Siêu Âm Và Chụp Cắt Lớp Vi Tính‌‌‌‌‌

thuần hay tiền chất hormon không hoạt động hoặc sự bài tiết lạc chỗ của hormone dạ dày-ruột-tụy, về siêu âm và chụp CLVT có những dấu hiệu gợi ý tới u ác tính, điều đó phải hướng tới thương tổn ung thư tuyến thượng thận. Cũng vì vậy một nguyên tắc đặt ra cần theo dõi lâu dài những pheochromocytome lành tính đã được phẫu thuật. Trong nhóm nghiên cứu có gặp 1 bệnh nhân đã được mổ cắt u tuyến thượng thận trái, chẩn đoán trước và sau mổ có kết quả giải phẫu bệnh trả lời là pheochromocytome lành tính, sau mổ 8 tháng bệnh nhân quay lại khám vì đau bụng, giảm cân và tái phát cao huyết áp, thăm khám SA và cắt lớp vi tính phát hiện nhiều nhân rải rác

đều hai thuỳ gan phải và trái không thấy hình ảnh bất thường hố thượng thận trái, được chẩn đoán ung thư gan thứ phát không có chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân tử vong sau lần khám lại một tháng (bệnh nhân số 6).

4.4.6. Khám kiểm tra sau mổ:

Theo bảng 3. 30 tỷ lệ bệnh nhân kiểm tra lại sau mổ đạt >70% với thời gian theo dõi trung bình 36 tháng, đủ theo dõi kết quả điều trị sau mổ lâu dài. Phù hợp nghiên cứu của Mai. I là 11 tháng, Lihaza là 16 tháng [43] và O'boy là 36 tháng [132]. Các thăm khám tiến hành đầy đủ trên tất cả các mẫu.

4.4.6.1. Lâm sàng

* Hội chứng Cushing: Có 100% bệnh nhân giảm cân sau mổ (bệnh nhân số 44 khi vào viện nặng 60 kg cao 1m 48 sau mổ còn 45 kg). Kết quả nghiên cứu phù hợp nghiên cứu kiểm tra sau mổ của Đỗ Trung Quân [20] và Lynnette [111] là 100% giảm cân sau mổ. Các vết rạn da sau mổ không xuất hiện thêm và mờ đi giống như vết rạn ở phụ nữ sau đẻ. Một bệnh nhân còn yếu cơ nhẹ, nhưng đi lại sinh hoạt bình thường. Triệu chứng rậm lông giảm rõ rệt ở hầu hết các bệnh nhân, chỉ còn hai bệnh nhân nữ còn tồn tại ở tay. Nhìn chung các triệu chứng thay đổi rõ so trước mổ với p<0,01 (bảng 3.31 và H 3. 26 đến H 3.29) .

* Hội chứng Conn: , có 13 bệnh nhân gọi kiểm tra kết quả có một bệnh nhân huyết áp còn cao (160/90mmHg) đang được điều trị nội khoa. Các trường hợp khác lâm sàng thay đổi rõ so trước mổ (bảng 3.32) có sự khác biệt với p<0,01.

* Pheochromocytome: Theo bảng 3. 33 có 3 bệnh nhân huyết áp còn cao sau mổ (10.71%), trong đó hai trường hợp huyết áp trước mổ

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 169 trang tài liệu này.

>200 /140mmHg, sau mổ huyết áp có giảm, nhưng không trở về bình thường, luôn dao động ở mức 140/90-160/100mmHg. Có 1 trường hợp xuất hiện u tuyến thượng thận bên đối diện ở bệnh nhân nam 13 tuổi (Phạm Văn C số 28), sau mổ một năm cao huyết áp trở lại, khám kiểm tra siêu âm và CLVT phát hiện u bên đối diện. Một bệnh nhân cắt u tuyến thượng thận bên trái, sau mổ 8 tháng quay lại khám vì đau bụng, lâm sàng và cắt lớp vi tính chẩn đoán ung thư gan thứ phát, bệnh nhân tử vong sau lần khám lại một tháng. Kết quả của Lezoche [110] và Oboyle [132] có 10% huyết áp còn cao sau mổ. Các biểu hiện lâm sàng khác có sự khác biệt rõ so trước mổ với p<0,01.

