Đặc Điểm Của Siêu Âm Vμ Chụp Cắt Lớp Vi Tính Trong Chẩn

Bảng 4.3: Lâm sàng của nhóm nghiên cứu so với Hume. D. M

Các triệu chứng lâm sàng

Nhóm nghiên cứu (%)	Hume. D. M(%)
- Cao huyết áp thường xuyên	62	65
- Cao huyết áp kịch phát	38	30
- Đau đầu	75	80
- Ra mồ hôi	72	70
- Hồi hộp, lo lắng	70	60
- Mặt nhợt nhạt	35	40
- Run chân tay	55	40
- MƯt suy nh−ỵc	30	25
- Khó thở	25	15
- Thay đổi thị lực	15	10
- Đau bụng và ngực	13	15

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 169 trang tài liệu này.

4.2.4.2. Cận lâm sàng:

Xét nghiệm sinh học rất có giá trị đặc biệt với u thể ẩn, nhất là những u

ác tính bài tiết tiền hormon thể không hoạt động, thậm chí không có tác dụng lên cơ quan đích, nhưng khi xét nghiệm trong giới hạn bình thường không có nghĩa là u không bài tiết. Theo nghiên cứu của Tenebaum. F có 25% u bài tiết mà kết quả xét nghiệm sinh học lần đầu không nói lên được gì [192] . Trong

điều kiện hoàn cảnh Việt Nam hiện nay không cho phép chúng tôi thực hiện

được đầy đủ các xét nghiệm như lý thuyết.

- Định lượng catécholamine máu: Do catecholamine tiết không thường xuyên và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố vì thế để đạt tỷ lệ cao của dương tính thật thường phối hợp kích thích bằng glucagon hoặc trong phương pháp định lượng lấy máu ở nhiều địa điểm khác nhau và trong cơn cao huyết

áp (chỉ số bình thường <0,09 mmol/l: phương pháp so màu). Kết quả của nhóm nghiên cứu theo bảng 3. 12 có 82% bệnh nhân có catecholamine tăng

trên giới hạn bình thường với trị số trung bình là 0,151±0,0568 mmol/l và phù hợp kết quả của Proye [187] qua 282 bệnh nhân pheochromocytome có catecholamin máu tăng 75-82% trường hợp.

4.2.5. U không chế tiết và nang tuyến thượng thận

U không chế tiết và nang tuyến thượng thận thường được phát hiện ngẫu nhiên. Chúng không có dấu hiệu đặc trưng, đôi khi có biểu hiện mỏi lưng và hội chứng u sau phúc mạc. Vì thế chúng thường được phát hiện tình cờ hoặc sau biến chứng. Để chẩn đoán được u không chế tiết và nang TTT chỉ có thể dựa vào chẩn đoán hình ảnh. Theo Copeland [62] tỷ lệ phát hiện được nhóm u này qua chụp CLVT là 0,6-1,35%, kết quả gần với những nghiên cứu khi mổ tử thi phát hiện 1-2% có u tuyến thượng thận. Thực tế sự phát hiện này thường gặp trong ba tình huống sau: (1) Phát hiện ngẫu nhiên khi thăm khám hình ảnh vì một bệnh lý ngoài thượng thận. (2) Chỉ định thăm dò chẩn đoán hình ảnh để tìm kiếm một bệnh lý khác nhất là thận. (3) Biểu hiện triệu chứng liên quan khác với bệnh lý của tuyến thượng thận, nhất là bệnh lý về tiết niệu, khi thăm khám hình ảnh phát hiện u tuyến thượng thận. Kết quả nhóm nghiên cứu có 8 bệnh nhân phát hiện u tuyến thượng thận do đến khám vì dấu hiệu đau mỏi vùng thắt lưng đơn thuần, 12 bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi khám SA và chụp cắt lớp vi tính.

Thái độ xử trí trước một u không chế tiết và nang tuyến thượng thận phải được thực hiện trình tự qua 4 bước: (1) Phân tích những dữ liệu hình thái.

(2) Phân tích dữ liệu lâm sàng. (3) Phân tích dấu hiệu X quang và (4) Phân tích xét nghiệm hormon.

