Trục Lợi Bảo Hiểm Từ Những Vi Phạm Trong Khâu Tư Vấn Bảo Hiểm – Tức Là Trục Lợi Bảo Hiểm Có Sự Liên Quan Hoặc Sự Thông Đồng Với Người

- Người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm không cung cấp các thông tin về quá trình điều trị bệnh trước khi tử vong, kê khai chung chung về người chết như: chết do bệnh già, chết do đột tử tại nhà, không rõ nguyên nhân, không có ai chứng kiến.

Một vụ án đã từng gây rất nhiều tranh cãi. Tháng 5/2004 ông H ký kết với công ty bảo hiểm HĐBH hỗn hợp 15 năm mệnh giá 50 triệu đồng. Tháng 12/2004 người nhà ông H thông báo là ông H đã chết và yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Qua hồ sơ và xác minh tại bệnh viện công ty BHNT được biết ông H chết vì đột quỵ và nhồi máu cơ tim đồng thời qua hồ sơ bệnh án của ông H công ty biết rằng trước lúc đó khoảng 2 năm ông H có nhập viện điều trị bệnh lao phổi, thông tin này hoàn toàn không có trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm. Công ty BHNT đã từ chối giải quyết quyền lợi bảo hiểm hủy HĐBH của ông H và hoàn lại cho khách hàng toàn bộ số phí ông H đã đóng. Bà D là người thụ hưởng đã khiếu nại về việc không chi trả STBH với lý do là việc ông H bị tử vong là do đột quỵ chứ không phải là do có bệnh lý từ trước đây[9].

- Các thông tin về rủi ro xảy ra và quá trình cấp cứu, điều trị không logic giữa các giấy tờ và chứng từ do người yêu cầu quyền lợi bảo hiểm cung cấp hoặc khai báo rủi ro xảy ra trong hoàn cảnh đặc biệt tự ngã, tai nạn xảy ra

Điển hình và việc em Nguyễn Thanh Tùng 10 tuổi tham gia BHNT ở công ty bảo hiểm P với hình thức: An sinh giáo dục với STBH là 20 triệu đồng. Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm mà bố của em Tùng khai báo tường trình nguyên nhân cái chết của em là bị ngã tại nhà do nô đùa và gây đột tử, được chính quyền địa phương và cán bộ y tế xác nhận. Thấy tình tiết sự việc có nhiều khả nghi khi thời gian em Tùng xảy ra rủi ro là lúc nửa đêm. Qua điều tra xác minh và bằng nhiều biện pháp nghiệp vụ cán bộ bảo hiểm công ty

đã xác minh được em Tùng bị chết do bệnh tim bẩm sinh trước khi tham gia bảo hiểm…Do vậy công ty đã từ chối trả tiền bảo hiểm[9].

2.1.2. Trục lợi bảo hiểm của đại lý bảo hiểm

Trong những năm gần đây , bên caṇ h kênh phân phối truyền thống là ĐLBH cá nhân , các doanh nghi ệp BHNT đã và đang triển khai khá hi ệu qua

việc bán bảo hiểm qua nhiều kênh khác như mô hình tổng đaị lý, kênh hơp tác

với ngân hàng , bưu điện... Tuy vậy, cho đến thời điểm này , kênh ĐLBH ca

Có thể bạn quan tâm!

• Biện Pháp Pháp Lý Hạn Chế Trục Lợi Bảo Hiểm Nhân Thọ
• Nguyên Tắc Của Pháp Luật Điều Chỉnh Về Trục Lợi Bảo Hiểm Nhân Thọ
• Kinh Nghiệm Điều Chỉnh Pháp Luật Về Trục Lợi Bảo Hiểm Nhân Thọ Ở Một Số Nước Và Bài Học Kinh Nghiệm Đối Với Việt Nam
• Nguyên Nhân Của Những Tồn Tại, Hạn Chế Trong Quá Trình Áp Dụng Các Biện Pháp Pháp Lý Hạn Chế Trục Lợi Bảo Hiểm Nhân Thọ Ở Việt Nam Hiện Nay
• Không Có Quy Định Về Trách Nhiệm Trao Đổi Cơ Sở Dữ Liệu Khách Hàng Giữa Các Dnbh
• Một Số Kiến Nghị Nhằm Nâng Cao Hiệu Quả Các Biện Pháp Pháp Lý Hạn Chế Trục Lợi Bảo Hiểm Nhân Thọ Ở Việt Nam Hiện Nay

Xem toàn bộ 100 trang tài liệu này.

nhân vân

chiếm tỷ lệ trọng yếu và đóng vai trò quyết định.

