2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả cắt dọc, tự đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Theo kết quả nghiên cứu của Tasca [129] trên bệnh nhân bị hẹp van mũi trong sau chấn thương, được chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân thì có 92,8% bệnh nhân sau phẫu thuật cho kết quả tốt với kết quả hết nghẹt mũi. Trong nghiên cứu này, chúng tôi xác định tỷ lệ 95% bên mũi có cải thiện triệu chứng hết nghẹt mũi sau phẫu thuật thì phương pháp phẫu thuật này có hiệu quả.
Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:
n Z
2
Có thể bạn quan tâm!
-
Biểu Đồ Đo Mũi Bằng Sóng Âm Ở Người Bình Thường -
Cách Đặt Và Cố Định Spreader Graft – Mảnh Ghép Được Đặt Vào Từng Bên Giúp Nâng Đỡ Sụn Mũi Bên Và Mở Rộng Van Mũi Trong. -
Chỉnh Hình Van Mũi Bằng Sụn Tự Thân Với Đường Mổ Hở -
Các Biến Số Đánh Giá Khách Quan Hiệu Quả Chỉnh Hình Van Mũi -
Đường Mổ Hở Bộc Lộ Toàn Bộ Sụn Mũi Bên Và Vách Ngăn. Lấy Sụn Tứ Giác Làm Mảnh Ghép: Tạo Sg Và Mảnh Ghép Sg Hình L -
Đặt Mảnh Ghép Sg Và Sg Hình L Vào Đúng Vị Trí, Dùng Kim Cố Định
Xem toàn bộ 168 trang tài liệu này.
/ 2
p (1 p)
2
Trong đó:
(1.96)2 0.95 (1 0.95) 73
(0.05)2
p = 95% là tỷ lệ bên mũi sau phẫu thuật đạt kết quả hết nghẹt mũi.
= 0,05 là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể.
Độ tin cậy bằng 95% thì Zα/2 = 1,96
Như vậy số bên mũi cần phẫu thuật chỉnh hình van mũi trong bằng sụn tự thân là 73 bên mũi bị hẹp van mũi.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Những bệnh nhân bị nghẹt mũi được khám và xác định có hẹp van mũi trong, có nhu cầu chỉnh hình van mũi bằng sụn tự thân tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP Hồ Chí Minh, hội đủ tiêu chuẩn chọn mẫu và không có các tiêu
chuẩn loại trừ được chọn lựa. Bệnh nhân được giải thích về quy trình nghiên cứu, các phương pháp được áp dụng trong phẫu thuật cũng như các quyền lợi khi tham gia nghiên cứu gồm:
Khám, đo mũi bằng sóng âm và nội soi tái khám miễn phí trong suốt thời gian 6 tháng thu thập dữ liệu hậu phẫu.
Có quyền ngưng tham gia nghiên cứu tại thời điểm bất kỳ.
Sau khi nghe giải thích, bệnh nhân ký xác nhận về sự tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
2.2.4.1. Ngày 0 – Khám tiền phẫu
Bệnh nhân tuổi từ 18-60 có tình trạng nghẹt mũi thường xuyên, không đáp ứng điều trị nội khoa sẽ được khám tìm nguyên nhân gây nghẹt mũi.
Khai thác bệnh sử: bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải có thể gây nghẹt mũi, có điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật trước đây, chấn thương mũi trước đây, thời gian nghẹt & tần suất nghẹt, hoàn cảnh gây nghẹt mũi nhiều hơn.
Xác định có hẹp van mũi qua hai nghiệm pháp:
Nghiệm pháp Cottle
Nghiệm pháp Cottle cải tiến: dùng que đầu tù, đường kính 2 mm, nâng từng phần thành bên mũi trong khi bệnh nhân thở, xác định phần hẹp/yếu cần chỉnh sửa.
Khám và ghi nhận bất thường vùng mũi: sụp thành bên mũi khi hít vào, sụp/vẹo sống mũi, sa chóp mũi, sống mũi có dấu “V” ngược.
Cho bệnh nhân đánh giá mức độ nghẹt mũi theo thang điểm NOSE
Đo mũi bằng sóng âm (AR) và ghi nhận CSAmin trên kết quả AR (Hình 2.1)
Chụp CT scan và đo Góc van mũi trong trên CT scan
Nội soi mũi xoang: xác định không có tình trạng nghẹt mũi do các nguyên nhân khác.
Chụp hình bệnh nhân.
Từ kết quả khám và xét nghiệm này, chúng tôi chọn ra nhóm bệnh nhân hẹp van mũi đúng tiêu chuẩn với mẫu nghiên cứu.
Hình 2.1 Đo mũi bằng sóng âm cho bệnh nhân trước mổ
2.2.4.2. Ngày 1 - Phẫu thuật
Hình 2.2 Sơ đồ ghi nhận phương pháp phẫu thuật
Xác định nguyên nhân gây hẹp van mũi, thành phần cấu trúc gây hẹp (hẹp van mũi trong hay ngoài hoặc cả hai) và lên sơ đồ phương pháp phẫu thuật (Hình 2.2).
