Tổ chức công tác kế toán tại các cơ sở y tế công lập tỉnh Quảng Ngãi

3. Bảo hiểm y tế

47,72	46,95	45,73	45,65
4. Viện trợ	0	0	1	1
5. Nguồn khác	1	1	2	3
Trung tâm YTDP	100	100	100	100
1. NSNN	96,53	96,12	95,53	95,55
2. Phí, lệ phí	2,27	2,68	3,47	3,55
3. Viện trợ	1,2	1,2	1	0,90
4. Nguồn khác	0	0	0	0

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 284 trang tài liệu này.

(Tính toán của tác giả dựa trên các báo cáo quyết toán của Sở Y tế)

Căn cứ số liệu bảng 2.1 cho thấy cơ cấu nguồn thu chủ yếu của các bệnh viện công lập tuyến tỉnh là nguồn BHYT chiếm khoảng 60% - 70% trong tổng số nguồn thu của đơn vị, nguồn thu từ NSNN có xu hướng giảm. Trong khi đó, các

trung tâm YTDP của tỉnh Quảng Ngãi thì nguồn thu chủ NSNN cấp từ 95% - 100%. Cụ thể như sau:

- Nguồn NSNN

yếu vẫn là nguồn từ

Hầu hết các bệnh viện công lập tuyến tỉnh, huyện và Trung tâm YTDP tuyến tỉnh là các đơn vị tự bảo đảm một phần kinh phí hoạt động, trong đó phần lớn các trung tâm YTDP tuyến huyện hầu hết có nguồn thu thấp, do NSNN gần như bảo đảm toàn bộ kinh phí hoạt động; Hàng năm tất cả các bệnh viện công lập và trung tâm YTDP của tỉnh Quảng Ngãi vẫn hoạt động chủ yếu bằng nguồn kinh phí do NSNN cấp theo quy định. Nguồn thu sự nghiệp ở các trung tâm YTDP của các huyện không đáng kể. Kinh phí NSNN cấp bao gồm cả kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí không thường xuyên. Tuy nhiên, NSNN cấp cho các bệnh viện, trung tâm YTDP của tỉnh chủ yếu là để chi cho lương và hỗ trợ cho đầu tư phát triển (tùy theo khả năng tự chủ về tài chính của đơn vị) và một phần cho chi thường xuyên. Định mức phân bổ kinh phí NSNN là theo giường bệnh đối với cơ sở khám chữa bệnh (khối điều trị); phân bổ theo biên chế được giao đối với khối YTDP, bảo vệ bà mẹ và trẻ em, y tế cơ sở và phân theo ba vùng. Qua khảo sát thực tế, định mức phân bổ từ năm 2010 đến nay được quy định như sau: Bảng 2.2:

Định mức phân bổ ngân sách cho sự nghiệp y tế

Chỉ tiêu

1.000đ/biên chế/năm

1.000đ/giường bệnh/năm

I. Tuyến tỉnh


1. Bệnh viện đa khoa tỉnh		53.000
2. Bệnh viện lao và bệnh viện phổi		50.000
3. Bệnh viện tâm thần		50.000
4. Khối YTDP, chăm sóc sức khoẻ sinh
sản	57.000
- Đơn vị có dưới 20 biên chế	55.000
- Đơn vị có từ 20 biên chế trở lên
II. Tuyến huyện
1. Khối điều trị
- Thành phố		40.000
- Đồng bằng		43.000
- Miền núi, hải đảo		45.000
2. Khối YTDP, bảo vệ sức khỏe bà mẹ và
trẻ em
- Thành phố	60.000
- Đồng bằng	62.000
- Miền núi, hải đảo	64.000

(Nguồn: Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi năm 2010)

Tuy nhiên, ở tuyến huyện đối với khối điều trị tùy theo số giường bệnh quy định mà định mức được nhân với một hệ số nhất định. Cụ thể, nếu đơn vị có dưới 50 giường bệnh thì định mức được nhân với hệ số 1,2.

