Đường Xâm Nhập Của Vi Khuẩn Vào Cơ Thể.

nhân lao là cần thiết và được thực hiện với các lý do chính sau: kiểm tra mức độ nhiễm vi khuẩn trong không khí để có biện pháp kiểm soát không khí đúng theo quy định về an toàn, để thu thập các số liệu dịch tễ liên quan đến giới hạn về mức độ phơi nhiễm của nhân viên y tế và cho các mục đích chung của khoa học và nghiên cứu.

Việc kiểm soát không khí trong các vùng ô nhiễm lao có hiệu quả phụ thuộc vào kỹ thuật thu thập vi khuẩn từ không khí và môi trường và các kỹ thuật phát hiện vi khuẩn lao trong các mẫu đó. Một cách truyền thống là tập trung vào việc phân tích mẫu là đếm vi khuẩn có trong mẫu dựa trên nuôi cấy với một số hạn chế liên quan đến việc vi khuẩn lao có thời gian phát triển chậm và chỉ mọc trên các môi trường chọn lọc với các điều kiện thuận lợi [78], [41], [77]. Do vậy, những kỹ thuật nhanh và chính xác để phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường cần được áp dụng để khắc phục các nhược điểm trên [29].

Thu thập mẫu môi trường

Một nghiên cứu năm 1962 do Ridley và cộng sự tiến hành đã cho hàng trăm chuột lang được thở không khí trực tiếp từ bệnh phòng có bệnh nhân lao. Số chuột lang bị nhiễm lao sẽ được thử nghiệm da, mổ tử thi và phát hiện các hạch lao trong phổi là kết quả của việc hít các hạt khí dung có chứa vi khuẩn lao trong không khí từ buồng bệnh nhân lao. Vi khuẩn lao sẽ được nuôi cấy từ phổi bị nhiễm, thời gian nhiễm và số lượng chuột bị nhiễm lao cũng được xác định [112]. Đây là một phương pháp rất tốn thời gian và phải có máy hút trực tiếp không khí từ phòng bệnh tới lồng kín nhốt hàng trăm chuột lang làm cho việc áp dụng trong những nghiên cứu khác bị hạn chế [112]. Một nghiên cứu khác sử dụng mô hình chuột lang cũng được tiến hành tại Châu Phi khi một bệnh viện lao được xây dựng để có thể nối trực tiếp với phòng kín nhốt chuột lang. Nhưng nhược điểm của nghiên cứu này là môi trường sống của chuột lang bị nhốt không tự nhiên gây căng thẳng cho chuột tham gia thí

nghiệm, hơn nữa hệ thống thải nước tiểu và phân chuột cũng cần được thiết kế để đảm bảo vệ sinh môi trường cho chuột [101].

Trong những năm gần đây, việc phát hiện vi khuẩn lao trong không khí dựa trên các kỹ thuật sinh học phân tử, xác định ADN của vi khuẩn lao với đầu dò đặc hiệu gắn với enzym tạo mầu khi phản ứng với cơ chất [114]. Máy hút được sử dụng để thu không khí nhiễm vi khuẩn lao, sử dụng các màng lọc (polytetrafluoroethylene) PTFE và polycarbonate (PC). Năm 1999, kỹ thuật PCR được sử dụng để phát hiện vi khuẩn lao trong hầm mỏ [88] và phòng áp lực âm sử dụng để thu thập vi khuẩn lao trong không khí [94]. Vào năm 2004, các nghiên cứu phát hiện vi khuẩn lao trong không khí tại các bệnh viện lao được tiến hành, sử dụng máy hút không khí và phương pháp PCR [73], [65].

1.3. NHIỄM LAO VÀ BỆNH LAO

1.3.1. Nguồn lây

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 126 trang tài liệu này.