Thái độ điều trị: lập luận chẩn đoán cho phép tách biệt những bệnh nhân cần phải cắt bỏ thương tổn là cần thiết, nhưng cũng tránh những phẫu thuật cắt bỏ lạm dụng đối với những thương tổn lành tính không tiến triển, không bài tiết, không có triệu chứng, tất nhiên không bỏ sót những khối u nguy cơ ác tính tiềm tàng. Trong nhóm nghiên cứu, u không chế tiết và nang tuyến thượng thận chỉ định mổ với kích thước trung bình >44mm.

4.3. Đặc điểm của siêu âm vμ chụp cắt lớp vi tính trong chẩn

đoán u tuyến thượng thận

4.3.1. Đặc điểm của siêu âm

4.3.1.1. Khả năng phát hiện u tuyến thượng thận của siêu âm

Hố tuyến thượng thận trên SA là hình tăng âm do chứa mỡ, nằm ở cực trên thận. Hình TTT trong hố thấy rõ ở thai nhi và trẻ sơ sinh, thấy khá rõ ở trẻ em và thiếu niên, thấy khó hơn ở người lớn và đặc biệt khó với những người béo. Hình dạng tuyến thượng thận trên SA thường có hình tam giác, có vùng trung tâm tăng âm hơn vùng ngoại vi. Thăm dò SA trong chẩn đoỏn u tuyến thượng thận nhằm phát hiện có hay không u TTT, xác định vị trí, kích thước, hình thái học và liên quan của u với thành phần xung quanh. Nghiên cứu của Portnoi kết quả độ nhạy của SA là 78,8%136], Shimazui. T là 86,4%, Cozar Olmo. J. M là 94%, J. Trojan là 96% và của Đỗ Ngọc Giao là 88% [9]. Như vậy kết quả của chúng tôi với độ nhạy 94,7% ở bảng 3. 13 phù hợp với nghiên cứu các tác giả trên. Vì sự đa dạng về bệnh lý u tuyến thượng thận, bệnh nhân đến khám SA có thể được chia làm 2 nhóm:

- Nhóm một: Sự phát hiện u tuyến thượng thận là dựa trên cơ sở của những dấu hiệu lâm sàng hướng đến thăm khám SA .

- Nhóm 2: Sự phát hiện u tuyến thượng thận là tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm có thể phát hiện u TTT nhưng chẩn đoán đặc tính u vỏ hay tủy không thể chỉ căn cứ vào hình ảnh mà phải phối hợp lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa. Thăm khám SA không phát hiện u TTT điều đó có nghĩa là

đã gần như loại trừ được nguyên nhân tại TTT. Đối với khối u tuyến thượng thận phát hịên tình cờ trên SA rất có ý nghĩa trong chỉ định điều trị bởi vì với những khối u kích thước >30mm nguy cơ biến chứng ung thư khá cao [95]. Theo Portnoi các dấu hiệu SA không có khả năng phân biệt u lành hay ác tính trừ khi thấy di căn vào cơ quan lân cận, nhưng nó có giá trị gợi ý hướng tới một chẩn đoán bản chất khối u [136]; khi một khối u >50mm kết hợp có dấu hiệu vôi hóa, hoại tử, hạch to trong ổ bụng, xâm lấn mô và tạng lân cận

thì khả năng ác tính là rất lớn và ngược lại một khối u≤ 50mm đồng âm bờ

đều gianh giới rõ thì thường là lành tính [9].

Theo Martino đối với u tuyến thượng thận có kích thước 10mm, độ nhạy SA rất thấp [121]. Tác giả cũng thấy rằng với những khối u kích thước lớn (>50mm), thường dễ chẩn đoán nhầm là do kích thước u lớn thì tỷ lệ ác tính cao, u xâm lấn xung quanh làm cho ranh giới giữa u và thành phần xung quanh không rõ trên SA. Nhận định trên phù hợp kết quả nhóm nghiên cứu, trong 5 trường hợp âm tính giả có 3 trường hợp u có kích thước <20mm mà SA không phát hiện được, 2 trường hợp u có kích thước >50mm siêu âm chẩn đoán nhầm u sau phúc mạc. Thăm khám SA bên phải dễ dàng hơn so bên trái, do ở bên phải có gan làm cửa sổ và trên các phim chụp cắt ngang có TMCD và cực trên thận làm mốc. Bên trái có khó khăn hơn vì khi thức hiện các lớp cắt ngang thường bị vướng hơi dạ dày, trên các lớp cắt dọc mặc dù có lách làm cửa sổ nhưng bị vướng xương sườn và hơi của đại tràng che lấp, hơn nữa TTT trái thường nằm cao hơn so bên phải.