Phẫu thuật: phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ hẹp van mũi, nguyên nhân gây hẹp và các tình trạng khác đi kèm. Các loại mảnh ghép có thể được áp dụng:
- SG (Spreader graft)
- BG (Butterfly graft)
- ABG (Alar Batten graft)
- CS (Columellar strut)
Chất liệu tạo mảnh ghép từ sụn tự thân: sụn vách ngăn, sụn vành tai hoặc sụn sườn. Loại chất liệu cũng được quyết định dựa vào loại mảnh ghép cần sử dụng và tình trạng sụn tại nơi cần lấy của bệnh nhân.
Trong quá trình nghiên cứu chúng tôi có cải tiến mảnh ghép SG hình chữ L vì nhận thấy cần 1 loại mảnh ghép phù hợp hơn với bệnh nhân Việt Nam giúp nâng cao hiệu quả phẫu thuật và tiết kiệm thời gian phẫu thuật.
Chất liệu tạo loại mảnh ghép này tốt nhất từ sụn vách ngăn và có thể tạo từ sụn vành tai nếu sụn vách ngăn thiếu.
Quy cách tạo mảnh ghép: chiều dài của 2 cánh chữ L được tạo sao cho vửa đủ để đặt vào vị trí Spreader graft một bên, cũng vửa đủ để có thể khâu cố định vào phần sụn vách ngăn được chừa lại phía trước. Bề dày của mảnh ghép là 1-2,5mm, chiều ngang 3-5mm, chiều dài phần làm SG có thể từ 10-25mm (Hình 2.3).
Hình 2.3 Tạo hình mảnh ghép với SG cải tiến hình L
Cách cố định mảnh ghép: một cánh của chữ L sẽ được khâu vào vị trí của 1 bên đặt mảnh ghép Spreader graft. Bên kia vẫn là mảnh ghép Spreader graft thường quy. Cách khâu cố định Spreader graft không có gì thay đổi. Cánh của chữ L còn lại sẽ được khâu cố định vào phần sụn phía trước của vách ngăn (Hình 2.4, 2.5, 2.6, 2.7).
Hình 2.4 Lấy sụn tứ giác từ vách ngăn tạo mảnh ghép
Hình 2.5 Tạo hình mảnh ghép SG cải tiến hình chữ L từ sụn vách ngăn và vị trí đặt mảnh ghép (màu đỏ)
Hình 2.6 Đặt mảnh ghép SG và SG cải tiến hình chữ L, khâu cố định
Hình 2.7 Cấu trúc khung sụn mũi trước và sau khi đặt mảnh ghép Các giai đoạn phẫu thuật chỉnh hình mũi bằng phương pháp mổ hở:
Gây mê nội khí quản, bộc lộ toàn bộ sụn vùng tháp mũi và cánh mũi bên. Đánh giá khiếm khuyết, quyết định cụ thể loại mảnh ghép cần dùng và nguyên liệu sụn tự thân.
Lấy nguyên liệu sụn, tạo hình loại mảnh ghép cần sử dụng trong 5 loại mảnh ghép nêu trên và tiến hành cố định mảnh ghép.
Những bệnh nhân có gãy/lệch xương chính mũi và ngành lên xương hàm trên thì có thể làm thêm Osteotomy để chỉnh lại phần xương bị vẹo lệch.
QUY TRÌNH PHẪU THUẬT
Sơ đồ 2.1 Quy trình phẫu thuật
2.2.4.3. Hậu phẫu
Điều trị sau phẫu thuật: kháng sinh, kháng viêm 01 tuần trước xuất viện Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật mỗi 01 tuần, 02 tuần, 01 tháng, 06
tháng hoặc khi có dấu hiệu bất thường. Đánh giá lại hình ảnh và các trị số sau mổ 1 thàng và 6 tháng
Tái khám sau 1 tuần: nội soi mũi xoang kiểm tra và chăm sóc vết mổ, cấp toa thuốc.
Tái khám sau 1 tháng: chụp hình mũi, nội soi mũi xoang, đo AR và CSAmin, cho bệnh nhân đánh giá thang điểm NOSE.
Tái khám sau 6 tháng: chụp hình mũi, nội soi mũi xoang, đo AR và CSAmin, cho bệnh nhân đánh giá thang điểm NOSE, chụp CT scan và đo góc van mũi trong.
Chúng tôi cũng cho bệnh nhân tự đánh giá độ hài lòng về thẩm mỹ mũi sau mổ 1 tháng và 6 tháng.
2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
2.3.1. Phương tiện khám, chẩn đoán, xét nghiệm
- Máy chụp hình kỹ thuật số
- Hệ thống nội soi mũi xoang của Karl Storz
- Máy đo AR là ECCOVISION AR của Hood Laboratories, sử dụng sóng âm với mức xung 146dB và tần số 50µsec.
- Máy chụp CT scan: Multislice CT Scanner SIEMENS 16 lát
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật
- Bộ dụng cụ phẫu thuật chỉnh hình van mũi (Hình 2.8)
- Hệ thống nội soi mũi xoang của Karl Storz
- Hệ thống máy gây mê