Kiểm Soát Hành Chính Nhằm Làm Giảm Phơi Nhiễm Cho Nhân Viên, Bao Gồm:

sau đây về tình hình bệnh lao ở Châu Âu: đầu thế kỷ 19, tỷ lệ chết của bệnh này trên 1 triệu dân là 4.000, vào năm 1940 chỉ còn 500, trong khi đó thuốc chống lao có vào năm 1947 và vắc xin phòng lao có vào năm 1953.

Tuy nhiên, cho tới nay, vẫn chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về vấn đề ô nhiễm vi khuẩn lao trong môi trường bệnh viện tại Việt Nam. Các nhân viên y tế làm việc trong các bệnh viện hoặc phòng khám lao sẽ có nguy cơ cao lây nhiễm bệnh vì họ phải thường xuyên tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân. Làm các thủ thuật y tế như nội soi tiêu hóa, soi họng…cho những bệnh nhân lao chưa được phát hiện hoặc điều trị khả năng lây là rất cao.

Vì vậy, cần phải tiến hành những nghiên cứu ở lĩnh vực này nhằm đưa ra được những sách lược kiểm soát việc lây lan bệnh lao nhằm hoàn thiện biện pháp bảo vệ các nhân viên y tế giúp họ yên tâm hơn trong quá trình làm việc.

1.5. DỰ PHÒNG PHƠI NHIỄM LAO NGHỀ NGHIỆP

Có 3 biện pháp chính để chương trình phòng ngừa phơi nhiễm lao có hiệu quả, đó là biện pháp hành chính, kiểm soát môi trường và bảo vệ đường hô hấp cá nhân [38], [48], [49], [120].

1.5.1. Kiểm soát hành chính nhằm làm giảm phơi nhiễm cho nhân viên, bao gồm:

Nhận biết bệnh nhân có nguy cơ bị mắc lao và những thủ thuật có nguy cơ. Bệnh nhân có nguy cơ – triệu chứng lâm sàng phù hợp với lao, bệnh nhân suy giảm miễn dịch (như bệnh nhân HIV dương tính) có tiếp xúc với bệnh nhân lao. Thủ thuật có nguy cơ cao là các thủ thuật tạo những giọt bắn trong không khí như lấy đờm, soi phế quản…

Cần phải cách ly bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán mắc lao và thực hiện những quy trình để giảm thiểu nguy cơ lan truyền các giọt bắn.

Khu vực phòng khám: chọn bệnh nhân lao cách ly ở khu vực khám hoặc chờ riêng. Cho bệnh nhân lao được “phục vụ ưu tiên” để giảm thời gian họ ngồi

chờ ở phòng chờ hay khu khám bệnh. Giảm thời gian phải xếp hàng hay tụ tập gần nhau, trong lúc ngồi chờ vào khám, để bệnh nhân ngồi chờ ở những nơi thông khí tốt hơn.

Khu vực nội trú: cách ly bệnh nhân lao ở phòng riêng, ở cách xa nơi bệnh nhân không phải lao.

Sắp xếp những thủ thuật cho bệnh nhân lao vào cuối ngày hay vào những thời điểm ít bận rộn nhất (chẳng hạn như lúc vắng bệnh nhân).

1.5.2. Kiểm soát môi trường.

Loại kiểm soát này nhằm: làm giảm nồng độ của các giọt khí nhiễm khuẩn xung quanh bệnh nhân lao;

- Thực hiện thông khí sao cho lưu thông không khí được tối đa và hòa loãng những giọt khí nhiễm khuẩn. Có hai cách:

Cách đơn giản: thông khí tự nhiên với không khí lưu thông qua cửa sổ mở. Khu vực bệnh nhân phải mở vào môi trường và cấu trúc thiết kế sao cho khí bên trong di chuyển ra bên ngoài.

Cách phức tạp: thông khí cơ học bằng hệ thống quạt hút; phòng cách ly áp lực âm, lọc khí hoặc tia khử trùng cực tím. Luôn luôn hướng luồng khí từ bệnh nhân lao ra môi trường bên ngoài.

- Cải thiện cơ sở và môi trường bệnh viện qua việc cải thiện quản lý chất thải, làm sạch và khử khuẩn môi trường, thiết bị.

