Viêm Mũi Không Dị Ứng Do Tế Bào Ái Toan (Nares: Nonallergic Rhinitis With Eosinophilia

1.2. NGUYÊN NHÂN GÂY NGHẸT MŨI

Nghẹt mũi là một triệu chứng, không phải là một bệnh lý. Nguyên nhân gây nghẹt mũi rất đa dạng, bao gồm cả các bất thường có nguyên nhân bệnh lý, nguyên nhân về sinh lý hay giải phẫu hoặc phối hợp cả hai.

1.2.1 Các nguyên nhân về giải phẫu

1.2.1.1 Hẹp van mũi

Hẹp van mũi là nguyên nhân hàng đầu gây nghẹt mũi ở người da trắng

[137].

Có nhiều nguyên nhân gây hẹp van mũi:

- Chấn thương mũi, đặc biệt các can thiệp chỉnh hình mũi là nguyên

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 168 trang tài liệu này.

nhân thường gây hẹp van mũi [23],[137].

- Nguyên nhân thần kinh cơ: yếu hay mất trương lực các cơ vùng mặt do tuổi già hay do liệt thần kinh mặt. Liệt mặt làm mất chức năng cơ nở mũi và tuổi già có thể làm yếu các mô nâng đỡ thành mũi bên. Điều này làm van mũi bị sụp khi hít vào [137].

- Cấu trúc bẩm sinh của mũi: hẹp van mũi thường đi kèm với các bất thường khác như lệch sống mũi, vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi,…

Hẹp van mũi là nguyên nhân dễ bị bỏ qua và chưa được chú trọng phát hiện khi điều trị nghẹt mũi trên bệnh nhân Việt Nam.

1.2.1.2 Vẹo vách ngăn

Vẹo vách ngăn mũi rất phổ biến. Có nghiên cứu cho thấy chỉ 23% người trưởng thành có vách ngăn thẳng. Nguyên nhân gây vẹo vách ngăn có thể do cấu trúc bẩm sinh của mũi hay sau chấn thương mũi. [67],[133],[135]

1.2.1.3 VA tồn dư

VA là tổ chức lympho vùng vòm thường có ở trẻ nhỏ, thoái triển khi trẻ bước vào tuổi trưởng thành. Tuy nhiên ở một số người lớn vẫn có VA to và thường gây nghẹt mũi 2 bên [105].

1.2.1.4 Quá phát cuốn mũi

Có thể gặp tình trạng quá phát ở cuốn dưới, cuốn giữa hay cuốn trên. Cuốn mũi dưới dễ quá phát nhất do sự phát triển quá mức của tổ chức cương, làm tăng trở kháng mũi và gây nghẹt mũi. [120],[134]

1.2.1.5 Hở hàm ếch

Đây là bệnh lý bẩm sinh do sự phát triển bất thường của cung răng xương hàm trên. Bệnh nhân có đặc trưng nói giọng mũi nghẹt và có các mức độ nghẹt mũi khác nhau.

1.2.2 Các nguyên nhân về sinh lý

Chúng ta phải khám và loại trừ các nguyên nhân sinh lý khi khám chẩn đoán nghẹt mũi. Có 3 nguyên nhân về sinh lý gây nghẹt mũi như sau:

1.2.2.1 Chu kỳ mũi

Hiện tượng về chu kỳ mũi được nghiên cứu đầu tiên bởi Lang và cộng sự [66]. Chu kỳ mũi là sự cương nở và xẹp của niêm mạc mũi từng bên. Chu kỳ này thay đổi không rõ ràng, có thể kéo dài từ 1-4 giờ và gặp trong 80% dân số. Than phiền chính là tình trạng nghẹt mũi thay đổi luân phiên 2 bên.

1.2.2.2 Nghẹt mũi tư thế

Nghẹt mũi tư thế có thể được coi như là một hiện tượng sinh lý bình thường. Nghẹt mũi thường một bên do tư thế đầu, gây ra bởi sự sung huyết của cuốn mũi.