Tất cả các bệnh nhân lao đều có thể là nguồn lây, nhưng mức độ lây rất khác nhau [07]. Đối với các thể lao ngoài phổi (lao màng não, màng bụng, hạch, xương khớp…) là các thể lao ít có khả năng đào thải vi khuẩn lao ra bên ngoài môi trường. Lao phổi là thể bệnh dễ đưa vi khuẩn ra môi trường bên ngoài (lượng không khí lưu thông trong một chu kỳ hô hấp trung bình là 500ml), vì vậy bệnh nhân lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất. Nhưng ngay đối với lao phổi thì mức độ lây cũng khác nhau. Những bệnh nhân lao phổi trong đờm có nhiều vi khuẩn lao có thể phát hiện bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp thì khả năng lây cho người khác gấp 2 đến 10 lần các bệnh nhân lao phổi phải nuôi cấy mới phát hiện được vi khuẩn [07].

Như vậy, bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn trong đờm phát hiện được bằng phương pháp soi trực tiếp là nguồn lây nguy hiểm nhất (còn gọi là nguồn lây chính). Trẻ em bị bệnh lao không phải là nguồn lây quan trọng vì có tới 95% bệnh lao ở trẻ em không tìm thấy vi khuẩn trong các bệnh phẩm.

1.3.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể.

Vi khuẩn lao vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến nhất. Khi bệnh nhân lao phổi ho, khạc, hắt hơi hay nói chuyện tạo ra những hạt nước bọt rất nhỏ chứa đầy vi khuẩn lao lơ lửng trong không khí, người lành có thể hít phải những hạt này vào phổi và mắc bệnh [07]. Những người sống càng gần gũi bệnh nhân, số lượng vi khuẩn có thể hít vào càng lớn.

Bệnh lao cũng có thể lây theo đường ăn uống khi uống sữa bò tươi của các con bò bị lao mà sữa chưa tiệt khuẩn, khi ăn các thức ăn bị lây nhiễm trực khuẩn lao (không phải trực khuẩn lao người, đây là lao bò M. bovis)..., có thể bị lao khi trực khuẩn lao qua các vùng cơ thể bị tổn thương (da, mắt v.v...) lọt vào cơ thể, nhưng các con đường này rất ít gặp. Vi khuẩn cũng có thể lây nhiễm qua thai nhi bằng đường máu qua tĩnh mạch rốn, nếu mẹ bị lao cấp tính (như lao kê), hoặc qua nước ối (khi chuyển dạ), nếu mẹ bị lao niêm mạc tử cung, âm đạo. Trong thực tế con đường truyền bệnh này càng hiếm gặp. Như vậy con đường truyền bệnh quan trọng nhất với bệnh lao là đường hô hấp[02], [07].

1.3.3. Nhiễm lao.

Quá trình nhiễm bệnh lao

Có 5 giai đoạn trong việc vi khuẩn lao thâm nhập và gây nhiễm trong cơ thể [124]:

1. Bệnh lao bắt đầu khi vi khuẩn lao có mặt trong các hạt khí dung thâm nhập các phế nang, ở nơi bắt đầu sự nhiễm lao.

2. Sự lan truyền bệnh bắt đầu từ 7 đến 21 ngày sau khi vi khuẩn lao xâm nhiễm đại thực bào và nhân lên trong đó. Mặc dù đại thực bào đã nuốt vi khuẩn lao nhưng không tiêu diệt được chúng vì đã bị bất hoạt.

3. Trong giai đoạn này các hạch lao được hình thành. Vi khuẩn lao bên trong các hạch này sẽ không nhân lên được do pH thấp và thiếu oxy nhưng có thể sống sót trong các hạch này dài ngày (lao tiềm ẩn).

4. Vi khuẩn lao có thể sử dụng các đại thực bào đã bị bất hoạt để tiếp tục nhân lên dẫn đến việc phát triển các u hạt và xâm chiếm phế quản. Từ đây vi khuẩn lao có thể xâm nhiễm các phần khác của phổi.