- Nguồn thu từ BHYT, viện phí, phí YTDP

Qua khảo sát cho thấy nguồn thu từ BHYT, viện phí ở các bệnh viện công lập chiếm tỷ trọng cao khoảng 60% - 70%, còn ở các trung tâm YTDP tuyến huyện rất thấp, chỉ khoảng 3% - 7%. Điều này chứng tỏ, mức độ tự chủ về tài chính ở các trung tâm YTDP của huyện chưa cao, vẫn còn phụ thuộc rất nhiều vào NSNN. Cụ thể:

+ Nguồn thu từ Bảo hiểm y tế

Qua khảo sát thực tế, nguồn thu do cơ quan BHXH thanh toán từ quỹ BHYT do khám chữa bệnh cho các đối tượng có thẻ BHYT đều phát sinh ở tất cả các bệnh viện công lập của tỉnh Quảng Ngãi. Hầu hết các bệnh viện công lập tỉnh

Quảng Ngãi áp dụng phương thức thanh toán BHYT theo định suất và nguồn thu từ BHYT ở các đơn vị này lập chiếm khoảng từ 45% đến 50% tổng nguồn thu (bảng 2.1). Như vậy, nguồn tài chính từ BHYT đã góp phần quan trọng cho sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, nhất là trong các bệnh viện công lập ở tuyến huyện của tỉnh Quảng Ngãi. Nhờ đó mà nhiều bệnh viện công lập có điều kiện để củng cố, đầu tư cơ sở vật chất. Đồng thời quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được mở rộng, sự tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT ngày càng được tăng cường.

+ Viện phí và các khoản phí YTDP

Chính sách thu một phần viện phí hiện nay các bệnh viện thực hiện theo Nghị định số 85/2012 ngày 15/10/2012 của Chính phủ. Các bệnh viện công lập được phép giữ lại 100% số thu viện phí thu được. Nguồn thu từ viện phí tăng dần và ngày càng trở thành nguồn kinh phí quan trọng cho hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện. Tuy nhiên việc thu viện phí hiện nay rất phức tạp, kết quả thu viện phí rất khác nhau, tùy theo từng bệnh viện công lập.

Qua khảo sát thực tế (bảng 2.1), nguồn thu được từ viện phí chiếm tỷ lệ khoảng 25% - 30% chủ yếu tập trung ở các bệnh viện tỉnh, thành phố, huyện đồng

bằng của tỉnh Quảng Ngãi. Còn đối với hầu hết các bệnh viện công lập huyện miền núi của tỉnh hoạt động chủ yếu vẫn là nguồn NSNN cấp.

ở các

Từ ngày 1/1/2013 các bệnh viện công lập ở tỉnh Quảng Ngãi đã thực hiện việc áp dụng khung giá viện phí mới ban hành theo Quyết định số 32/2012 ngày 12 tháng 10 năm 2012 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi. Cụ thể, có 604 dịch vụ sẽ điều chỉnh phí theo ba nhóm: Dịch vụ phổ biến, thường xuyên áp dụng; Dịch vụ

phổ biến, thường xuyên áp dụng được thực hiện bằng phương pháp thủ công

hoặc thiết bị lạc hậu; Dịch vụ áp dụng kỹ thuật mới, trang thiết bị mới, hiện đại. Các dịch vụ y tế tăng 3-5 lần và sẽ được điều chỉnh theo lộ trình, từ đầu năm 2013 đến cuối năm này tăng 50% mức giá đề xuất. Từ đầu 2014 đến cuối năm tăng 70%. Đầu năm 2015 trở đi sẽ tăng 100%. Đối với các dịch vụ y tế tăng từ 5 lần trở lên sẽ điều chỉnh từng thời điểm: Từ đầu tháng 1/2013 đến cuối năm tăng 40%;

đầu năm 2014 đến cuối năm tăng 50%; từ đầu năm 2015 trở đi tăng 100% theo mức giá đề xuất.

Tuy nhiên, qua khảo sát thực tế ở nhiều bệnh viện công lập thực hiện giá viện phí mới cho thấy, chất lượng dịch vụ y tế chưa thực sự đáp ứng được nhu cầu của người bệnh cũng như chưa tương xứng với giá viện phí mới. Tình trạng lạm dụng thuốc men, chỉ định xét nghiệm, chiếu chụp không cần thiết vẫn nhiều.

Ngoài ra, đối với các nguồn thu phí YTDP như phí tiêm phòng, phí xét

nghiệm, phí kiểm nghiệm thực phẩm, phí kiểm dịch y tế, phí khảo sát môi trường lao động có chiều hướng tăng qua các năm nhưng không đáng kể và chủ yếu tập trung ở YTDP tuyến tỉnh, thành phố.