+ Chiếu tia cực tím diệt khuẩn là phương pháp làm sạch không khí có thể dùng để hỗ trợ các biện pháp kiểm soát lao khác. Đèn cực tím có hiệu quả tốt hơn nếu được lắp đặt ở ống thông khí vì tạo ra sự phát tia cực tím mạnh và vì ánh sáng cực tím ở trong ống nên nguy cơ phơi nhiễm với tia cực tím được giảm hay loại trừ. Gắn thêm đèn cực tím vào ống thông khí hay ở những khu vực nguy cơ cao như phòng soi phế quản, phòng sinh thiết hay những khu vực nơi có thể gặp những bệnh nhân lao. Chưa có tài liệu nào khuyến khích sử

dụng đèn cực tím ở phòng bệnh nhân, ánh sáng cực tím có thể gây bỏng da và mắt, trên lý thuyết có thể gây đục thủy tinh thể và ung thư da.

1.5.3. Vật dụng bảo vệ hô hấp cá nhân.

Vật dụng bảo vệ hô hấp cá nhân nhằm bảo vệ nhân viên y tế không hít phải những phân tử nhiễm trùng tại những nơi mà kiểm soát môi trường và hành chính không đủ để làm giảm nồng độ phân tử nhiễm khuẩn . Sử dụng khẩu trang hô hấp (Mask N95 hoặc P97, P100) trong phòng cách ly, hoặc trong khi làm những thủ thuật có xâm lấn. Người mang khẩu trang cần sử dụng đúng cách để bảo vệ được chính mình.

1.5.4. Cải thiện chương trình phòng ngừa phơi nhiễm nghề nghiệp.

Bảo vệ nhân viên y tế qua chương trình phòng ngừa phơi nhiễm nghề nghiệp là rất quan trọng. Cần quan tâm đến vấn đề phơi nhiễm nghề nghiệp với các bệnh nguyên đường máu như HIV, viêm gan B,C và đường hô hấp như lao. Các biện pháp bao gồm:

1.5.4.1. Nâng cao kiến thức cho nhân viên y tế:

Các điều tra cho thấy rằng hiểu biết về nguy cơ lan truyền bệnh cũng như về kiểm soát nhiễm bệnh vẫn còn hạn chế trong số nhân viên y tế. Như thế, giáo dục và đào tạo cho nhân viên y tế về những phơi nhiễm do nghề nghiệp và hướng dẫn các biện pháp thực hiện an toàn là cần thiết.

Triển khai hệ thống báo cáo phơi nhiễm do nghề nghiệp

1.5.4.2. An toàn phòng xét nghiệm lao.

Nguy cơ nhiễm lao của nhân viên các phòng xét nghiệm có hơn 3 – 5 lần so với những nhân viên làm công tác khác trong cùng một đơn vị công tác (nhân viên hành chính, thư ký…) Chính vì vậy, chúng ta cần phải biết những quy trình nào, thao tác nào tạo ra các “hạt mù” để có biện pháp phòng ngừa làm giảm hạt mù hoặc giám sát được điều đó. Trong trường hợp trực khuẩn lao, các hạt mù nguy hiểm nhất là nơi phát sinh ra các phần tử nhỏ (≤ 5µm),

các phần tử này tồn tại, lơ lửng, di động tự do trong phòng xét nghiệm và có thể gây nhiễm bệnh ở những nơi khá xa so với vị trí phát sinh ra chúng.

Một số thao tác trong phòng xét nghiệm tạo ra “hạt mù” mà phần lớn < 5 µm như: Mở nắp lọ đờm; Dàn tiêu bản; Mở nắp hộp đựng bệnh phẩm; Mở nắp ống nghiệm đựng chất dịch; Lắc bệnh phẩm bằng tay hoặc bằng máy để thuần nhất đờm; Ly tâm, vỡ ống nghiệm trong khi ly tâm; Vỡ đổ các hộp đờm; Vỡ ống bệnh phẩm nuôi cấy vi khuẩn lao; Trộn dịch bằng pipette; Loại bỏ nước nổi sau ly tâm.

Để giảm bớt tình trạng lây nhiễm trong phòng xét nghiệm, các biện pháp an toàn dựa trên nguyên tắc sau:

- Giảm bớt sự tạo thành các hạt mù

- Bảo quản các bệnh phẩm tạo ra hạt mù

- Diệt vi khuẩn tồn tại trong hạt mù

Sắp xếp phòng làm việc và giữ đúng trật tự đã sắp xếp.

- Phòng có diện tích từ 15 – 18 mét vuông, có đầy đủ trang thiết bị cần thiết

để xử lý bệnh phẩm từ lúc nhận đến lúc có kết quả cuối cùng.