Thưc

tê,

khi nền kinh tế Việt Nam rơi vào khủng hoảng, tình trạng trục lợi

BHNT có sự tham gia của đại lý BHNT đang diễn biến hết sức phức tạp, hoạt động của đaị lý BHNT đã b ộc lô không ít những bất c ập, tiềm ẩn nhiều rủi ro cho khách hàng và các DNBH bằng sự góp mặt vào những vụ trục lợi BHNT.

Thưc tế cho thấy th ực trạng TLBH có sự góp mặt của ĐLBH diên ra

hết sứ c tinh vi , đa daṇ g với nhiều hình thứ c khác nhau , song tưu

trung lai

đươc

thể hiện ở hai lin

h vưc

chính là: (1) TLBH từ những vi phạm trong khâu

tư vấn bảo hiểm – tức là TLBH có sự liên quan hoặc sự thông đồng với người

tham gia bảo hiểm và (2) TLBH từ những vi pham

về tài chính – tứ c là TLBH

bằng việc chiếm dun

g tiền của DNBH và/hoặc khách hàng.

2.1.2.1. Trục lợi bảo hiểm từ những vi phạm trong khâu tư vấn bảo hiểm – tức là trục lợi bảo hiểm có sự liên quan hoặc sự thông đồng với người tham gia bảo hiểm

Vi pham

này xảy ra trong suốt quá trình giao kết và thưc

hi ện HĐBH,

trong đó phổ biến là những hành vi sau:

- Cố ý che giấu tình hì nh sứ c khỏe , tình hình tài chính của đối tương

đươc

bảo hiểm (chẳng han

, khách hàng bị b ệnh tâm thần , liệt, nhiêm

trùng

huyết từ sang tổn da ... với những biểu hi ện bất thường có thể nh ận biết bằng khi tiếp xúc nhưng ĐLBH khôn g thể hi ện trong Báo cáo đaị lý hay khách hàng có hoàn cảnh kinh tế khó khăn nhưng lại mua bảo hiểm với số tiền vượt quá khả năng…).

- Tư vấn cho khách hàng không đúng quy điṇ h như : kê khai thông tin hộ hoặc tự ý chỉnh sử a thôn g tin khách hàng trên hồ sơ yêu cầu bảo hiểm ,

thuyết phuc

ho ặc để khách hàng kê khai không đúng sự th ật về đối tương

đươc

bảo hiểm , tư vấn cho khách hàng về các đ ặc tính của sản phẩm không

đầy đủ hoặc tư vấn khi đaị lý chưa đủ điều kiện khai thác theo lu ật điṇ h, tự ý

chỉnh sửa thông tin và / hoặc ký mao bán hàng...

danh khách hàng trên tài li ệu minh hoa

- Tự ý l ập hồ sơ yêu cầu bảo hiểm , đóng phí bảo hiểm ước tính khi khách hàng chưa đồng ý tham gia bảo hiểm.

- Đánh tráo đối tươn

g đươc

chỉ điṇ h đi kiểm tra sứ c khỏe dân

đến sai

lệch về kết quả kiểm tra sứ c khỏe.

- Tư vấn cho khách hàng truc

lơi

để đươc

hưởng quyền lơi

bảo hiểm

bằng vi ệc: giả mạo hồ sơ y tế ho ặc ghi thêm tình tiết để hơp lý hóa hồ sơ

chứ ng từ yêu cầu giải quyết quyền lơi bảo hiêm̉ ; bị tử vong do b ệnh nhưng

lập hồ sơ yêu cầu giải quyết do tai nan trường giả...

sinh hoat

, chết đuối ; tạo dựng hi ện

Những vi pham

của Đaị lý đề cập ở trên trong lin

h vưc

tư vấn bảo hiểm

không chỉ dừng lại ở mục đích là hưởng thù lao, hoa hồng, đaṭ các tiêu chuẩn thi

đua mà còn có liên quan mật thiết với những khách hàng vàcó muc đích TLBH.