- Nguồn viện trợ và các nguồn khác

Trong những năm qua, các bệnh viện công lập và trung tâm YTDP ở tỉnh Quảng Ngãi còn được hỗ trợ từ nguồn vốn đầu tư hoặc nguồn kinh phí dự án do được viện trợ theo chương trình, dự án viện trợ do các cấp có thẩm quyền phê duyệt. các bệnh viện công lập và trung tâm YTDP của tỉnh Quảng Ngãi đã không ngừng mở rộng quan hệ hợp tác với các tổ chức quốc tế như Ngân hàng thế giới (WB), Ngân hàng phát triển Châu Á (ADB), Quỹ toàn cầu,… để tiếp nhận các dự án viện trợ. Qua số liệu khảo sát (bảng 2.1) cho thấy, nguồn thu từ viện trợ chủ yếu tập trung ở các trung tâm YTDP, Bệnh viện đa khoa Đặng Thùy Trâm, Bệnh viện đa khoa huyện, tỉnh, tuy nhiên chiếm tỷ lệ rất nhỏ khoảng 1% - 2% nguồn thu xã hội hóa và thường không có tính liên tục, không chủ động. Các khoản viện trợ này chủ yếu để đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm trang thiết bị, đào tạo, nâng cao năng lực chuyên môn cho cán bộ y tế. Theo qui định ngoài các nguồn thu trên, các bệnh viện công lập và trung tâm YTDP tuyến tỉnh, thành phố của tỉnh Quảng Ngãi còn chủ động tổ chức các hoạt động dịch vụ để bổ sung kinh phí hoạt động thường xuyên, như các hoạt động dịch vụ dưới hình thức đơn vị tự tổ chức hoặc giao khoán cho các tổ chức, cá nhân triển khai thực hiện thông qua hoạt động đấu thầu như các dịch vụ trông giữ xe, ki ốt tạp hóa, quầy báo, điện thoại, thu từ quầy thuốc, phương tiện đưa đón bệnh nhân, thu từ các hoạt động nhà ăn; các khoản thu từ các hoạt động liên doanh, liên kết với các tổ chức, cá nhân qua hình thức đặt máy

như máy cộng hưởng từ (MRI), máy chạy thận; hoặc mua máy móc, trang thiết bị y tế như máy chụp cắt lớp, siêu âm màu 4 chiều, đầu dò, nội soi hay các hoạt động dịch vụ theo yêu cầu như “phòng theo yêu cầu”, “phẫu thuật theo yêu cầu”; dịch vụ tiêm phòng như tiêm phòng viêm gan B, tiêm phòng Rubela, tiêm phòng viêm não Nhật Bản,…

Các khoản thu từ hoạt động dịch vụ và thu khác được thực hiện theo quy

chế

chi tiêu nội bộ

và các phương án kinh doanh dịch vụ

khám chữa bệnh có

thuyết minh các khoản thu, chi được Sở Y tế phê duyệt; hoặc mức thu theo thỏa thuận giữa đơn vị với các bên liên quan trên cơ sở thu đủ chi và có tích lũy. Hoạt động liên doanh liên kết ở bệnh viện chia lãi theo tỷ lệ 3/7 hoặc có nơi 5/5 hoặc quy định cụ thể bằng tiền cho mỗi lần sử dụng thiết bị. Bên cạnh đó, về giá thu phí dịch vụ theo yêu cầu, kết quả nghiên cứu khảo sát tại Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện đa khoa thành phố, Bệnh viện đa khoa Đặng Thùy Trâm cho thấy tại các bệnh viện tồn tại hai loại bảng giá: Giá dịch vụ thường và giá dịch vụ theo yêu cầu. Mức giá dịch vụ theo yêu cầu có sự giao động lớn giữa các bệnh viện. Điều này cho thấy đối với dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu tại các bệnh viện công là rất đa dạng. Thực tế này đã ảnh hưởng đến công tác quản lý và tổ chức công tác kế toán của các đơn vị.