- Đường thải không khí ra ngoài phải ở mái cạnh nhà, nơi khả năng khí quay trở lại là tối thiểu.

- Hệ thống nước thải thuốc nhuộm đảm bảo kín.

- Có khu vực dành riêng để lồng kính bảo vệ.

- Mọi thao tác có thể tạo thành hạt mù gây nhiễm đều phải làm trong lồng kính (mở nắp lọ đờm làm tiêu bản, cấy bệnh phẩm…). Đường thoát không khí của lồng kính an toàn phải đi qua màng lọc HEPA (High – Efficiency – Partiailate

– AIR) để lọc các phần tử trong không khí trước lúc khí thoát ra ngoài.

Lây theo đường không khí không phải là đường lây lao duy nhất. Hàng loạt quy trình tiến hành để chẩn đoán bệnh do trực khuẩn hay để phân lập vi

khuẩn đều có cơ hội gây lây nhiễm bất thường. Vết cắt hay vết xước ở da không buộc băng bó cũng có diện tích tiếp xúc với khu vực nhiễm khuẩn. Một người làm việc trong khoa vi sinh có thể gặp tai biến do khi cấy vi khuẩn bằng kim và bơm tiêm bất chợt chọc qua da, hoặc do các mảnh thủy tinh vỡ có nhiễm khuẩn. Còn các cách lây nhiễm khác tuy ít nhưng vẫn có vì vậy mọi diện tích và dụng cụ trong phòng xét nghiệm phải được coi là khu vực thường xuyên lây nhiễm. Các bộ phận đó được thường xuyên lau chùi sạch sẽ bằng các phương tiện diệt khuẩn sẵn có: giẻ lau hoặc gạc thấm chất xát trùng, nồi hấp, ánh sáng đèn cực tím. Giữ sạch sẽ nơi làm việc là điều cơ bản của an toàn phòng xét nghiệm.

1.5.4.3. Các biện pháp an toàn.

Tủ an toàn sinh học(biosafety cabinet)Trang bị này hết sức cần thiết để giảm khả năng nhiễm khuẩn trong phòng xét nghiệm.

Cấu tạo của lồng bảo vệ gồm:

Hệ thống màng lọc HEPA: lọc giữ vi khuẩn lại trên màng nên không khí thoát ra ngoài là không khí sạch. Khi màng lọc bẩn (không khí không đi qua được) thì cần thay màng mới. Màng lọc bẩn phải được ngâm vào dung dịch Aldehylformie + Methanol để khử khuẩn trước khi thải bỏ.

Quạt ly tâm hút gió: hút không khí đi qua màng lọc. Không khí luôn tràn từ ngoài vào trong lồng bảo vệ nhằm mục đích bảo vệ cho người thao tác kỹ thuật.

Cách kiểm tra quạt có hoạt động hay không: đóng cửa ra vào phòng xét nghiệm, bật quạt ly tâm hút gió, để ngọn đèn cồn ở cửa lồng bảo vệ, nếu ngọn đèn tạt nghiêng mạnh về phía trong lồng bảo vệ là quạt ly tâm có chạy, còn ngược lại, nếu ngọn lửa đèn cồn đứng im là quạt không chạy. Cần phải kiểm tra quạt hàng ngày.

Hệ thống đén chiếu sáng.

Hệ thống đén cực tím UV: Gồm đèn UV trước và sau màng lọc.

+ Đèn UV trước màng lọc: diệt khuẩn ở mặt bằng lồng bảo vệ. Chỉ bật sau khi kết thúc mọi thao tác trong lồng bảo vệ.

+ Đèn UV sau màng lọc: bật trong khi thao tác kỹ thuật trong lồng bảo vệ để diệt khuẩn còn sót lại trong không khí sau khi đi qua màng lọc (mặc dù số lượng vi khuẩn này không nhiều)

Chú ý:Sử dụng đèn cực tím UV 2 – 4 giờ/ ngày. Khi đèn UV hết tác dụng (sau khoảng 600 giờ) tiến hành thay đèn mới. Khi nguồn sáng giảm xuống dưới 70% so với lúc ban đầu thì thay bóng.

Đặt lớp gạc (4 – 6 lớp) hay khăn mặt thấm chất diệt khuẩn (Crezyl 5% hoặc amphyl 3%) trong lúc làm việc trên mặt chỗ làm trong lồng kính; điều này giúp diệt vi khuẩn có trong chất vương vãi trong lồng kính).