1.2.2.3 Thai kỳ

Tỉ lệ gặp ở 5%-32% phụ nữ mang thai, thường xảy ra ở 3 tháng đầu thai kỳ và nguyên nhân chính xác chưa được biết rõ. Các nguyên nhân được đề cập là: gia tăng thể tích dịch mô kẽ, tác động trực tiếp của estrogen lên niêm mạc mũi làm tăng tưới máu và phù niêm mạc. [15],[48],[132]

1.2.3 Các nguyên nhân bệnh lý

1.2.3.1 Viêm mũi xoang dị ứng

Viêm mũi xoang dị ứng là nguyên nhân phổ biến nhất gây nghẹt mũi Sinh bệnh học là do tình trạng viêm của niêm mạc đường hô hấp khi gặp các tác nhân dị ứng. Tỉ lệ bệnh ngày càng gia tăng cùng với sự ô nhiễm môi trường. [106],[107],[116],[130]

Nghẹt mũi là biểu hiện thường thấy nhất của viêm mũi dị ứng, đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng không khí qua mũi và tình trạng viêm của niêm mạc mũi. [20],[102],[121]

1.2.3.2 Viêm mũi không dị ứng do tế bào ái toan (NARES: nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome)

Triệu chứng thường gặp giống trong bệnh viêm mũi dị úng như: hắt xì hơi, chảy mũi và đặc biệt là nghẹt mũi. Xét nghiệm thấy có bạch cầu ái toan tăng trong máu, khác với bệnh nhân viêm mũi dị ứng. Các xét nghiệm dị ứng ngoài da cho kết quả âm tính. Bệnh này thường đi kèm polyp mũi.

1.2.3.3 Viêm mũi vận mạch

Viêm mũi vận mạch có các triệu chứng như nghẹt mũi, chảy mũi và tắc nghẽn vùng mũi [136]. Tình trạng này được khởi phát do sự phản ứng quá mức với các tác nhân kích thích không dị ứng như: những yếu tố cảm xúc, sự thay đổi đột ngột về nhiệt độ hay độ ẩm, khói thuốc, những yếu tố kích ứng như ô nhiễm không khí, đồ ăn cay, rượu và một số loại thuốc [53].

1.2.3.4 Viêm mũi do thuốc

Viêm mũi do thuốc là sự phản ứng ngược gây tình trạng nghẹt mũi trên bệnh nhân sử dụng thuốc co mạch tại chỗ kéo dài hay quá liều [35].

Knipping nghiên cứu thấy trên bệnh nhân viêm mũi do thuốc có sự giảm hay phá hủy các tế bào lông chuyển gây giảm sự thanh thải dịch nhầy mũi và có sự gia tăng tính thấm thành mạch dẫn đến phù mô kẽ [63].

Viêm mũi do các loại thuốc như: thuốc điều trị cao huyết áp, thuốc điều trị rối loạn cương, hormon, thuốc kháng viêm non-steroid, thuốc điều trị tâm thần, cocain…thì tình trạng nghẹt mũi tăng nặng ngay khi sử dụng [94].

1.2.3.5 Bệnh lý nội tiết

Bệnh nhược giáp có thể gây nghẹt mũi. Chavanne lưu ý có sự gia tăng tình trạng nghẹt mũi và tăng tiết dịch mũi ở bệnh nhân cắt tuyến giáp toàn phần [18]. Căn nguyên viêm mũi do nhược giáp chưa được biết chính xác nhưng tỉ lệ gặp vào khoảng 40%-60% trên bệnh nhân bị nhược giáp [40]. Cơ chế được đưa ra là có sự giãn nở của mạch máu vùng niêm mạc mũi [68].

Bệnh tiểu đường, thiếu Vitamine A cũng gây nghẹt mũi.

1.2.3.6 Viêm xoang - polyp mũi xoang

Viêm mũi xoang mạn gây nghẹt mũi là do tình trạng viêm phù nề của niêm mạc mũi, tăng tiết dịch nhầy mũi hay tình trạng chảy mủ vùng mũi xoang do nhiễm trùng [6]. Nghẹt mũi tăng khi có sự hiện diện của polyp mũi.