5. Cùng với thời gian, phế quản sẽ bị hoại tử và vỡ ra, cho phép vi khuẩn lao xâm nhập các vùng khác của phổi.

Trong đa số trường hợp tổn thương có thể tự khỏi (có hiện tượng lắng đọng calci, hình thành nốt vôi) và không có biểu hiện lâm sàng. Phản ứng da với Tuberculin bắt đầu dương tính ở tuần lễ thứ ba sau khi vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể , nhưng miễn dịch đầy đủ của cơ thể chống lại bệnh lao phải sau 2

– 3 tháng [02], [07].

Như vậy, nhiễm lao là giai đoạn đầu tiên khi vi khuẩn vào cơ thể gây tổn thương đặc hiệu (thường là ở phổi). Đa số trường hợp không có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống lao. Khi chưa có đại dịch HIV/AIDS thì chỉ có khoảng 10%

Bệnh lao chỉ thực sự xảy ra khi số lượng và độc tính của trực khuẩn lao vượt quá sức đề kháng của cơ thể. Những người bị nhiễm lao chuyển thành bệnh lao. Khi nhiễm lao phối hợp với nhiễm HIV thì khả năng từ nhiễm lao chuyển sang bệnh lao ít nhất cũng gấp 3 lần những trường hợp chỉ có nhiễm lao [02]. Khả năng nhiễm lao trở thành bệnh lao phụ thuộc vào hai yếu tố: mức độ nhiễm nhiều hay ít và sức đề kháng của cơ thể.

1.3.4. Bệnh lao.

Bệnh lao có thể xảy ra rất sớm ngay trong giai đoạn nhiễm lao, trẻ càng nhỏ thì bệnh lao càng dễ xảy ra. Ở giai đoạn nhiễm lao vi khuẩn đã vào máu lan tràn tới các cơ quan gây tổn thương như màng não, xương khớp, hạch…Vì vậy ở trẻ nhỏ hay gặp bệnh cảnh lao kê phổi kèm theo lao nhiều bộ phận khác trong cơ thể [07].

Thời gian trung bình từ khi bị tổn thương tiên phát đến lúc bị bệnh lao ở một số bộ phận trong cơ thể không giống nhau. Lao kê, lao màng não có thể xảy ra rất sớm cùng với tổn thương tiên phát, các thể lao khác xảy ra muộn hơn: lao màng phổi trung bình là 6 tháng, sau đó là lao hạch, lao xương khớp (1 đến 5 năm sau). Lao sinh dục, tiết niệu, lao da xảy ra muộn nhất, thậm chí trẻ đã trở thành người lớn mới xảy ra mắc bệnh [02].

1.3.5. Phản ứng da với Tuberculin – Phản ứng Mantoux.

Năm 1890, Rober Koch đã phát hiện ra Tuberculin, là một chất lọc từ canh thang nuôi cấy vi khuẩn lao. Đến năm 1926, F.B.Seibert đã thành công trong việc chiết xuất ra được những thành phần protein tinh khiết của Tuberculin là PPD (Purified Protein Derivative – dẫn xuất tinh khiết protein) [25]. Hiện nay các loại được dùng phổ biến là PPDS của Mỹ, IP48 của Pháp, tuy nhiên loại Tuberculin được WHO coi là chuẩn dùng trong điều tra dịch tễ học là Tuberculin PPDRT23 của Đan Mạch sản xuất. Phản ứng Tuberculin dương tính là một thí dụ cho phản ứng miễn dịch type 4, phản ứng quá mẫn muộn type 4: Kháng nguyên được tiêm trong da được các tế bào trình diện kháng nguyên có mặt ở vùng da tiêm nuốt và trình diện trên bề mặt của chúng. Nếu hệ thống miễn dịch có tiếp xúc với vi khuẩn lao trước đây, các tế bào T trí nhớ miễn dịch sẽ được huy động đến nhận biết các kháng nguyên được trình diện này và hoạt hóa các phản ứng viêm đặc trưng bởi sự tiết các cytokines, quan trọng nhất là IFN-gamma, và các đặc trưng bằng hiện tượng sưng đỏ tại chỗ tiêm [102]. Phản ứng Tuberculin chỉ có giá trị chẩn đoán với điều kiện trước đấy được biết bệnh nhân đã được thử có kết quả âm tính.

