Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chấn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính

4.1.2. Đặc điểm triệu chứng toàn thân:

Huyết động

Các tác giả trước đều cho rằng yếu tố mạch, huyết áp có giá trị trong chẩn đoán lượng máu mất trong ổ bụng. Theo kết quả đa phần BN vào viện trong tình trạng huyết động ổn định, 25/39 HN chiếm 64,1%, có 35,9% tức 14/39 BN vào viện trong tình trạng mạch > 90l/p hoặc/và H.A < 90/60 mmHg. Tỷ lệ này tương tự so với nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam, tỷ lệ BN có huyết động ổn định với HATT ≥ 90mmHg, mạch ≤ 90ck/p khi đến viện chiếm 64% và 59% [32].

Đa số BN đến bệnh viện có tình trạng huyết động ổn định, được giải thích do cơ chế chấn thương, sau tai nạn BN có các triệu chứng lâm sàng và BN có thể tự định hướng được rằng bản thân có thể bị tổn thương các tạng trong ổ bụng nên thường đến khám trong thời gian sớm. Bên cạnh đó là sự tiến bộ về chấn đoán và điều trị ban đầu tại y tế tuyến cơ sở trước khi chuyển bệnh nhân lên tuyến trên, do đó làm giảm tỷ lệ những bệnh nhân đến Bệnh viện trong tình trạng sốc.

Tri giác

Ở BN chấn thương gan khi vào viện, việc đánh giá tình trạng toàn thân (tri giác, da, niêm mạc) là vô cùng quan trọng, từ đó đưa ra định hướng phương án điều trị, có nên hồi sức, làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định khác, điều trị bảo tồn hay phải mổ cấp cứu ngay. Theo Bảng 3.4, nghiên cứu có 94,9% tức 37/39 trường hợp BN vào viện trong tình trạng tỉnh táo. 2/39 BN tức 5,1% BN có dấu hiệu kích thích. Lý do là đối với những trường hợp CTG vào viện trong tình trạng lơ mơ hoặc hôn mê là những dấu hiệu quan trọng của sốc giảm thể tích tuần hoàn hoặc sốc đa chấn thương, vì vậy sẽ được đánh giá nhanh tình

trạng trên lâm sàng và có thể mổ cấp cứu ngay mà không đợi chụp CLVT chẩn đoán. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã loại trừ những trường hợp tri giác giảm do đa chấn thương nặng ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân, chấn thương sọ não phối hợp.

Da, niêm mạc

Bên cạnh tri giác, tình trạng da, niêm mạc là dấu hiệu lâm sàng quan trọng, thể hiện mức độ mất máu của BN sau chấn thương. Nghiên cứu của chúng tôi trên 39 bệnh nhân CTG thấy 59,0% BN vào viện trong tình trạng da, niêm mạc hồng, 23/39 BN. 35,9% trường hợp có da niêm mạc nhợt nhẹ. Chỉ 2/39 trường hợp bệnh nhân có da niêm mạc nhợt nhiều 5,1%. Lý do là đa phần BN đến viện trong thơig gian sớm trước 6h.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 82 trang tài liệu này.

4.1.3. Triệu chứng cơ năng

Đau bụng: Trong nhóm BN nghiên cứu thì dấu hiệu đau dưới sườn phải thường gặp, theo nghiên cứu của chúng tôi trên 39 bệnh nhân CTG có dấu hiệu này là 35/39 trường hợp (chiếm 89,7%).

Trong nghiên cứu của đặng Thanh Sơn 90% bệnh nhân CTG có triệu chứng này [35]. Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam 98,2% bệnh nhân có dấu hiệu đau dưới bờ sườn phải [32]. Tuy nhiên, đây là dấu hiệu chủ quan của người bệnh và cần phẫu thuật viên thăm khám để đánh giá được chính xác hơn.