1.2.3.7 Chấn thương mũi

Các chấn thương và phẫu thuật vùng mũi có thể gây các biến chứng như: lệch vách ngăn, sẹo dính, sẹo hẹp hốc mũi hay hội chứng hốc mũi trống. Các biến chứng này gây nghẹt mũi do các cơ chế sau: (1) tắc nghẽn luồng thông khí, (2) dẫn đến viêm mũi xoang, (3) giảm cảm thụ thông khí.[73]

Chấn thương mũi làm gãy xương chính mũi, sụp sống mũi, lệch vách ngăn,…biến dạng mũi, hẹp van mũi trong và/hoặc van mũi ngoài, gây nghẹt mũi. Xương chính mũi gãy đa số có đi kèm gãy ngành lên xương hàm trên, có thể ở một hoặc cả hai bên. Xương và sụn vách ngăn bị vỡ, có khi rất nặng gây lệch vách ngăn. Giai đoạn đầu sau chấn thương, trong vòng 1 tuần có thể xử trí bằng cách nâng xương chính mũi, chỉnh hình vách ngăn là đã có thể trả lại chức năng và thẩm mỹ mũi cho bệnh nhân. Nhưng với những chấn thương không được xử lý sớm, cấu trúc mũi bị biến dạng, có sự liền xương vững

chắc, tình trạng hẹp van mũi gây nên nghẹt mũi thì cách điều trị cần lưu ý khác hẳn. Phẫu thuật lúc này không chỉ làm osteotomy, chẻ xương chính mũi và ngành lên xương hàm trên, nâng xương chính mũi là đủ vì sau đó tỉ lệ bị hẹp van mũi gây nghẹt mũi rất cao. Chỉnh hình van mũi nhất thiết phải được đặt ra và giải quyết, giúp phục hồi chức năng và thẩm mỹ mũi.[129]

1.2.3.8 U bướu vùng mũi xoang

Các khối u phát triển vùng mũi xoang sẽ gây tình trạng nghẹt mũi. Chúng làm biến dạng cấu trúc mũi, gây tình trạng viêm nhiễm. Kích thước khối u càng lớn càng làm giảm thông khí và gây tắc nghẽn mũi.[52],[78]

1.2.3.9 Dị vật mũi

Dị vật mũi thường gây nghẹt mũi một bên. Bệnh nhân có tình trạng viêm và chảy mũi hôi cùng bên nếu có tình trạng nhiễm trùng.

1.2.3.10 Các sang thương không điển hình

Các bệnh lý viêm không điển hình như bệnh u hạt Wegener, lao, bệnh sarcoid, xơ cứng mũi, nấm mũi Rhinosporidium. Các bệnh lý này ngoài các sang thương ở các cơ quan khác đều có triệu chứng nghẹt mũi.

Tăng sinh mô lympho vùng hầu mũi có thể liên quan bệnh lý suy giảm miễn dịch HIV, do vậy lưu ý cần làm thêm các xét nghiệm HIV cho bệnh nhân bị nghẹt mũi nếu nghi ngờ.[41]

1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NGHẸT MŨI

Phương pháp chẩn đoán nguyên nhân nghẹt mũi gồm các xét nghiệm về thực thể & chức năng mũi, xét nghiệm toàn thân để chẩn đoán nguyên nhân chuyên biệt và các đánh giá chủ quan tình trạng nghẹt mũi.

1.3.1 Các xét nghiệm thực thể

1.3.1.1 Nội soi mũi xoang

Nội soi mũi xoang tìm các bệnh lý hay bất thường cấu trúc của mũi:

- Cấu trúc bất thường: vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi...

- Bệnh lý viêm: viêm mũi dị ứng, viêm xoang, polyp mũi.

- Bệnh lý thực thể: u nhú đảo ngược, u xương, u xơ vòm,...

1.3.1.2 CT scan

CT scan giúp đánh giá các bất thường về cấu trúc mũi như: vẹo vách ngăn, concha bullosa cuốn giữa, các dấu gãy xương do chấn thương, dị tật bẩm sinh vùng mũi, hẹp cửa mũi sau, viêm xoang polyp mũi, dị vật mũi, u bướu vùng mũi và các nguyên nhân thực thể khác gây nghẹt mũi [92].

1.3.1.3 MRI

Chụp MRI khi cần chẩn đoán xác định thêm với các bệnh lý như: thoát vị não màng não, u thần kinh,...

1.3.1.4 Đo góc van mũi trong trên CT scan

Góc van mũi trong là góc tạo bởi sụn mũi trên và vách ngăn [13]

Góc này được duy trì bởi mối tương quan liên kết giữa vách ngăn, sụn mũi bên trên và sự gắn kết các cơ vùng mặt (Hình 1.11).