* U không chế tiết và nang tuyến thượng thận: có 8/12 trường hợp u không chế tiết và 5/10 nang tuyến thượng thận gọi kiểm tra có kết quả lâm sàng bình thường.

4.4.6.2. Xét nghiệm sinh hóa

Cortisol huyết thanh: Theo bảng 3.34 kết quả có 2 bệnh nhân Cushing có mức cortisol 20h dưới chỉ số bình thường không nhiều (38,2nmol/l và 42,41nmol/l), nhưng không mất nhịp ngày đêm. Các trường hợp còn lại cho kết quả trong giới hạn bình thường.

Catecholamine máu (bảng 3.35): thực hiện ở 26/28 trường hợp, kết quả 24 trường hợp ở giới hạn bình thường, có hai trường hợp cao (0,1 và 0,13mmol/l) có kèm theo cao huyết áp.

Kali máu: 13 trường hợp hội chứng Conn thử lại kali máu đều trở về giới hạn bình thường.

4.4.6.3. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính‌‌‌‌‌

Siêu âm kiểm tra ngay sau mổ (khi bệnh nhân ra viện) nhằm đánh giá kết quả mổ sớm có sót tổn thương hay không. Lần gọi kiểm tra lại bệnh nhân

được SA lần thứ hai phát hiện nguy cơ tái phát u (bảng 3. 36). Chụp CLVT kiểm tra, do khó khăn về chi phí chúng tôi chỉ đặt ra khi SA nghi ngờ. Trong 10 trường hợp kiểm tra CLVT có 2 bệnh nhân có u xuất hiện bên đối diện (bệnh nhân số 27 và số 28).

Sau thời gian theo dõi trung bình 36 tháng, kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác [72], [98], [110], [111], [117]. Tiêu chuẩn huyết áp trở về bình thường được dùng đánh giá kết quả phẫu thuật (lấy hết tổ chức u), theo Mornex [182] và Proye [187], Huyết áp trở về bình thường sau mổ là 75-90%, của nhóm nghiên cứu huyết áp về giới hạn bình thường ngay sau mổ là 87,4% và sau 36 tháng kiểm tra lại là 91%. Các xét nghiệm sinh hóa hầu như trở lại bình thường.

Kết luận‌

Kết quả nghiên cứu 95 trường hợp u tuyến thượng thận lành tính, được chẩn đoán và phẫu thuật nội soi đường trong phúc mạc tại Bệnh viện Việt

Đức thời gian bảy năm; tháng 8 năm 1998 đến tháng 4 năm 2005, nghiên cứu

đi đến một số kết luận sau:

1. Chẩn đoán: bên cạnh những dấu hiệu kinh điển lâm sàng và sinh hóa, ngày nay siêu âm và cắt lớp vi tính đã cho phép chẩn đoán các u tuyến thượng thận thuận lợi hơn.

* Lâm sàng và sinh hoá

- Hội chứng Cushing: Lâm sàng đặc trưng là dấu hiệu thay đổi hình thể (90-100%). Cortisol máu là xét nghiệm đặc hiệu, tăng cao và mất nhịp ngày

đêm (100%).

- Hội chứng Conn : Dấu hiệu lâm sàng điển hình là cao huyết áp (100%), hạ kali máu là thay đổi sinh hoá thường gặp (88,2%).

- Hội chứng Apert-Gallais: Biểu hiện lâm sàng đặc thù với dấu hiệu nam tính ở nữ, cùng với thay đổi về hormon hướng sinh dục.

- Pheochromocytome: lâm sàng đặc trưng là cao huyết áp: cao thường xuyên (62,50%), cao huyết áp kịch phát (37,50%), kết hợp tam chứng Menard. Catecholamin là xét nghiệm sinh hoá đặc hiệu và tăng cao 100% trường hợp.