4.3.1.2. Những sai lầm khi thăm khám siêu âm tuyến thượng thận:

Hình giả u: trong khi đặt đầu dò theo đường chếch bên hình ảnh

ĐMCB và TMCD có thể bị chồng một phần lên nhau và dễ bị nhầm với u TTT, hình ảnh lách phụ hoặc phần lồi ra của cực dưới lách cũng dễ nhầm với giả u tuyến thượng thận. Hiện nay với máy SA thế hệ mới có thể nhận ra sự liên tục giữa hai phần đó.

Hình u: một khối u gan hạ phân thùy VI có phần ở trong nhu mô và phần lồi ra ngoài gan dễ nhầm với u tuyến thượng thận. Phần ranh giới đậm âm của khối u và phần mỡ tăng âm của gan, với một phần khuyết khi kết thúc ranh giới này gợi ý đến một khối u ngoài gan hoặc nếu phần lớn khối u nằm ngoài đường bờ của gan thì có thể nó có nguồn gốc từ ngoài gan. Trường hợp này cũng giống khối u ở thận. U tuyến thượng thận còn có thể nhầm với một số u sau phúc mạc khác vùng cực trên thận.

4.3.1.3. Một số đặc điểm hình ảnh siêu âm u tuyến thượng thận lành tính:

* Đặc điểm kích thước: theo bảng 3.14 có 68 u tuyến thượng thận có kích thước ≤ 50mm và chỉ có 24 u >50-100mm. Theo thống kê của Peix. L. J

[186] qua 114 u vỏ thượng thận ác tính có 92% u có kích thước > 60mm. Kết quả nghiên cứu của William cho thấy những u ác tính thường có kích thước

>60mm [162]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các tác giả trên và đồng ý với ý kiến: kích thước u là một trong những dấu hiệu giúp thầy thuốc lâm sàng hướng tới khả năng lành hay ác tính của u tuyến thượng thận.

* Đặc điểm âm học: nghiên cứu của Đỗ Ngọc Giao u tuyến thượng thận lành tính thường giảm âm, bờ đều và rõ, ngược lại những u tuyến thượng thận ác tính, thường có âm hỗn hợp hoặc tăng âm, bờ không đều [9]. Kết quả nhóm nghiên cứu bảng 3.15 cho thấy u tuyến thượng thận lành tính có tỷ lệ giảm âm là 35,88%, tăng âm và hỗn hợp

âm có tỷ lệ tương đương nhau.

* Một số dấu hiệu siêu âm u tuyến thượng thận .

Kết quả nghiên cứu bảng 3.16 cho thấy dấu hiệu hoại tử trong u có 25% gặp chủ yếu nhóm u kích thước >50mm. Dấu hiệu vôi hoá chỉ có 4,35%, trong đó phần lớn là nang TTT. Hạch to trong ổ bụng có 2 trường hợp chiếm 2,17%, nhưng chỉ có 1 trường hợp được mô tả trong cách thức phẫu thuật, sau mổ kết quả giải phẫu bệnh trả lời hạch viêm. Đè đẩy các tạng lân cận, SA phát hiện 14 trường hợp (15,21%), gặp ở nhóm u có kích thước

>50mm. Dấu hiệu xâm lấn có 4 trường hợp (4,35%), kết quả giải phẫu bệnh

đều là lành tính, điều này có thể do phản ứng viêm tại chỗ gây dính vào mô và tạng xung quanh. Kết quả nhóm nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Ngọc Giao hoại tử trong u là 31%, hạch to ổ bụng 2,1%, vôi hoá u là 2,1%, đè

đẩy và xâm lấn là 29,27%. Qua kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ các dấu hiệu trên gặp trong 92 đối tượng nghiên cứu mà SA mô tả là không cao.