4.1.4. Đặc điểm triệu chứng thực thể

Các triệu chứng lâm sàng của CTG là không đặc hiệu tuy nhiên chúng có giá trị trong việc gợi ý một tình trạng CTG. Những dấu hiệu lâm sàng thăm khám được có giá trị gồm: tổn thương thành bụng (vết xây xát, đụng dập vùng

hạ sườn phải), đau dưới bờ sườn phải, bụng chướng, phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc.

a. Xây xát, đụng dập thành bụng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có xây xát đụng dập thành bụng dưới sườn phải là 59,0% (23/39 trường hợp BN). Theo Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải nam, tỷ lện này là 37,3% [32]. Khi bệnh nhân có tổn thương thành bụng, khó có thể xác định đau do tổn thương thành bụng hay do tổn thương tạng dưới thành bụng, vì vậy, tổn thương thành bụng chỉ có tác dụng gợi ý chấn thương gan chứ không có tác dụng đánh giá mức độ của chấn thương gan.

b. Chướng bụng

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có bụng chướng chiếm tỷ lệ 71,8% tức 31/39 BN, đây là triệu chứng lâm sàng thường gặp đứng thứ 2 sau dấu hiệu đau bụng. So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng số bệnh nhân bụng chướng là 68,15% [16]. Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam tỷ lệ này là 84,9% [32]. Dấu hiệu bụng chướng là dấu hiệu chủ quan của bác sỹ thăm khám, kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng cũng như tình trạng bệnh nhân lúc vào viện. Đôi khi bệnh nhân đến viện trong tình trạng chấn thương phối hợp gây nên tình trạng viêm phúc mạc dẫn tới chướng bụng có thể nhầm lẫn với chướng bụng do tràn máu ổ bụng.

c. Phản ứng thành bụng

Đây là triệu chứng thực thể rất có ý nghĩa, hướng đến một tổn thương của tạng trong ổ bụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 76,9% (30/39) số BN có dấu hiệu phản ứng thành bụng. So sánh với kết quả của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam tỷ lệ này là 68,2% [8].

Trong thực tế, lâm sàng các dấu hiệu thành bụng có thể bị sai lệch tình trạng toàn thân bởi một số nguyên nhân khác nhau như: say rượu, các bệnh nhân lứa tuổi trẻ em, người già và phụ nữ có thai.

d. Cảm ứng phúc mạc

Trong chấn thương gan, cùng với việc máu chảy vào trong ổ phúc mạc còn có dịch mật chảy vào ổ bụng từ những tổn thương các ống mật trong gan. Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc sẽ xuất hiện do kích thích phúc mạc của cả máu và dịch mật gây nên. Ngoài ra, còn gặp dấu hiệu này trong tổn thương tạng phối hợp khác như tụy hay đặc biệt là tạng rỗng. Số bệnh nhân có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc trong nghiên cứu của chúng tôi là 4/39 trường hợp, chiếm tỷ lệ 10,3%. Đây là các trường hợp có CTG độ IV và có kèm theo chấn thương tụy phối hợp.

Tóm lại, triệu chứng lâm sàng CTG là không đặc hiệu, chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng là không đủ để khẳng định tổn thương gan, mức độ tổn thương gan cũng như định hướng điều trị. Trước đây, khi CTG cũng như các tạng đặc trong ổ bụng chưa được điều trị bảo tồn, hầu hết các tác giả coi chọc rửa ổ bụng là phương pháp lựa chọn để chẩn đoán chấn thương bụng, nhưng không chẩn đoán được nguồn gốc tổn thương của tạng, và các tổn thương phối hợp trong chấn thương bụng.

Trong 120 trường hợp được báo cáo của Trinh Hồng Sơn (1996) có 52 trường hợp xử dụng chọc hút, chọc rửa ổ bụng [8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 39 bệnh nhân được chẩn đoán CTG không có BN nào tiến hành chọc rửa ổ bụng.

4.2. Cận lân sàng

4.2.1. Công thức máu:

Tất cả BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều được xét nghiệm công thức máu khi vào viện, số lượng hồng cầu và HCT là chỉ số đáng tin cậy hơn cả để đánh giá lượng máu mất, theo đó trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần BN có xét nghiệm bình thường (HCT 0,4- 0,53), 20/39 (51,3%) BN không thiếu máu trên kết quả xét nghiệm công thức máu. 16/39 BN mất máu nhẹ (HCT 0,35- 0,4), chiếm 41,0%. Trường hợp mất máu trung bình chiếm 5,1% (HCT 0,3- 0,35). Và 1 trường hợp (2,6%) có HCT < 0,3.