Sụn cánh mũi bên trên

Vách ngăn Đầu cuốn mũi dưới

Hình 1.11 Van mũi trong

“Nguồn: Lam DJ, 2006” [65]

Người Âu Mỹ da trắng có cấu trúc mũi: xương chính mũi phát triển, sống mũi cao và gọn, da mũi mỏng và sụn mũi dầy, hay có quá phát xương và sụn gây gồ sống mũi. Góc van mũi trong khoảng 100-150 [54],[79].

Người châu Á da vàng có cấu trúc mũi: xương chính mũi kém phát triển, sống mũi thấp và to bè, da mũi dầy nhưng sụn mũi mỏng, ít có gồ sống mũi. Góc van mũi trong lớn hơn và trong khoảng 21,60 ± 4,50 [39],[79].

Nghiên cứu của Myung-Whan Suh (2005) [79]

Myung-Whan Suh và cộng sự đo góc van mũi trong qua CT scan trên 38 mũi của người Hàn Quốc khỏe mạnh (Hình 1.12).

Hình 1.12 Hình tái tạo trên CT scan để đo góc van mũi trong. (A) trục đường thông khí; (B) các lát cắt vuông góc trục thông khí; (C) lát cắt có diện tích nhỏ nhất là vùng van mũi, góc van mũi trong được đo giữa thành mũi bên và vách ngăn.

“Nguồn: Myung-Whan Suh, 2005” [79]

Đo góc van mũi trong trên nội soi cho 24 mũi (hình 1.13)

Hình 1.13 Đo góc van mũi trong qua nội soi.

“Nguồn: Myung-Whan Suh, 2005” [79]

Kết quả góc van mũi trong trên CT scan là 21,60  4,50. Kết quả này so sánh với góc van mũi trong ở người châu Âu da trắng trong nghiên cứu của Poetcker và cộng sự [92] đo được là 11,40  2,60 với cùng phương pháp đo. Khác biệt này có ý nghĩa (p<0,001) như vậy góc van mũi trong ở người châu Á lớn hơn góc van mũi trong ở người châu Âu da trắng.

Góc van mũi trong đo qua nội soi là 19,30  3,60. Nghiên cứu cho thấy tính thống nhất của phép đo trên CT scan rất cao (hệ số tương quan là 0,828, p<0,001) trong khi phép đo qua nội soi thì thấp (hệ số tương quan 0,350, p=0,093). Vậy đo góc van mũi trong qua CT scan chính xác hơn qua nội soi.

1.3.2 Các xét nghiệm chức năng

1.3.2.1 Phương pháp đo độ ẩm (Hygrometry)

Đo độ ẩm hơi thở ra để chẩn đoán nghẹt mũi là phương pháp chẩn đoán khách quan đầu tiên được đưa ra bởi Zwaardemaker năm 1894. Bệnh nhân thở vào 1 cái gương. Đường kính vòng hơi nước để lại trên mặt gương của 2 bên mũi sẽ được so sánh và cho kết luận mũi có bị nghẹt hay không [69]. Hiện không được sử dụng do tính chính xác thấp.

1.3.2.2 Đo cường độ đỉnh khi hít vào (PNIF: Peak nasal inspiration flow)

PNIF là một xét nghiệm không xâm lấn, dễ làm và thường dùng đánh giá chức năng mũi [12]. Phương pháp này đo được lưu lượng đỉnh khí đi qua mũi khi hít vào tối đa, đơn vị tính bằng lít/phút.

Những hạn chế của phương pháp này là:

- Những áp lực thay đổi của khí qua mũi không được ghi nhận.

- PNIF dễ bị ảnh hưởng kết quả bởi sự hợp tác của bệnh nhân khi đo cũng như sự hiệu chính máy chính xác hay không của người đo.

1.3.2.3 Đo khí áp mũi (RM: Rhinomanometry)

Đo khí áp mũi là một xét nghiệm khách quan đánh giá chức năng thông khí và đo được áp lực luồng khí qua mũi. [21],[61]

Có một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả đo RM:

- Trở kháng mũi giảm khi tập thể dục, tăng khi nằm, sử dụng aspirin hay hút thuốc. [22],[29],[42],[43],[56],[81]

- Cấu trúc mũi thay đổi theo chủng tộc. [75],[81]