Phản ứng Mantoux: Có nhiều kỹ thuật làm phản ứng Tuberculin như rạch da, đâm nhiều mũi qua da, dán trên da….Nhưng kỹ thuật tiêm trong da do Mantoux đề xướng vào năm 1908 đã được sử dụng hơn một thế kỷ qua ở hầu hết các nước trên thế giới [02], [92].

Kỹ thuật làm phản ứng Mantoux: Dùng loại bơm tiêm chuyên dụng, tiêm dung dịch Tuberculin vào trong da (vị trí 1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay) với liều lượng 1/10 ml (tương đương với 5 hoặc 10 đơn vị Tuberculin tùy từng loại). Đọc kết quả sau 72 giờ, đo đường kính của nốt sẩn theo chiều vuông góc với trục của cẳng tay (tính bằng mm). Khi đọc kết quả phản ứng cần ghi kích thước cụ thể cho từng người.

Phản ứng Mantoux dương tính chỉ biểu hiện tình trạng nhiễm vi trùng lao của cơ thể, song khi phản ứng âm tính cũng không thể phủ nhận bệnh nhân đã nhiễm lao [25]. Phản ứng Mantoux âm tính thường gặp trong những tình huống sau:

- Suy giảm miễn dịch

- Suy dinh dưỡng

- Nhiễm vi rút (sởi, cúm…)

- Dùng corticoide kéo dài

- Người già

Phản ứng Mantoux dương tính có thể giúp định hướng chẩn đoán trong những trường hợp lao phổi AFB (-), lao trẻ em, lao ngoài phổi có tiếp xúc với nguồn lây.

Phản ứng Mantoux thường được dùng cho những mục đích sau:

- Về lâm sàng để xác định có nhiễm lao

- Phát hiện những nhóm có nguy cơ cao dễ bị bệnh lao

- Đánh giá kỹ thuật tiêm chủng BCG

- Xác định tổng số nhiễm lao và số nhiễm lao mới (CTCL)

1.4. PHƠI NHIỄM LAO NGHỀ NGHIỆP

Phải chờ đến khi Wells, Ridley và những cộng sự của họ chứng minh được rằng trực khuẩn gây bệnh lao được lây truyền theo đường không khí , lao mới được xếp vào một trong hơn 15 bệnh lây truyền theo đường thở cho nhân viên y tế [112], [128]. Nguy cơ bị nhiễm khuẩn liên quan đến nghề

nghiệp là một phần không thể tránh khỏi trong công tác tiếp xúc và chăm sóc bệnh nhân hàng ngày.Tuy nhiên, những rủi ro nghề nghiệp này đã không được chú ý đúng mức mặc dù nhiều nhân viên y tế, sau khi mắc lao đã bị chết [125].

Ở Mỹ, tình hình nhiễm lao ở các nhân viên y tế đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu [44], [110], [128]. Những điều tra cơ bản được tiến hành trong những năm 1940 đã cho thấy nguy cơ lây nhiễm trong cộng đồng này là rất cao. Những nghiên cứu đại diện tiến hành trên 1053 học viên trung cấp y tế đã chỉ ra 906 người có phản ứng tuberculin dương tính (86%) và 209 người khác bị mắc lao (20%). Trong những nghiên cứu mới đây, tỷ lệ những người có nguy cơ tiếp xúc với trực khuẩn lao tại nơi làm việc cao nhất là nhân viên vệ sinh bệnh phòng, giặt quần áo bệnh nhân, nhân viên nhà ăn (khoảng 8%/năm) và y tá (từ 4% – 8%/năm) [46], [47]. Trong những vụ dịch, từ 20% đến 50% những nhân viên mẫn cảm bị nhiễm lao đã trở thành bệnh nhân lao [38], [53].