Các biện pháp an toàn khác

- Chuẩn bị dụng cụ đầy đủ, trước khi thao tác một kỹ thuật.

- Có bình chứa Crezyl 5% hoặc amphyl 3% ở mọi phòng. Khi gặp tai biến như vỡ ống nuôi cấy, đổ lọ đờm – thì thấm ngay các hóa chất trên và để đó 1 giờ trước khi gắp bỏ đi.

- Tất cả các thùng chứa vật liệu, đồ thủy tinh nhiễm bẩn đều phải có nắp đậy. Luôn đảm bảo các thùng này có chất khử khuẩn hoặc nước trước lúc đặt vào nồi hấp.

- Dùng các lọ đờm đúng quy định, ống nghiệm, ống ly tâm có nắp xoáy.

- Ly tâm: chỉ mở ống nghiệm sau khi ly tâm trong lồng an toàn (để hạn chế sự lan tỏa của hạt mù)

- Nồi hấp: để nồi hấp nơi phù hợp để tiệt trùng các vật phẩm bẩn, các vật sử dụng lại hoặc diệt khuẩn trước lúc loại bỏ hay rửa sạch dung lại.

(Nếu không có nồi hấp, mọi dụng cụ sẽ được luộc sôi 1000 trong 30 phút)

-Không hút chất dịch qua pipette bằng miệng, phải sử dụng máy hút hoặc quả bóp cao su.

1.5.4.4. Các dung dịch sát khuẩn lao:

Vi khuẩn lao bền vững hơn các vi khuẩn khác khi tiếp xúc với hóa chất, cho nên thời gian cần để diệt vi khuẩn lao dài hơn, có thể từ vài phút đến hàng giờ tùy thuộc vào thành phần hóa chất. Nhưng không phải dung dịch sát trùng nào cũng có tác dụng diệt vi khuẩn lao. Chỉ sử các dung dịch đã chứng minh bằng thực nghiệm. Các dung dịch sát trùng thường được sử dụng: crezyl 5%, phenol 5%, Lysol 3%, formol 5% - 10% để xông phòng.

Để sát trùng tay dung cồn Ethyl 70% sau đó rửa tay lại bằng xà phòng. Ngoài ra có thể dung nước Javel 5 Cl2 để lau chùi, ngâm rửa dụng cụ.

1.5.4.5. Các biện pháp an toàn cho nhân viên.

- Được đào tạo về kỹ thuật và quy chế an toàn sinh học.

- Thử phản ứng Mantoux 6 tháng/lần.

- Chụp X quang cho người có phản ứng Mantoux dương tính.

- Trang phục đầy đủ (áo choàng, khẩu trang, găng tay cao su, mũ).

Tuy vậy, cần nhớ rằng cho dù trang bị phòng xét nghiệm an toàn đến đâu cũng không bỏ qua việc thao tác kỹ thuật thận trọng, tỷ mỉ và ý thức cảm nhận an toàn của kỹ thuật viên.

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:

Bảng 2.1. Xác định đối tượng nghiên cứu

Nguồn lây

Môi trường	Đối tượng phơi nhiễm	Đối tượng chọn vào nghiên cứu
Bệnh nhân lao	Môi trường bên trong Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình	Nhân viên y tế khu vực phòng khám, điều trị, chống nhiễm khuẩn (tiếp xúc trực tiếp với BN lao)	- Bác sỹ - Y tá điều dưỡng - KTV Xét nghiệm - Hộ lý
		Nhân viên hành chính (tiếp xúc gián tiếp với BN lao)	- Kế toán - Dược sỹ - Văn thư - Lái xe - Bảo vệ - Bác sỹ CĐT - Cán bộ thống kê - CB quản lý
		Người nhà bệnh nhân	Không chọn
	Môi trường bên ngoài Bệnh viện Lao và Bệnh phổi	Dân cư sống xung quanh bệnh viện	Người dân sống liền kề bệnh viện trong vòng bán kính 500 m.
		Dân cư sống cách xa bệnh viện (nhóm chứng)	Người dân ở một thôn thuộc một xã cách BV 6 km.
		Bệnh viện Tâm thần Thái Bình (nhóm chứng)	Bác sỹ, y tá điều dưỡng, hộ lý, KTV XN, Kế toán, Dược sỹ, Văn thư, Lái xe, Bảo vệ, Bác sỹ CĐT, Cán bộ thống kê, CB quản lý