* Quy trình lập dự toán, chấp hành dự toán và quyết toán ngân sách tại các CSYT công lập tỉnh Quảng Ngãi

Qua khảo sát thực tế cho thấy quy trình quản lý tài chính trong các bệnh viện công lập và trung tâm YTDP của tỉnh Quảng Ngãi gồm các bước như sau:

Thứ nhất, lập dự toán ngân sách

Hàng năm, các bệnh viện công lập và trung tâm YTDP tỉnh Quảng Ngãi căn cứ vào Quyết định của UBND tỉnh về phê duyệt kế hoạch phân bổ ngân sách sự

nghiệp y tế năm và Quyết định của Giám đốc Sở Y tế về việc giao chỉ tiêu kế

hoạch năm, Quyết định của UBND tỉnh về ban hành cơ chế thu, chi lập dự toán thu, chi ngân sách gửi Sở Y tế.

Thông thường dự toán thu - chi hàng năm của các bệnh viện công lập và trung tâm YTDP của tỉnh do Phòng Tài chính Kế toán của đơn vị lập trên cơ sở

tình hình thực hiện nhiệm vụ năm trước, như:

- Các chỉ tiêu cơ bản: Biên chế (lao động), giường bệnh.

- Các nhiệm vụ, chỉ tiêu chuyên môn nghiệp vụ: Số lần khám bệnh ngoại trú; số người bệnh điều trị nội trú; số ngày điều trị nội, ngoại trú; số lượng phẫu thuật, thủ thuật (đối với các bệnh viện công lập); các chương trình phòng chống dịch (đối với các trung tâm YTDP);…

Ngoài ra còn phải căn cứ vào tình hình thực hiện các nhiệm vụ khác như nghiên cứu khoa học, các chương trình mục tiêu, công tác chỉ đạo tuyến,… tình hình thực hiện kế hoạch được giao năm trước và dự kiến nhiệm vụ chuyên môn được giao năm nay, trên cơ sở các định mức đã được phê duyệt để lập dự toán cho phù hợp. Các bệnh viện công lập và trung tâm YTDP ở tỉnh Quảng Ngãi đều sử dụng phương pháp lập dự toán trên cơ sở quá khứ. Theo đó, hàng năm các đơn vị tùy theo chức năng, nhiệm vụ thực hiện lập dự toán thu cho các nội dung sau:

- Thu do NSNN cấp theo mức giao cho hoạt động thường xuyên và hoạt động không thường xuyên.

- Thu sự nghiệp y tế và thu khác bao gồm: Thu viện phí, phí; Thu từ hoạt động dịch vụ và thu khác như được tài trợ, biếu, tặng,…

-Thu từ nguồn viện trợ theo chương trình, dự án do các tổ chức quốc tế viện trợ (là nguồn thu có nguồn gốc NSNN) để thực hiện theo mục tiêu chương trình, dự án do cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Nhìn chung, công tác lập dự toán thu của các bệnh viện công lập, trung tâm YTDP của tỉnh hàng năm tương đối sát với kế hoạch đặt ra. Tuy nhiên, đối với bệnh viện tuyến tỉnh hoặc một số bệnh viện huyện đồng bằng như Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện đa khoa thành phố, Bệnh viện Đặng Thùy Trâm,... thì số thu từ NSNN thường không sát với thực tế do tình trạng quá tải và định mức tính trên giường bệnh thấp hơn so với chi phát sinh thực tế của các bệnh viện. Bên cạnh đó, dự toán các khoản thu khác chỉ mang tính tương đối và chủ yếu căn cứ vào nguồn thu năm trước.

Đối với dự toán chi, được xây dựng chi tiết theo từng loại kinh phí, chi tiết

theo từng nguồn hình thành như nguồn NSNN, nguồn thu sự nghiệp, nguồn khác và theo từng nội dung chi. Trong mỗi nội dung chi lập dự toán chi tiết theo mục lục NSNN và có thuyết minh cơ sở tính toán như chi tiền lương, phụ cấp lương, các khoản đóng góp, thanh toán dịch vụ công cộng,... Tuy nhiên, kinh phí NSNN giao cho các bệnh viện công lập và trung tâm YTDP của tỉnh Quảng Ngãi để thực hiện các hoạt động thường xuyên thường không đáp ứng chi thường xuyên nên phải được bổ sung từ nguồn thu sự nghiệp và thu dịch vụ.