Điển hình và vụ việc ĐLBH tự ý lập hồ sơ yêu cầu bảo hiểm , đóng phí bảo hiểm ước tính khi khách hàng chưa đồng ý tham gia bảo hiểm : Lá thư

Prudential gửi đến yêu cầu anh Hưng đóng tiền bảo hiểm của quý tiếp theo cùng đề nghị liên quan đến việc thay đổi hợp đồng. Anh Hưng ngạc nhiên vì thấy mình bỗng dưng là chủ của hợp đồng BHNT do Công ty BHNT Prudential phát hành. Sau khi tìm hiểu, anh Hưng được biết hợp đồng này đã được ký và thực hiện hơn 2 năm nay, do đại lý là chị Bùi Thị Mai – nhân viên Công ty bảo hiểm Prudential ký kết và đóng tiền bảo hiểm mà không được sự đồng ý của anh. Chị Mai cũng là vợ của anh Hưng, hiện vợ chồng anh không sống cùng nhau. Trong khi anh Hưng chưa từng được tư vấn bất cứ thứ gì về sản phẩm bảo hiểm. Trước đơn khiếu nại của anh Hưng Prudential đã trả lời bằng văn bản rằng: Hợp đồng trên được xem như là vô hiệu ngay từ khi giao kết do không thoả mãn các điều kiện có hiệu lực của hợp đồng dân sự theo quy định của pháp luật. Anh Hưng không chấp nhận văn bản trả lời của Prudential vì cho rằng mình đang bị nhân viên của Prudential lợi dụng, Công ty Prudential không thể nói một cách phủ nhận trách nhiệm của họ đối với HĐBH mà mình đã kí kết, coi như nó đã vô hiệu mà phải có trách nhiệm bồi hoàn tổn thất tinh thần[9].

2.1.2.2. Trục lợi bảo hiểm từ những vi pham

về tà i chính – tứ c là trục lợi bảo

hiểm bằng việc chiếm dun

g tiền của doanh nghiệp bảo hiểm v/hàoặc khá ch hà ng

Bên caṇ h hành vi vi pham

trong lin

h vưc

tư vấn bảo hiểm có mục đích

TLBH thì hành vi chiếm dun

g ti ền của ĐLBH cũng là vấn đề đáng báo đ ộng

trong giai đoan

hi ện nay. Vi pham

này thưc

hi ện ở cả trong và ngoài pham vi

ủy quyền của DNBH cho Đại lý , thể hiện ở vi ệc chiếm dung tiêǹ của khách

hàng và của DNBH bao gồm: phí bảo hiểm, tiền tam

ứ ng từ giá tri ̣giải ước va

tiền hoàn trả tam

ứ ng theo hơp

đồng , tiền thanh toán giá tri ̣giải ước khi hơp

đồng chấm dứ t hi ệu lưc

trước thời han

và các khoản tiền khác liên quan ho ặc

không liên quan đến HĐBH thông qua những thủ đoan

sau:

- Chiếm dun

g phí bảo hiểm bằng cách: dùng giấy nộp phí bảo hiểm ước

tính để thu phí bảo hiểm định kỳ , thu phí không sử dung ấn chỉ của DNBH

phát hành (như viết giấy biên nhận, dùng giấy nộp tiền của ngân hàng, tạo lập

hóa đơn giả ...), thu phí rồi mươn hóa đơn của khách hàng mang về công ty

hủy, thu phí bảo hiểm theo điṇ h kỳ năm rồi tự ý làm thủ tuc

thay đổi điṇ h ky

đóng phí sang tháng , thuyết phuc khách h àng đóng phí trước với hứa hẹn

đươc

chiết khấu giảm phí cao,...

- Chiếm dun

g các khoản tiền khác của khách hàng liên quan đến

HĐBH với những thủ đoan

: thu tiền hoàn trả khoản tam

ứ ng theo hơp

đồng

của khách hàng nhưng k hông nộp về công ty , giả mạo giấy ủy quyền của

khách hàng và mượn b ộ HĐBH gốc từ khách hàng để làm thủ tuc

tam

ứ ng

hay chấm dứ t hơp

đồng.

Điển hình là vu ̣lừ a đảo hơn 300 tỷ đồng trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh của bà Bùi Thị Thu Hằng . Bà Hằng, là đại lý của hãng bảo hiểm Prudential, chi nhánh Quảng Ninh đã bị Tòa án nhân dân tỉnh Quảng Ninh tuyên án phạt

tù chung thân vì tội lừa đảo, chiếm đoạt tài sản. Bùi Thị Thu Hằng phải bồi thường số tiền 211 tỷ đồng, các bị cáo khác cũng bị buộc bồi thường tiền cho bị hại từ vài trăm triệu đồng đến hơn 3 tỷ đồng[14].

