Đường Mổ Hở Bộc Lộ Toàn Bộ Sụn Mũi Bên Và Vách Ngăn. Lấy Sụn Tứ Giác

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU

Có 42 người tham gia nghiên cứu với 78 bên mũi bị Hẹp van mũi trong đã được phẫu thuật bằng phương pháp mổ hở. Thời gian phẫu thuật từ 13/07/2010 đến 26/5/2014, thời điểm thu thập dữ liệu cuối cùng 31/11/2014.

Tuổi trung bình nhóm 29,61  4,22, nhỏ nhất là 16 tuổi và lớn nhất là 47 tuổi.

Về mặt giới, nam chiếm ưu thế trong nghiên cứu, theo tỉ lệ 7,5:1 (Biểu đồ 3.1)

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới

Đa số bệnh nhân cư ngụ ở thành phố Hồ Chí Minh với 18 bệnh nhân (tỉ lệ 42,86%), kế đến là đồng bằng sông Cửu Long có 15 bệnh nhân (tỉ lệ 35,71%), miền Trung có 9 bệnh nhân (tỉ lệ 21,43%).

Tiền căn bệnh nhân bị nghẹt mũi sau chấn thương chiếm ưu thế với 31 bệnh nhân (tỉ lệ 73,81%), nghẹt mũi từ nhỏ (bẩm sinh) có 7 bệnh nhân (tỉ lệ 16,67%), nghẹt mũi sau phẫu thuật (chỉnh hình vách ngăn, thẩm mỹ mũi,…) có 4 bệnh nhân (tỉ lệ 9,52%) (Biểu đồ 3.2).

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân gây nghẹt mũi

100% bệnh nhân có triệu chứng nghẹt mũi với thời gian nghẹt mũi trung bình trước điều trị là 71,45  5,67 tháng. 31 bệnh nhân nghẹt mũi do chấn thương có thời gian trung bình nghẹt mũi là 47,84 + 4,52 tháng/ 1 bệnh nhân.

Hình ảnh lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật với 100% bệnh nhân có bất thường bề ngoài như vẹo/sụp sống mũi, sụp thành bên mũi hay sa chóp mũi. Có những bệnh nhân có từ 2 bất thường trở lên. (Bảng 3.1)

Bảng 3.1 Hình ảnh mũi ghi nhận trước phẫu thuật

Hình ảnh

Bệnh nhân	Tỉ lệ (%)
Vẹo sống mũi sang bên phải	14	33,33
Vẹo sống mũi sang bên trái	11	26,19
Sụp sống mũi	9	21,43
Sụp thành bên mũi	6	14,29
Sa chóp mũi	3	7,14

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 168 trang tài liệu này.

Nội soi mũi xoang không ghi nhận các bệnh lý như viêm xoang polyp mũi, viêm mũi dị ứng, các bất thường cấu trúc chủ yếu là từ vách ngăn với đa số có hình ảnh vẹo lệch vách ngăn sang phải hoặc trái. (Biểu đồ 3.3).

Biểu đồ 3.3 Bất thưởng trên nội soi mũi xoang

Tất cả 42 bệnh nhân dương tính với nghiệm pháp Cottle và Cottle cải tiến tại thời điểm khám trước mổ và được chẩn đoán có hẹp van mũi trong. 38 bệnh nhân (tỉ lệ 90,48%) bị hẹp van mũi trong bên phải, 40 bệnh nhân (tỉ lệ

95,24%) bị hẹp van mũi trong bên trái, và tính chung có 36 bệnh nhân (tỉ lệ 85,71%) bị hẹp van mũi trong 2 bên và 6 bệnh nhân bị hẹp van mũi trong 1 bên (tỉ lệ 14,29%).

Bệnh nhân tự đánh giá tình trạng nghẹt mũi theo thang điểm NOSE và số liệu thu được ở thời điểm trước phẫu thuật là 55,60  19,20. So với thang điểm 100 thì tình trạng nghẹt mũi chung cả nhóm là cao.

CSAmin đo tại thời điểm trước phẫu thuật mũi phải là 42,62  14,79 mm2, mũi trái là 45,52  16,36 mm2, cả hai mũi trung bình là 44,12  15,56 mm2.

Góc van mũi trong đo được trên CT scan tại thời điểm trước mổ của mũi phải là 16,500  3,710, mũi trái là 16,400  4,140, cả hai mũi trung bình là 16,450  3,910.

Bảng 3.2 Bảng tổng hợp các trị số đo trước mổ

Trị số / nghiệm pháp

Mũi phải	Mũi trái	Trung bình hai mũi
Nghiệm pháp Cottle, Cottle cải tiến (+)	38 bệnh nhân (90,5%)	40 bệnh nhân (95,2%)	42 bệnh nhân (100%)
NOSE			55,60  19,20
CSAmin (mm2)	42,62 14,79	45,52 16,36	44,12  15,56
Góc van mũi trong	16,500  3,710	16,400  4,140	16,450  3,910

3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

3.2.1 Phương pháp phẫu thuật

3.2.1.1 Chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân

Tất cả 42 bệnh nhân được phẫu thuật chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân với phương pháp mổ hở.

Vật liệu sụn tự thân được sử dụng theo thứ tự ưu tiên từ sụn vách ngăn, sụn vành tai và chỉ lấy sụn sườn khi hai vị trí trên không đủ sụn so với khiếm khuyết của bệnh nhân. (Biểu đồ 3.4)

 Sụn vách ngăn: 37/42 bệnh nhân (tỉ lệ 88,10%)

 Sụn vành tai: 7/42 bệnh nhân (tỉ lệ 16,67%)

 Sụn sườn: 1/42 bệnh nhân (tỉ lệ 2,38%)

Biểu đồ 3.4 Chất liệu tạo mảnh ghép

Tùy cấu trúc sụn suy yếu, vị trí van mũi cần chỉnh hình mà lưa chọn các loại mảnh ghép khác nhau:

- Thành bên mũi bị sụp khi hít vào làm hẹp van mũi trong: loại mảnh ghép được chọn là Spreader graft. Loại mảnh ghép này sẽ giúp mở rộng van mũi trong, củng cố cấu trúc 1/3 giữa của mũi.

