết lập mối quan hệ liên quan đến việc điều trị bằng thuốc giữa Bác sĩ - Điều dưỡng - Bệnh nhân

Để thực hiện được hoạt động này, người dược sĩ phải sử dụng những kiến thức cơ bản chung về chuyên môn dược và những kỷ năng liên quan đến dược lý học, dược điều trị học cũng như kỷ năng giao tiếp với các nhân viên y tế (Bác sĩ, Điều dưỡng) và với bệnh nhân nhằm đẩy mạnh việc dùng thuốc hiệu quả tại bệnh viện và trong chăm sóc sức khỏe ban đầu.

(NGƯỜI BỆNH) CHẨN ĐOÁN → KÊ ĐƠN THUỐC → SỬ DỤNG THUỐC

→

(chính xác) (an toàn, hợp lý) (đúng chỉ định)

BÁC SĨ

DS LÂM SÀNG

ĐIỀU DƯỠNG

DS LÂM SÀNG

NHIỆM VỤ CHÍNH CỦA NGƯỜI DƯỢC SĨ LÂM SÀNG:

1. Tham vấn cho người thầy thuốc về chiến lược trị liệu.

2. Chuẩn bị đơn thuốc

3. Theo dõi tác dụng phụ của thuốc, phối hợp với bộ phận dược cảnh giác thuộc Hội đồng thuốc Bệnh Viện.

4. Hướng dẫn cho các bệnh nhân sắp xuất viện về chế độ dinh dưỡng, về các thận trọng khi dùng thuốc.

5. Góp phần xây dựng và truyền bá thông tin về các thuốc mới, về các phác đồ trị liệu chuẩn, về giá cả một số thuốc,…

6. Hướng dẫn, bổ sung hiểu biết cho y tá, điều dưỡng về cách cho người bệnh dùng thuốc, về các đặc tính của thuốc.

7. Theo dõi nồng độ thuốc trong dịch cơ thể (nếu cần thiết) và đề nghị hiệu chỉnh liều lượng cho phù hợp với bệnh nhân.

8. Tư vấn cho bệnh nhân khi xuất viện về những lưu ý và thận trọng khi dùng

thuốc.

Giải thích các cách thức dùng thuốc như:

+ Cách pha thuốc

+ Cách nhỏ thuốc

+ Cách bôi thuốc

+ Cách đặt thuốc,….

CÁC KỸ NĂNG CẦN CÓ CỦA NGƯỜI DƯỢC SĨ LÂM SÀNG KHI

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ

1. Kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân

Để thực hiện được kỹ năng này, người dược sĩ lâm sàng phải tạo lập mối quan hệ gần gủi với bệnh nhân bởi vì để điều trị tốt không thể không có sự hợp tác từ phía bệnh nhân. Muốn làm được như vậy phải giải thích cho bệnh nhân hiểu được lý do điều trị phương thức điều trị,…và những việc mà họ cần làm để hợp tác trong việc điều trị nhằm mang lại kết quả tốt nhất cho họ.

Khi bệnh nhân hiểu về bệnh tật của họ thì họ sẽ tự giác chấp hành y lệnh và họ cũng góp phần không nhỏ trong việc hổ trợ thầy thuốc tìm ra nguyên nhân thất bại trong trị liệu.

2. Kỹ năng thu thập thông tin

Thu thập thông tin liên quan đến đặc điểm bệnh nhân. Thông tin thu thập phải tỷ mỷ và chính xác. Thường thì quá trình này được thực hiện ở lần khám bệnh đầu tiên trước khi tiến hành thiết lập chế độ trị liệu nhưng có thể chưa khai thác hết hoặc có thể xuất hiện thêm tình huống mới liên quan đến bệnh.

3. Kỹ năng đánh giá thông tin

Đánh giá các thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trong quá trình điều trị là một việc làm cần thiết trước khi đưa ra kết luận và biện pháp can thiệp.

Phải đánh giá được các thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trong quá trình điều trị để tìm ra nguyên nhân thất bại (nếu gặp).