Theo bản án của Tòa án nhân dân tỉnh Quảng Ninh, khi trở thành ĐLBH, nhận thấy có cơ hội kiếm tiền bất chính, từ tháng 4/2010, Hằng đã giả mạo là Trưởng phòng Kinh doanh, sau đó giả làm Giám đốc Văn phòng Phát triển kinh doanh khu vực Quảng Ninh của Prudential để tổ chức bán gói bảo hiểm "Phú an khang Hưu trí" với mức phí khoảng 100 triệu đồng. Mỗi tháng, người mua được nhận lương chuyển vào tài khoản cá nhân 4-5,5 triệu đồng. Tiếp đến, Hằng lại chào bán "Hợp đồng VIP" hay còn gọi là gói "Bảo hiểm VIP", có thời hạn 90 ngày với lãi suất lên tới 50-53%. Hàng loạt khách hàng

đã bị Hằng và đồng bọn lừa đảo hàng tỷ đồng, thậm chí hàng chục tỷ đồng. DNBH Prudential cũng bị tổn hại đến uy tín[13].

Trong vụ việc trên, bên cạnh những vi phạm về mặt tài chính của ĐLBH là bà Hằng nhằm lừa đảo, chiếm dụng tiền của khách hàng thì bà Hằng

còn tự ý tao sản phẩm bảo hiêm̉ và bán cho khách hàng trong khi DNBH

không có sản phẩ m đó , ở đây bà Hằng đã bán sản phẩm bảo hiểm “Đáo han HĐBH” (Bảo hiểm VIP) mà công ty không có.

Từ vi phạm trên của đại lý Bùi Thị Thu Hằng, có thể thấy, các đại lý nói chung và đại lý BHNT hiện nay nói riêng đã lợi dụng uy tín của DNBH và lòng tin của khách hàng bằng những thủ đoạn tinh vi để TLBH không những gây ra thiệt hại nghiêm trọng về tài chính đối với khách hàng mà còn gây mất uy tín cho DNBH.

2.2. Những tồn tại, hạn chế trong quá trình áp dụng các biện pháp pháp lý hạn chế trục lợi bảo hiểm nhân thọ ở Việt Nam hiện nay

Thứ nhất, về việc DNBH trên cơ sở những quy định trong Luật KDBH thực hiện các biện pháp trách nhiệm dân sự đối với các khách hàng có hành vi trục lợi hành vi TLBH: Theo thống kê sơ bộ của các DNBH, trong giai đoạn 2007-2014, tổng số vụ TLBH đã phát hiện và có bằng chứng cụ thể để từ chối chi trả bảo hiểm là gần 64.000 vụ, tăng trung bình 31,3%/năm. Tổng số tiền trục lợi khoảng 850 tỷ đồng, trung bình gần 110 tỷ đồng/năm[10]. Chưa kể đến số hồ sơ bồi thường có dấu hiệu trục lợi nhưng DNBH không có bằng chứng rõ ràng để từ chối chi trả bảo hiểm nên vẫn thực hiện chi trả bảo hiểm.

Thứ hai, về việc Cục quản lý, giám sát bảo hiểm truy cứu trách nhiệm hành chính đối với khách hàng có hành vi TLBH đã nhận bồi thường và trả tiền bảo hiểm, trên cơ sở các quy định tại Nghị định 98/2013/NĐ-CP: tính đến thời

điểm hiện nay, các cơ quan nhà nước có thẩm quyền chưa xử phạt được trường hợp nào liên quan đến hành vi TLBH.