Kết quả của chúng tôi tương tự Nguyễn Ngọc Hùng: không thiếu máu hoặc thiếu máu nhẹ chiếm đa số với 80,1%, tỷ lệ thiếu máu nặng là 3,8%, thiếu máu mức độ trung bình là 16,1% [16]. Để giải thích cho kết quả này, nhiều nghiên cứu đã giải thích tỷ lệ xét nghiệm máu khi vào viện ở mức bình thường hoặc thiếu máu nhẹ ở những BN chấn thương gan, chưa tương xứng với mức độ tổn thương do có hiện tượng cô đặc máu khi BN chưa được bù đủ dịch [8]. Điều này cũng được lý giải một phần do ngày nay BN thường tới khám và điều trị sớm trong 24h.

4.2.2. Siêu âm bụng:

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được chỉ định đầu tiên vì siêu âm dễ dàng thực hiện, có khả năng phát hiện dịch tự do trong ổ bụng và cho phép tìm kiếm các tổn thương nhu mô gan. Bên cạnh đó, siêu âm có thể làm tại giường và có thể làm nhiều lần.

Dịch ổ bụng trên siêu âm

Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên siêu âm có 82,1% (32/39) BN có dịch ổ bụng ở các mức độ khác nhau. Theo Phạm Minh Thông, siêu âm có độ

nhạy 93,9% trong phát hiện dịch ổ bụng khi có tổn thương gan lách, và có tương quan giữa lượng dịch trên siêu âm với lượng máu trong ổ bụng trên phẫu thuật [36]. Cũng theo tác giả Nguyễn Ngọc Hùng dịch ổ bụng càng nhiều thì nguy cơ mổ cấp cứu cũng như chuyển mổ càng cao [16]. Vì vậy, việc xác định được dịch ổ bụng và mức độ dịch ổ bụng trên siêu âm có ý nghĩa rất quan trọng để các phẫu thuật viên kết hợp với lâm sàng và CLVT có thái độ điều trị thích hợp.

Hình ảnh CTG

Trong CTG dấu hiệu trực tiếp của tổn thương là hình tụ máu, đụng dập trong nhu mô và hình đường vỡ khó quan sát hơn vì hình ảnh đường trống âm liên tục thường bị lấp bởi máu cục và lẫn với vùng đụng giập. Ở nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ gặp chấn thương gan trên siêu âm là 74,4%, có 10/39 (25,6%) BN không thấy hình ảnh CTG. 61,5% (24/39 BN) tổn thương gan là đụng giập nhu mô, dấu hiệu thường gặp nhất của hình ảnh CTG. 10,3 % số trường hợp tổn thương dạng đường vỡ gan và 7,7% tổn thương tụ máu dưới bao gan. Theo tác giả đặng Thanh Sơn kết quả nghiên cứu cũng có sự tương đồng, trong đó có 78% bệnh nhân thấy dịch tự do ổ bụng trên siêu âm, 70% tổn thương nhu mô gan là đụng giập nhu mô [35].

4.3. Hình ảnh CTG trên phim chụp CLVT

CLVT đã được ứng dụng vào chẩn đoán chấn thương bụng kín từ nhiều năm nay trên thế giới và cả Việt Nam. Trước đây việc sử dụng CLVT làm phương tiện chẩn đoán chưa được ứng dụng rộng dãi do giá thành còn cao. Trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (1996) không có trường hợp CTG nào được chụp CLVT [8].

Đa số các tác giả cho rằng CLVT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chấn thương gan trong những trường hợp BN có huyết động ổn định. Có thể nói, với

việc sử dụng CLVT trong chẩn đoán và điều trị CTG đã giúp cho việc chuyển đổi chiến lược điều trị trong 30 năm gần đây, từ phẫu thuật xử trí tổn thương sang điều trị bảo tồn không mổ đối với các trường hợp huyết động ổn định. Chụp cắt lớp vi tính khắc phục được điểm yếu của siêu âm, dễ dàng hơn trong việc đánh giá tạng sâu, sau phúc mạc, hình ảnh r nét, bao quát, khách quan hơn. Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang giúp đánh giá mức độ tưới máu cơ quan, tạng sẽ được quan sát 3 thì: không tiêm, thì động mạch, thì tĩnh mạch. Tất cả các cơ quan trong ổ bụng đều được đánh giá cùng lúc thông qua các lát cắt mỏng.