Nguyên nhân thất bại trong điều trị rất phức tạp, trong đó việc bệnh nhân tự ý bỏ thuốc hoặc sử dụng thuốc không đúng liều, không đủ thời gian là rất thường gặp. Những nguyên nhân này có thể liên quan đến tác dụng phụ của thuốc, cũng có thể do giá thành thuốc quá cao so với điều kiện kinh tế. Cũng có thể do phác đồ điều trị không còn phù hợp do tình trạng bệnh đã tiến triển nặng hơn.

Khi tìm được nguyên nhân, người dược sĩ lâm sàng có thể giúp bệnh nhân thực hiện đúng y lệnh điều trị hoặc phối hợp bác sĩ điều trị lập lại một lịch trình trị liệu mới phù hợp hơn cho bệnh nhân.

4. Kỹ năng truyền đạt thông tin

Các thông tin phải truyền đạt có liên quan đến hướng dẫn dùng thuốc và theo dõi điều trị.

Để thực hiện mục tiêu hướng dẫn điều trị tốt, người dược sĩ lâm sàng phải hướng dẫn chính xác và tỷ mỷ cách thực hiện y lệnh bao gồm việc dùng thuốc và các dấu hiệu cần nhận biết về tiến triển theo chiều hướng xấu của bệnh. Muốn làm tốt việc này, người dược sĩ lâm sàng phải tạo được lòng tin từ phía bệnh nhân và phương pháp kiểm tra khả năng nhận thức của họ với các thông tin được truyền đạt. Nên hỏi lại để kiểm tra bệnh nhân hoặc người nhà có hiểu đúng nội dung đã truyền đạt hay không.

LƯỢNG GIÁ TRẢ LỜI NGẮN CÁC CÂU HỎI TỪ 1 - 5

1. Kể 8 nhiệm vụ chính của người Dược sĩ lâm sàng.

2. Mục tiêu cho học phần Dược lâm sàng ở hệ trung học.

3. Kể 4 kỷ năng cần có của người Dược sĩ lâm sàng khi hướng dẫn điều trị.

4. Kể 3 đối tượng trực tiếp tham gia thực hiện mục tiêu sử dụng thuốc an toàn - hợp lý

5. Nêu Định nghĩa về Dược Lâm sàng theo Ch. Walton.

BÀI 2

DƯỢC ĐỘNG HỌC LÂM SÀNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày được ý nghĩa của Dược động học và mục tiêu của nghiên cứu về Dược động học lâm sàng.

2. Kể được các đặc điểm của giai đoạn hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của một thuốc và các yếu tố ảnh hưởng đến các giai đoạn này.

3. Trình bày được ý nghĩa cơ bản của các thông số dược động của ba giai đoạn hấp thu, phân bố, thải trừ và ứng dụng của các thông số này trong Dược động học lâm sàng.

NỘI DUNG

I. ĐỊNH NGHĨA

Dược động học là môn học nghiên cứu về số phận của một thuốc khi được đưa vào cơ thể hay nói cách khác Dược động học là môn học nghiên cứu về tác động của cơ thể đối với thuốc, trái với dược lực học nghiên cứu về tác động của thuốc trên cơ thể (tính chất, cường độ, thời gian).

Nghiên cứu Dược động học cơ bản: Được thực hiện trên thú vật thử nghiệm và người khỏe mạnh nhằm xác định các thông số dược động.

Nghiên cứu Dược động học lâm sàng: Được thực hiện trên bệnh nhân nhằm hiệu chỉnh phương pháp điều trị sao cho đạt hiệu quả tốt và hạn chế tác dụng phụ có thể xảy ra.

II. CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG

Các thông số dược động học của một thuốc dùng để biểu thị đặc tính của các giai đoạn hấp thu, phân bố, thải trừ của thuốc khi được đưa vào cơ thể.