Như vậy siêu âm là phương pháp CĐHA ảnh không xâm hại, đơn giản, dễ thực hiện, cho kết quả nhanh, chính xác, chi phí cho một lần thăm khám là 20.000 đồng Việt Nam phù hợp với hoàn cảnh nước ta trong giai đoạn hiện

nay. Siêu âm được đánh giá cao, có tính chất sàng lọc chẩn đoán ban đầu các u tuyến thượng thận .

4.3.2. Đặc điểm của chụp cắt lớp vi tính

Có nhiều thuật ngữ khác nhau để mô tả hình ảnh tuyến thượng thận bình thường trên phim chụp CLVT như hình vệt thẳng, hình cong, hình sao chổi, hình tam giác hình chữ nhân, hình chữ V và hình chữ Y ngược. Tuyến thượng thận bên phải nằm trong khoang mỡ hình tháp, tùy theo phần của tuyến thấy được trên mặt cắt nó sẽ có hình chữ V hoặc chữ Y ngược (82%). Hình ảnh khoang thượng thận trái trên lớp cắt có hình tam giác. Nhánh sau tuyến thượng thận trái đôi khi bị uốn cong hay cuộn tròn bởi lớp mỡ sau phúc mạc vì thế nó tạo nên hình ảnh giả nốt trên phim cắt lớp vi tính.

4.3.2.1. Khả năng phát hiện u tuyến thượng thân của cắt lớp vi tính

Theo bảng 3. 17 kết quả nghiên cứu cho thấy chụp CLVT u tuyến thượng thận có độ nhạy 96,8% phù hợp nghiên của Marois. C là 100% [126], của Nguyễn Duy Huề là 96,4% [11]. Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp thăm khám tin cậy để phát hiện các dấu hiệu đè đẩy và xâm lấn của u TTT, đó là những dấu hiệu quan trọng cho phép hướng tới bản chất khối u. Trên phim CLVT dựa vào lớp mỡ sau phúc mạc ta có thể đánh giá mức độ xâm lấn của u với các tạng xung quanh. Nếu xung quanh khối u còn viền sáng của lớp mỡ ngăn cách với các tạng khác có nghĩa là chưa có sự xâm lấn của u. Trong trường hợp không còn lớp mỡ ngăn cách này thì hoặc là u đã xâm lấn vào tạng hoặc u thứ phát từ tạng ra. Ki Whang Kim mô tả một trường hợp u gan phải có cuống chạy ra sau phúc mạc mà chẩn đoán nhầm là u tuyến thượng thận [107]. Nhiều tác giả khuyên nên bổ xung những hình ảnh tái tạo ở các mặt phẳng khác khi CLVT tuyến thượng thận [11],[18]- [107],[113],[146]. Những dấu hiệu: dính, đè đẩy thực tế rất khó phát hiện. Hạch to thường hay gặp ở vị trí quanh rốn thận, quanh bó mạch thận và dọc ĐMCB. Tuy nhiên khi CLVT khẳng định có hạch to thì độ tin cậy cao và hướng tới một chẩn đoán ung thư TTT. Các dấu hiệu

huyết khối mạch và hạch to có ý nghĩa rất quan trọng trong chỉ định phẫu thuật u tuyến thượng thận.

4.3.2.2. Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp u tuyến thượng thận lành tính:

* Đặc điểm kích thước

Theo bảng 3.2 kích thước trung bình của u tuyến thượng thận lành tính trong nhóm nghiên cứu là 40,25±23,05mm. Nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề qua 2 nhóm: kích thước nhóm u lành tính là 43,8mm và ác tính là 75,1mm [11] sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05, của Lee. M.J nhóm u lành tính là 21mm và nhóm u ác tính là 39mm [113] với p<0,01 . Kết quả nhóm nghiên cứu bảng 3.18 với u TTT lành tính có kích thước ≤50mm chiếm 72,63% và >50mm chỉ có 27,37% với p<0,01 phù hợp với nghiên cứu của tác giả trong nước nhưng lớn hơn so tác giả nước ngoài, điều này có thể do bệnh nhân của chúng tôi thường được phát hiện muộn. Nhận xét về kích thước của u vỏ thượng thận, Hoàng Đức Kiệt [13] thấy rằng 90% u có kích thước 20-40mm, Krobkin là 21mm, Caoili là 24mm và Nguyễn Đình Minh là 37,5mm [18]. Kết quả nhóm nghiên cứu của chúng tôi giao động tùy hội chứng do u vỏ gây ra (từ 20-44mm). Theo Hoàng Đức Kiệt u tủy có kích thước <30mm chiếm tỷ lệ là 60% [13], Nguyễn Đình Minh là 55±2,74mm, theo các tác giả nước ngoài nó thay đổi từ 30-60mm [113],[146]. Kết quả của nhóm nghiên cứu u tủy không chế tiết là 49mm±8,28mm, của pheochromocytome là 45,58mm±22,64mm.