- Thành bên mũi sụp khi hít vào gây hẹp van mũi trong kết hợp cấu trúc đầu mũi yếu do thiếu sụn: ngoài Spreader graft làm mở rộng van mũi trong nên đặt thêm mảnh ghép Butterfly graft. BG hỗ trợ làm mở rộng van mũi trong và vững chắc thêm thành bên mũi.

- Cấu trúc sụn cánh mũi mất độ cong, xẹp khi hít vào: loại mảnh ghép được chọn là Alar Batten graft. Độ lớn và vị trí cố định của mảnh ghép tùy thuộc vào sự suy yếu của sụn cánh mũi bên dưới hay độ cần mở rộng của van mũi trong và van mũi ngoài.

- Cấu trúc chóp mũi yếu, bị sa làm hẹp cả van mũi ngoài: đặt mảnh ghép Columellar strut graft. Loại mảnh ghép này sẽ giúp tạo hình lại đầu mũi, giúp mở rộng van mũi ngoài và gián tiếp mở rộng van mũi trong.

Các loại mảnh ghép chúng tôi sử dụng trong phẫu thuật chiếm nhiều nhất là CS, SG và ít hơn là ABG và BG. (Bảng 3.3)

Bảng 3.3 Các loại mảnh ghép sử dụng trong phẫu thuật

Loại mảnh ghép

Spreader Graft	Butterfly graft	Alar Batten Graft	Columellar strut graft
Số lượng	33	2	10	41
Tỉ lệ	78,57%	4,76%	23,81%	97,62%

Số bệnh nhân phải làm Osteotomy là 17/42 bệnh nhân (tỉ lệ 40,48%).

3.2.1.2 Cải tiến mảnh ghép hình chữ L

Trong quá trình phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong trên bệnh nhân Việt Nam, chúng tôi nhận thấy:

- Đa số bệnh nhân hẹp van mũi đều đi kèm vẹo vách ngăn, trừ một số trường hợp hẹp van mũi sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn hoặc hẹp van mũi bẩm sinh. Có nhiều trường hợp hẹp van mũi sau chấn thương thì tình trạng vẹo vách ngăn là nặng và phức tạp. Ở các bệnh nhân này ngoài việc sử dụng Spreader graft (SG) để mở rộng van mũi trong cũng cần gia cố lại vách ngăn sao cho thẳng và vững chắc.

- Thời gian khâu cố định Spreader graft kéo dài do sụn ở bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu mảnh và yếu, khó kết sụn đúng vị trí.

- Sụn tứ giác đã bị lấy đi để làm chất liệu tạo mảnh ghép, phần xương vẹo cũng được lấy bỏ nên tạo khoảng trống vách ngăn lớn và cấu trúc xương sụn chống đỡ mũi bị yếu. Nếu chỉ dùng mảnh ghép Columellar strut graft để gia cố sự chống đỡ của vách ngăn thì không đủ.

Từ thực tế khó khăn trong phẫu thuật này chúng tôi nhận thấy cần có sự cải tiến mảnh ghép sao cho phù hợp thực tế bệnh nhân Việt Nam, không những chỉnh hình được van mũi bị hẹp mà còn tạo được cấu trúc trục nâng đỡ mũi vững chắc, thời gian mổ rút ngắn và bảo đảm thẩm mỹ mũi sau mổ.

Chúng tôi đưa ra cải tiến tạo mảnh ghép SG hình chữ L như sau:

- Cách tạo mảnh ghép: mảnh ghép sẽ được tạo ra từ sụn vách ngăn. Lưu ý khi lấy sụn tứ giác phải chừa lại một phần sụn có chiều ngang ít nhất 1cm ở phía trên và phía trước. Việc này sẽ giúp mũi không bị mất khung nâng đỡ và sụp lõm về sau. Chiều dài của 2 cánh chữ L được tạo sao cho vửa đủ để đặt vào vị trí Spreader graft một bên, cũng vửa đủ để có thể khâu cố định vào

phần sụn vách ngăn được chừa lại phía trước. Bề dày của mảnh ghép là 1- 2,5mm, chiều ngang 3-5mm, chiều dài phần làm SG có thể là 10-25mm hay hơn (Hình 3.1).

Hình 3.1 Tạo hình mảnh ghép với mảnh ghép hình chữ L

- Cách cố định mảnh ghép: Một cánh của chữ L sẽ được khâu vào vị trí của 1 bên đặt mảnh ghép Spreader graft. Bên kia vẫn là mảnh ghép Spreader graft thường quy. Cách khâu cố định Spreader graft không có gì thay đổi. Cánh của chữ L còn lại sẽ được khâu cố định vào phần sụn phía trước của vách ngăn. Cách đặt mảnh ghép này sẽ không những vẫn bảo đảm mở rộng được van mũi trong, mà còn tạo khung đỡ mũi hình chữ T rất vững chắc; sống mũi cao, đầu mũi nhô ra trước giúp tạo hình thẩm mỹ mũi đẹp (Hình 3.2, 3.3, 3.4).

Hình 3.2 Đường mổ hở bộc lộ toàn bộ sụn mũi bên và vách ngăn. Lấy sụn tứ giác làm mảnh ghép: tạo SG và mảnh ghép SG hình L

Xem toàn bộ nội dung bài viết ᛨ