* Dược động học bao gồm các quá trình:

+ Hấp thu

+ Phân bố

+ Chuyển hóa

+ Thải trừ

* Các quá trình này được phản ánh thông qua những thông số dược động trong đó có 4 thông số cơ bản có nhiều ý nghĩa trong thực hành lâm sàng là:

+ Thể tích phân bố ( Vd )

+ Hệ số thanh thải ( Cl : Clearance )

+ Sinh khả dụng ( F )

+ Thời gian bán thải (t1/2 )

Thông qua các thông số này, chúng ta có thể quyết định

- LIỀU LƯỢNG cần đưa vào cơ thể của mỗi thuốc đối với từng cá thể

- KHOẢNG CÁCH giữa các lần đưa thuốc vào cơ thể (Số lần dùng thuốc trong ngày)

- HIỆU CHỈNH lại liều lượng trong các trường hợp bệnh nhân có những bất thường về sinh lý, bệnh lý.

2.1. GIAI ĐOẠN HẤP THU

2.1.1. Đại cương

Giai đoạn hấp thu bao gồm toàn bộ các hiện tượng giúp thuốc thật sự vào cơ thể bắt đầu từ nơi được chọn để đưa thuốc vào. Một thuốc được cho bằng đường ngoài mạch máu (uống, bắp thịt, da, trực tràng) phải đi ngang qua các màng sinh học trước khi vào đến hệ thống tuần hoàn.

Thông thường, các thuốc đi qua các màng sinh học bởi sự khuếch tán thụ động, là cơ chế được thực hiện do sự chênh lệch gradient nồng độ và không đòi hỏi năng lượng.

Về mặt Dược động học, pha hấp thu của thuốc được đặc trưng bởi sinh khả dụng của nó.

2.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu

Sự hấp thu đặc biệt là ở đường tiêu hóa, phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

 Tính chất lý hóa

- Tính hòa tan của dược phẩm

- Nồng độ dược phẩm tại nơi hấp thu

- pH nới hấp thu

 Dạng bào chế của thuốc

Dạng bào chế có thể làm tăng hay giới hạn tốc độ hấp thu. Như vậy, một thuốc viên được hấp thu kém nhanh hơn một siro hay dung dịch thuốc, vì thuốc viên phải bị rã hay hòa tan trong ruột.

 Hoạt chất

Hoạt chất ảnh hưởng đến sự hấp thu bởi kích thước và trạng thái vô định hình hay kết tinh của các phần tử có hoạt tính, bởi hệ số phân tán cả nước và dầu, bởi sự ion hóa theo pH môi trường…

Chính ở dạng không ion hóa và tan trong dầu mà các chất có thể đi ngang qua màng sinh học bởi sự khuếch tán thụ động,

 Cơ chế làm trống dạ dày của hệ tiêu hóa

Cơ chế này điều khiển sự vượt qua của thuốc từ dạ dày về phía tá tràng và ruột non là nơi mà thông thường các chất được hấp thu vào máu.

 Lượng máu ở ruột

Lượng máu ở ruột ảnh hưởng đến vạn tốc và số lượng hoạt chất được hấp thu.

 Hiệu ứng vượt qua lần đầu

Là sự mất mát của thuốc bởi các biến đổi sinh học trước khi vào đến hệ thống tuần hoàn chung khi thuốc tiếp xúc với cơ quan có chức năng trong sự biến dưỡng (hay sự phá hủy) nó.

Hiệu ứng vượt qua lần đầu chỉ liên quan đến các thuốc chịu sự biến đổi sinh học xảy ra ở dạ dày, ruột, gan (đi qua tĩnh mạch cửa trước khi đến hệ tuần hoàn chung).

Hiệu ứng vượt qua lần đầu không phải luôn luôn bất lợi, các biến đổi sinh học có thể tạo nên các chất biến dưỡng có hoạt tính. Nó cũng có thể gây ra sự bão hòa phản ứng của các men chuyển hóa thuốc và do đó tạo điều kiện cho sự tương tác giữa các thuốc.

 Các yếu tố khác

Một số yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến các yếu tố vừa nêu trên và qua đó làm biến đổi sự hấp thu của thuốc vào cơ thể. Đó là thức ăn, tuoir tác, sự tương tác với một thuốc khác (morphin, metoclopramide, chất kháng