- U không chế tiết và nang tuyến thượng thận: Chẩn đoán được chủ yếu dựa vào thăm khám chẩn đoán hình ảnh ( siêu âm và cắt lớp vi tính ).

* Chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm: có độ nhạy chẩn đoán cao (94,7%), là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm hại, đơn giản, dễ thực hiện, cho kết quả nhanh, chi phí hợp lý. Hạn chế với những u <10mm.

- Chụp cắt lớp vi tính: có độ nhạy chẩn đoán rất cao (96,8%), phát hiện

được u <10mm, cho thấy một số dấu hiệu có thể hướng tới bản chất của khối

u. Tuy nhiên chi phí cho một lần thăm khám cao so với siêu âm (20.000 đồng Việt Nam so với 800.000 đồng Việt Nam).

2. Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc với ưu thế hơn hẳn phẫu thuật mở và mổ nội soi sau phúc mạc, có chỉ định tốt cho các u tuyến thượng thận lành tính có kích thước ≤ 100mm.

* Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật an toàn, có tính khả thi với những ưu

điểm như: Chủ động kẹp tĩnh mạch thượng thận chính sớm, tránh nguy cơ tăng tiết hormon khi mổ, giảm rối loạn huyết động trong mổ (25,26% so mổ mở 36,67%), thời gian nằm viện ngắn (5 ngày so mổ mở 16 ngày), biến chứng sau mổ thấp (13,68% so mổ mở 47,3%)), hạ tỷ lệ tử vong (0% so mổ mở trước đây 10-20%), hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, tính thẩm mỹ cao. Chỉ định cho các u tuyến thượng thận lành tính, kích thước ≤ 100mm. Kết quả nghiên cứu cho thấy với u tuyến thượng thận có kích thước ≤ 50mm

đạt kết quả tốt, u >50-100mm cần thận trọng.

* ¸p dụng phẫu thuật nội soi đường trong phúc mạc với nhiều ưu điểm:

đường mổ thuận lợi, trường mổ rộng, tỷ lệ tràn khí dưới da và áp lực hơi thấp, thao tác bơm hơi đơn giản, dễ dàng, sử lý được các thương tổn phối hợp và tránh tai biến do chọc trocart gây ra.

* Kết quả kiểm tra sau mổ tốt 91%, trung bình 9% và xấu là 0%.

Tμi liệu tham khảo‌‌

Tiếng Việt

1. Nguyễn Như Bằng, Nguyễn Phúc Cương (1973), “Nhận xét giải phẫu bệnh hai trường hợp hội chứng Conn”, Ngoại khoa, tập 1, số 2, tr 111-117.

2. Vũ Lê Chuyên (2004), “Cắt bỏ bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình Dân trong năm 2000-2004” Ngoại khoa, tập 54, sè 6, tr 25-31.

3. Đặng Văn Chung (1971), " U tuyến thượng thận", Bệnh học nội khoa, tr 37-45.

4. Nguyễn Trịnh Cơ, Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1982), “Điều trị phẫu thuật hội chứng Cushing: 6 trường hợp được mổ 6 năm”, Tạp chí y học Việt Nam, tr 76-85.

5. Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1986), “Phẫu thuật các u tuyến thượng thận” Công trình nghiên cứu khoa học tại Bệnh viện Việt Đức 1981-198, tr 26-34.

6. Trần Bình Giang, Hoàng Long, Lê Ngọc Từ (2000), “Cắt u tuyến thượng thận qua nội soi nhân 2 trường hợp”, Ngoại khoa số đặc biệt - chuyên đề nội soi, tr 16-18.

7. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Lê Ngọc Từ, Tôn Thát Bách,

Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu Triều (2000), “Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận”, Ngoại khoa, tập 44, số 6, tr 13-17.

8. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2004), “100 trường hợp cắt u tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt-Đức”, Y học thực hành Công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, tr. 246-249.

9. Đỗ Ngọc Giao (1999), “Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán bệnh u tuyến thượng thận”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các Bệnh viện trường Đại học Y Hà nội.

10. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Văn Đức, Đặng Tâm (1990), “Pheochromocytoma ngoài thượng thận”, Ngoại khoa, số 4, tr 1-3.

11. Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đình Minh, Nguyễn Đức Tiến (2004), “Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến thượng thận nhân 102 bệnh nhân”, Y học thực hành: Công trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, tr 590-594.

12. Vũ Đức Hợp, Vũ Lê Chuyên (2001), “Một số nhận xét về điều trị u tuyến thượng thận tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 1992-1999”, Y học Việt nam, tập 4, sè 5, tr 193-195 .

13. Hoàng Đức Kiệt (1996), “Một số nhận xét nhân 29 trường hợp u thượng thận trên chụp cắt lớp vi tính”, Tạp chí y học, tập 208, sè 9, tr 68-70.

14. Hoàng Long (1997), “Nghiên cứu giải phẫu phân bố mạch máu tuyến thượng thận để áp dụng phẫu thuật các u tuyến thượng thận”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các Bệnh viện trường đại học Y Hà nội.

15. Lê Huy Liệu, Đỗ Trung Quân (1991), “19 trường hợp hội chứng Cushing” (thông báo số 1), Nội khoa, số 4, tr 37-42.

16. Tôn Đức Lang, Nguyễn Như Bằng, Nguyễn Thành Vân (1977), “Một trường hợp phéochomocytome không điển hình u cơ quan Zuckerkandl”, Ngoại khoa, số 1, tr 19-23.

17. Nguyễn Mười, Nguyễn Đình Độ (1986), “Kỹ thuật định lượng Catecholamin trong máu”, Công trình nghiên cứu y học quân sự, sè 3, tr 42- 47.

18. Nguyễn Đình Minh (2003), “Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến thượng thận”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú cácBệnh viện, trường đại học Y Hà nội.

19. Đỗ Trung Quân, Hoàng Đức Kiệt (1996), “Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh lý tuyến thượng thận”, Tạp chí y học Việt Nam, số 208, tr 71-73.

20. Đỗ Trung Quân (1995), “Góp phần chẩn đoán và điều trị hội chứng Cushing” , Luận án Phó tiến sỹ khoa học Y - Dược. Hà Nội.

21. Nguyễn Thuyên (1972), “2 tr−êng hỵp phÐochomocytome”, Tạp chí y học Việt Nam, tập 57, sè 4, tr 5-11.

22. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1978), “U tế bào nâu lạc chỗ” (u của cơ quan Zuckerkandl), Ngoại khoa Việt Nam, số 6, tr 171-174.

23. Lê Ngọc Từ, Nguyễn Thị Xiêm, Nguyễn Như Bằng (1995), “Góp phần nghiên cứu chẩn đoán, điều trị hội chứng Apert-Gallais”, Ngoại khoa Việt Nam, số 25, tr 5-9.

24. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1995), “Các u tuyến thượng thận”,

Nhà xuất bản y học, bệnh học tiết niệu, tr: 624-636.

25. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Hoàng Long (2001), “Kết quả điều trị cắt u tuyến thượng thận bằng phương pháp kiểm soát mạch máu trước”, Y học Việt nam, tập 4, số 5, tr 143-151.

26. Tôn Thất Tùng, Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Như Bằng, Tôn Đức Lang, Lê Ngọc Từ (1992), “Hội chứng Conn nhân 6 trường hợp”, Tạp chí Y học Việt Nam, tr 1-6.

27. Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (1977), “Phẫu thuật các u tuyến thượng thận nhân 19 trường hợp”. Ngoại khoa Việt Nam, số 5, tr 110- 114.

28. Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang (2006), “Phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận”, Y học Việt Nam số đặc biệt chuyên đề phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp, tr 326-331.

29. Lê Ngọc Từ (1996), “Một số nhận xét về các u tuyến thượng thận”, Tạp chí y học Việt Nam, tập 208, sè 9, tr 64-66.

30. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2004), “Nội tiết học đại cương”,

Nhà xuất bản y học, tr 213-270