Dịch tự do ổ bụng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, dịch tự do ổ bụng là dấu hiệu gặp nhiều nhất trên CLVT với 35/39 BN, chiếm 89,7% trường hợp. Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng, tỷ lệ phát hiện dịch ổ bụng trong CTG là 90% trường hợp, 100% bệnh nhân không dịch tự do trong ổ bụng điều trị bảo tồn không phẫu thuật thành công [16]. Trong nghiên cứu của Đặng Thanh Sơn 17,3% bệnh nhân không có dấu hiệu dịch tự do trong ổ bụng trên CLVT và 100% bệnh nhân này điều trị bảo tồn không phẫu thuật thành công [35]. Nghiên cứu của Nguyễn Hải Nam có 26/166 BN không có dịch ổ bụng trên phim CLVT, trong đó chủ yếu là chấn thương gan độ I, II, III chiếm 92,3% [32].

Chúng tôi cũng thấy rằng tỷ lệ có dịch tự do ổ bụng và hình ảnh CTG trên phim CLVT là tốt hơn r rệt so với trên siêu âm (82,1%).

Không có dịch ổ bụng có thể do gan tổn thương nhẹ hoặc trung bình, do chụp ở giai đoạn sớm hoặc do tổn thương nhu mô không phá vỡ bao gan. Như vậy không có dịch ổ bụng không có nghĩa là không có tổn thương tạng.

Mức độ tổn thương gan

Đụng dập nhu mô, tụ máu trong nhu mô:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% trường hợp ghi nhận tổn thương gan qua chụp CLVT ổ bụng. Dấu hiệu đụng dập nhu mô là dấu hiệu hay gặp nhất trên phim chụp CLVT trong CTG, là những tổn thương dưới dạng các khu mật độ thấp nằm lẫn với nhu mô gan lành xung quanh trên phim CLVT. Vùng nhu mô gan đụng dập có tỷ trọng trước tiêm từ 31 – 69 HU, sau tiêm thuốc cản quang có những vùng không ngấm thuốc và vùng ngấm thuốc tỷ trọng từ 44 – 80 HU. Đụng dập nhu mô có thể đơn độc hoặc phối hợp với tụ máu hay đường vỡ nhu mô.

Hình ảnh khối máu tụ trong nhu mô cấp tính thường là tăng tỷ trọng tự nhiên trước tiêm thuốc, sau tiêm thuốc cản quan không ngấm thuốc và có viền giảm tỷ trọng xung quanh. Hai dấu hiệu này thường phối hợp với nhau nên đụng dập và tụ máu trong nhu mô sẽ được coi là một dấu hiệu trên CLVT. Tổn thương đụng giập, tụ máu trong nhu mô gan là dạng tổn thương gặp nhiều nhất với 33/39 BN, chiếm 84,6%. Đây là dấu hiệu CLVT rất có ý nghĩa trong chẩn đoán CTG.

Theo Nguyễn Ngọc Hùng, dấu hiệu đụng dập nhu mô gan gặp ở nhóm BN điều trị bảo tồn không mổ nhiều hơn nhóm mổ cấp cứu, có giá trị cao với độ nhạy 91,6%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dương tính và âm tính đều 100% [16]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam (2014) là 97,0% [32]. Theo Đặng Thanh Sơn (2019), đây cũng là dấu hiệu CTG gặp nhiều nhất với 66% [35].

Dấu hiệu này thường gặp do có liên quan tới cơ chế chấn thương. Trong tai nạn giao thông, cơ chế tổn thương phức tạp và đa dạng, tuy nhiên thường gặp nhất là các chấn thương đè ép và chấn thương giảm gia tốc. Do đó tổn thương hay gặp là các tổn thương đụng dập, tụ máu trong nhu mô gan.