* Đặc điểm cấu trúc (trước tiêm)

Đa số u tuyến thượng thận có cấu trúc đặc và đồng nhất. Theo Pepercorn. P. D [134] các u vỏ thượng thận có cấu trúc đặc và đồng nhất, đôi khi gặp cấu trúc hỗn hợp do hoại tử chảy máu trong u. Kết quả nhóm nghiên cứu bảng 3. 19 phù hợp nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề có 64,3% u tuyến thượng thận có cấu trúc đặc, có 8,3% dạng nang và 27,3% có cấu trúc hỗn hợp, tác giả cũng cho thấy trong nhóm u vỏ 80% có cấu trúc đặc, 2,8% có cấu trúc nang còn lại là cấu trúc hỗn hợp [11]. .

U tuỷ thường biểu hiện khối có cấu trúc dạng đặc, nhưng cũng có thể gặp cấu trúc dạng nang hoặc hoại tử trung tâm. Hoàng Đức Kiệt gặp 100% u tuỷ tăng đậm độ không đồng nhất, Nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề [11] là 56%, còn lại là hỗn hợp. Kết quả của chúng tôi u tủy có cấu trúc đặc là 52,5% và cấu trúc hỗn hợp là 47,5%.

* Đặc điểm hoại tử, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn:

Kết quả nghiên cứu theo bảng 3.20 cho thấy hoại tử trong u chiếm tỷ lệ không cao (15,79%) phù hợp nghiên cứu của Nguyễn Đình Minh là 16,7%. Theo Hoàng Đức Kiệt [13] hoại tử chiếm tỷ lệ cao trong ung thư tuyến thượng thận (66%). Dấu hiệu vôi hoá chúng tôi gặp 8,42% chủ yếu ở nhóm nang TTT. Nghiên cứu của Hoàng Đức Kiệt về dấu hiệu vôi hoá có sự khác biệt rõ giữa u lành và ác tính (11% cho u lành và 39% cho u

ác tính với p<0,01), Nguyễn Đình Minh cũng cho kết quả tương tự (7,7% u lành tính và 30% u ác tính với p<0,05). Đặc điểm đè đẩy và xâm lấn chủ yếu liên quan với thận, gan, lách và tụy.

Liên quan với thận: sự thường gặp ở bên phải nhiều hơn bên trái, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề [11] gặp 72% ở bên phải và 28% ở bên trái với p<0,01. Sự khác biệt này được giải thích do bên phải liên quan phía trước là gan và bên trái liên quan phía trước là ống tiêu hoá. Nguyễn Đình Minh cũng đưa ra nhận xét: dấu hiệu này có sự khác biệt giữa u TTT lành tính và ác tính (đối với u ác tính đè đẩy thận là 50% và thâm nhiễm là 33,3% trong khi u lành tính là 28,2% đè đẩy và 11,5% thâm nhiễm). Kết quả nghiên cứu bảng 3. 20 phù hợp nghiên cứu nhóm u lành tính của các tác giả trên.

Liên quan với gan và lách: Nguyễn Đình Minh thấy rằng những khối u có kích thước lớn (>50mm) thường có ảnh hưởng đến gan, lách và chiếm tỷ lệ cao trong ung thư TTT (khối u ác tính đè đẩy và xâm lấn gan 33,3 % trong khi u lành tính là 12,8 và 5,1%). Kinh nghiệm của Itai. Y [145] dấu hiệu đè

đẩy được thể hiện bằng giải thay đổi đậm độ sau tiêm thuốc cản quang (phần