Ngoài ra vẫn còn một số đơn vị như Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện đa khoa thành phố, Trung tâm YTDP tỉnh,… công tác lập dự toán thu, chi NSNN chưa phản ánh hết các nguồn thu, hoặc lập dự toán với số thu thấp hơn số thực thu năm trước, nội dung chi cao hơn để được tăng hỗ trợ từ NSNN, lập dự toán chi cao hơn số quyết toán các năm trước, nhưng không có thuyết minh và lý giải hợp lý nguyên nhân tăng chi. Bên cạnh đó, một số đơn vị như Trung tâm y tế huyện Sơn Hà, Trung tâm y tế huyện Sơn Tây,… chưa phù hợp với thực tế nên có sự điều chỉnh dự toán.

Bên cạnh đó, việc lập dự toán hàng năm của các bệnh viện công lập và trung tâm YTDP của tỉnh Quảng Ngãi còn quá chậm, bởi vì vào đầu tháng 2 năm sau Sở Y tế mới có quyết định giao dự toán đầu năm cho các đơn vị trực thuộc (theo quy định dự toán giao cho đơn vị sử dụng ngân sách phải trước ngày 31/12 năm trước).

Thứ hai, chấp hành dự toán ngân sách

Một là, chấp hành dự toán thu - chi

Kết quả khảo sát cho thấy nhiều bệnh viện công lập, trung tâm YTDP của tỉnh Quảng Ngãi như Bệnh viện đa khoa tỉnh, Bệnh viện đa khoa thành phố, Bệnh viện Đặng Thùy Trâm, Trung tâm YTDP tỉnh đã chấp hành dự toán thu - chi để thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn. Tuy nhiên số thu hoạt động sự nghiệp của các đơn vị thực hiện trong năm thường vượt dự toán, chẳng hạn năm 2012 tổng số thu của các đơn vị tăng 46% dự toán giao đầu năm, bằng 125% thực hiện 2011 là do dự toán đơn vị lập không sát với tình hình thực tế.

Bên cạnh đó qua khảo sát thực tế, các đơn vị đã thực hiện quản lý các khoản thu sự nghiệp theo chế độ quy định và đã mở sổ theo dõi chi tiết các khoản thu phát sinh trong năm. Đối với các khoản thu phí, lệ phí các đơn vị đã sử dụng biên lai thu phí, lệ phí theo qui định. Hàng tháng các đơn vị có nộp tờ khai thu phí, lệ phí gửi cơ quan thuế, cuối năm đơn vị thực hiện quyết toán biên lai, báo cáo quyết toán thu phí, lệ phí gửi cơ quan thuế.

Ngoài ra, để kiểm soát chặt chẽ các khoản chi, toàn bộ các đơn vị được khảo sát đều đã xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ trên cơ sở quy định của pháp luật và phù hợp với hoạt động đặc thù của đơn vị để làm cơ sở triển khai thống nhất trong từng đơn vị.

Hai là, tình hình thực hiện trích lập và sử dụng các quỹ

Quy chế chi tiêu nội bộ của các bệnh viện công lập và trung tâm YTDP của tỉnh Quảng Ngãi quy định mức trích lập và nội dung, mức chi các quỹ, gồm quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, quỹ khen thưởng, phúc lợi, quỹ dự phòng ổn định thu nhập và chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động. Tùy theo số chênh lệch thu, chi hoạt động thường xuyên có được từng kỳ, Giám đốc các đơn vị quyết định việc trích lập và sử dụng các quỹ và chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động. Qua các báo cáo tài chính của các bệnh viện công lập và trung tâm YTDP của tỉnh, đã thực hiện trích lập và sử dụng các quỹ theo đúng chế độ quy định và quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị; Cụ thể năm 2012, Bệnh viện đa khoa Đặng Thùy Trâm thực hiện trích lập các quỹ: Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp là 227.418.588 đồng, Quỹ ổn định thu nhập là 11.552.101 đồng, Quỹ khen thưởng là 56.854.647 đồng, Quỹ phúc lợi là 159.193.012 đồng và tổng thu nhập tăng thêm của người lao động là 682.104.693 đồng; Trung tâm YTDP thành phố trích lập các quỹ: Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp là 29.400.000 đồng, Quỹ ổn định thu nhập là 66.522.000 đồng, Quỹ khen thưởng là 1.000.000 đồng, Quỹ phúc lợi là

7.000.000 đồng và tổng thu nhập tăng thêm của người lao động là 1.751.000 đồng.

Ba là, tình hình quản lý vật tư, tài sản

Vật tư, tài sản của bệnh viện công lập và trung tâm YTDP của tỉnh Quảng