Thứ ba, Tòa án hỗ trợ DNBH trong việc thực hiện các biện pháp trách nhiệm pháp lý dân sự để giải quyết các tranh chấp phát sinh có dấu hiệu TLBH bên cạnh đó, đối với những hành vi TLBH có đầy đủ các yếu tố cấu thành tội phạm ví dụ như lừa đảo chiếm đoạt tài sản… Tòa án sẽ truy cứu trách nhiệm hình sự đối với những đối tượng thực hiện hành vi phạm tội này:

Trong quá trình thực hiện hợp đồng BHNT trên thực tế, ngoài việc đa số các hợp đồng BHNT được các bên tuân thủ đúng theo thỏa thuận thì vẫn còn xảy ra nhiều trường hợp tiêu cực mà điển hình là các tranh chấp bảo hiểm có dấu hiệu TLBH. Theo đánh giá của các DNBH thì trong những năm gần đây xu hướng này đang gia tăng với nhiều thủ đoạn hết sức tinh vi và được thực hiện một cách có tổ chức. Rất nhiều vụ việc trục lợi được phát hiện thông qua giải quyết các tranh chấp bảo hiểm tại Tòa án mà phổ biến nhất là hành vi khai báo không trung thực tình trạng của người được bảo hiểm để được chấp nhận bảo hiểm và sau đó được trả tiền bảo hiểm.

Thực tiễn xét xử các vụ án tranh chấp hợp đồng BHNT có dấu hiệu TLBH thời gian qua cho thấy, chất lượng xét xử lĩnh vực này ở Việt Nam còn tương đối thấp do nhiều nguyên nhân khác nhau, mà bên cạnh nguyên nhân từ sự bất cập của các quy định pháp luật thì còn có nguyên nhân từ khả năng áp dụng pháp luật của các chủ thể tham gia hợp đồng cũng như của cơ quan xét xử.

Một số vụ việc tranh chấp điển hình thể hiện sự hạn chế trong việc triển khai các biện pháp pháp lý hạn chế trục lợi BHNT

Vụ việc thứ nhất: bà Huỳnh Thị Thảo – Công ty TNHH BHNT Prudential

Bà Huỳnh Thị Thảo là nguyên đơn trong vụ án dân sự “Tranh chấp Hợp đồng bảo hiểm” với Prudential, theo đơn khởi kiện ngày 07/02/2006. Vụ án được giải quyết ở sơ thẩm tại Tòa án Nhân dân tỉnh Đồng Tháp. Theo đó, bà Thảo mua BHNT của Prudential VN cho con trai là anh Nguyễn Văn Nghĩa, thời hạn đóng bảo hiểm 15 năm, giá trị hợp đồng 70 triệu đồng cho sản phẩm “Phú tích lũy định kỳ gia tăng”, kèm theo sản phẩm bổ trợ “chết và tàn tật” là 80 triệu đồng. Bà Thảo đã đóng tiền được 1 năm (7.590.000 đồng). Tối 05/3/2006, trên đường từ Vĩnh Long về Sa Đéc (Đồng Tháp), đến cầu Cái Cam (Vĩnh Long) thì Nghĩa bị tai nạn giao thông, tử vong. Sau đó, bà Thảo yêu cầu công ty bảo hiểm Prudential Việt Nam xem xét, đền bù quyền lợi bảo hiểm, nhưng công ty đã từ chối không đền bù vì cho rằng HĐBH trước đó đã vô hiệu, không có hiệu lực. Lý do mà công ty bảo hiểm Prudential Việt Nam đưa ra là trước khi ký hợp đồng bà Thảo đã vi phạm không kê khai trung thực về sức khỏe của anh Nghĩa. Vì vậy, Prudential Việt Nam chỉ trả lại số tiền bà Thảo đã đóng.

Tháng 8/2008, vụ kiện được Tòa án nhân dân tỉnh Đồng Tháp đưa ra xét xử sơ thẩm. Tòa sơ thẩm áp dụng Luật KDBH để xem xét vụ kiện.Theo nhận định của Tòa, hợp đồng BHNT của bà Thảo đã bị vô hiệu vì theo quy định của Prudential Việt Nam thì bà Thảo phải kê khai đầy đủ, khẳng định rõ “có” hoặc “không” các câu hỏi trong phần khai chi tiết về sức khỏe, mà cụ thể ở câu số 7(b): “Bạn đã, đang có sử dụng ma túy hoặc chất gây nghiện không?”, bà Thảo đánh dấu chéo vào ô “không”; trong khi ngày 18/11/2001, Trung tâm y tế dự phòng Đồng Tháp ra thông báo Nghĩa bị HIV. Hội đồng xét xử (HĐXX) nhận xét bà Thảo đã vi phạm phần cam kết, khai không trung

thực được quy định tại điều 18, 19 Luật KDBH năm 2000 nên tuyên bác yêu

Xem tất cả 100 trang.