Nhiễm trùng liên quan đến công việc được ghi nhận đối với nhân viên y tế làm việc ở khoa truyền nhiễm, đặc biệt trong các phòng xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh [27], [28]. Một số nghiên cứu trong lĩnh vực này đã chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao ở những nhân viên phòng xét nghiệm cao hơn từ 3 đến 5 lần những nhân viên làm việc ở những bộ phận khác trong cùng một cơ sở y tế [50], [54]. Đường lây truyền vi khuẩn lao đối với nhân viên y tế là qua đường thở.

Những địa điểm có đông bệnh nhân như phòng khám, phòng bệnh, phòng chụp X quang và xử lý bệnh phẩm như phòng xét nghiệm, phòng đọc kết quả cũng là những nơi có nguy cơ ô nhiễm không khí cao [33].

Hít phải những giọt chứa trực khuẩn lao được tạo thành trong không khí là cách lây truyền chủ yếu đối với nhân viên y tế. Những hạt có đường kính nhỏ hơn 5 µm, có thể chỉ chứa 1 đến 2 trực khuẩn lao sống, có thể bay lơ lửng trong không khí nếu không có hệ thống thông gió hoặc lọc khí [38].

Những giọt nhỏ này sẽ vào phổi theo đường thở và gây ra những vị trí nhiễm tiên phát.

Do liều gây nhiễm lao rất nhỏ, chỉ một vi khuẩn lao đã có thể gây nhiễm nên hít vào bất kỳ một giọt khí dung chứa vi khuẩn lao nào cũng sẽ gây nhiễm vì vậy những giọt khí dung này đều có thể là nguồn lây lao mới. Những người tiếp xúc liên tục lâu dài với nguồn lây sẽ có nguy cơ nhiễm lao, ước tính với tỷ lệ nhiễm là khoảng 22%. Sự lây truyền chỉ có thể xẩy ra khi tiếp xúc với bệnh nhân lao tiến triển [54]. Ngoài ra còn các kiểu lây truyền khác như lây từ tiêu bản phổi giải phẫu tử thi chứng tỏ khả năng lây nhiễm lao khi tiếp xúc với tiêu bản tổ chức đã được cố định trong formaline [69].

Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ người mắc lao cao nhất thế giới, mục tiêu chung của Chương trình Chống lao Quốc gia là: Giảm 50% số lượng bệnh nhân lao hiện mắc và 50% số bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới vào năm 2015 nhằm làm giảm tỷ lệ chết và tỷ lệ nhiễm lao. Giảm tối đa nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn lao bằng duy trì kết quả khỏi bệnh cao trên 85% bằng hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát (DOTS).

Để thực hiện được các mục tiêu đề ra , hàng vạn cán bộ đang công tác tại các cơ sở y tế như Bệnh viện Lao và Bệnh phổi, khoa lao… hàng ngày phải tiếp xúc với hàng chục lượt bệnh nhân lao mới, đối mặt với nguy cơ nhiễm lao hàng giờ. Các cơ sở y tế này cũng trở nên một môi trường ô nhiễm vi khuẩn lao.

Theo dõi tình hình bệnh tật ở Châu Âu từ thế kỷ 18 tới nay cho thấy, sự cải thiện lớn lao tình hình sức khoẻ và thủ tiêu về cơ bản các bệnh truyền nhiễm là do có các biện pháp vệ sinh môi trường, cung cấp nước sạch và ý thức vệ sinh. Điều này khẳng định, sự thủ tiêu các bệnh dịch (hiện nay đang phổ biến ở các nước kém và đang phát triển) không phải chủ yếu do kết quả của chữa bệnh mà là do môi trường được làm trong sạch. Có thể dẫn ra ví dụ