làm việc theo ngày 1,31 lần mức tiền công trung bình hàng ngày nhân với tỉ lệ đóng góp chung, BHYT cộng đồng là 530.000 yên/năm/hộ gia đình. Trách nhiệm đóng góp phí BHYT được chia đều, người lao động đóng một nửa, chủ sử dụng lao động đóng một nửa, nhưng phần đóng góp của người lao động tham gia các quỹ hiệp hội BHYT không được vượt quá 4,5% tiền công.
Người tham gia BHYT được tự do lựa chọn nơi khám chữa bệnh và phải thực hiện cùng chi trả chi phí cho các dịch vụ y tế nhận được. Mức cùng chi trả hiện nay là 30% và có áp dụng mức thấp hơn cho một số đối tượng như: 20% đối với trẻ em dưới 3 tuổi, với hộ gia đình có mức thu nhập nhất định theo quy định, 10% đối với người già từ 70 tuổi trở lên. Các phúc lợi bằng tiền được quỹ BHYT chi trả cho người tham gia BHYT bao gồm: trợ cấp ốm đau và tai nạn lao động, trợ cấp thai sản, trợ cấp sinh con, chi phí tang lễ, trợ cấp tuất, chi phí vận chuyển bệnh nhân. Mức trợ cấp được xác định theo tỉ lệ phần trăm tiền lương, tiền công hoặc mức cố định, và có sự khác nhau giữa các loại hình BHYT. Riêng đối tượng tham gia BHYT cộng đồng chỉ được hưởng các loại phúc lợi bằng tiền: trợ cấp sinh con, chi phí tang lễ, chi phí vận chuyển bệnh nhân.
2.1.3.4 BHYT ở Hàn Quốc(Đoàn Tường Vân, 2007)
Tháng 12/1963, Luật BHYT có hiệu lực và bắt đầu được thực thi tại Hàn Quốc. Đến tháng 12/1976 Luật BHYT đã được sửa đổi gần như hoàn toàn. Sau khi Luật BHYT được sửa đổi và áp dụng năm 1976, đối tượng tham gia BHYT được mở rộng nhanh chóng. Nếu như năm 1977 chỉ triển khai đến các công ty/hãng lớn có từ trên 500 công nhân trở lên, đến năm 1988 đã mở rộng đến các công ty nhỏ và bước đầu thí điểm đến những người lao động tự do. Đầu tiên thí điểm BHYT cho những người lao động tự do ở khu vực nông thôn, sau đó đến năm 1989, triển khai đến tất cả người lao động tự do ở khu vực thành thị. Quá trình mở rộng đối tượng tham gia BHYT cũng bị tác động bởi các yếu tố về chính trị và kinh tế. Năm 1963, quân đội Hàn Quốc lên nắm chính quyền, Luật BHYT đã nhanh chóng được xây dựng và đưa vào thực thi ngay trong năm đó (1963). Năm 1987 là năm mở rộng BHYT đến người lao động tự do thì cũng là lúc Hàn Quốc bầu cử Tổng thống mới.
Về tỉ lệ đóng góp, công nhân công nghiệp tương ứng với thu nhập, khoảng 4,5% năm 2005 (trong đó chủ sử dụng lao động đóng 50%, người lao động đóng 50%). Trong khi đó, đóng góp của người lao động tự do dựa trên tài sản và thu nhập của từng cá nhân (hoặc ước tính thu nhập), Chính phủ trợ cấp một phần đến người lao động tự do đã tham gia để dễ dàng mở rộng đối tượng tham gia. Chính phủ đóng vai trò chủ yếu trong:
● Trợ cấp: trợ cấp cho người lao động tự do hoặc người nghèo. Bù đắp thêm cho phần thiếu hụt của quỹ.
● Hướng dẫn và quy định các tỉ lệ đóng góp.
● Thiết lập ưu tiên và thiết kế quyền lợi: mặc dù người lao động trong khu vực chính qui và người lao động tự do được bảo hiểm ở các chương trình riêng biệt nhưng quyền lợi của họ phần lớn là như nhau.
● Quy định về giá thuốc và giá các dịch vụ y tế.
Chương trình BHYT ở Hàn Quốc đã góp phần nâng cao sức khỏe cho nhân dân bởi việc giảm gánh nặng về chi phí y tế và cải thiện dịch vụ chăm sóc y tế. Tuy nhiên hiện nay, cơ quan BHYT Hàn Quốc đang phải đối mặt với các thách thức trong việc khống chế chi phí mà nguyên nhân chủ yếu là do lĩnh vực tư nhân phát triển mạnh trong cung ứng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Vì vậy, Hàn Quốc vẫn phải tiếp tục cải tiến chương trình BHYT để hoàn thiện hơn, phù hợp hơn với sự phát triển kinh tế của đất nước.
Có thể bạn quan tâm!
-
Thực trạng khám chữa bệnh theo BHYT tại bệnh viện Đa khoa huyện Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp năm 2017 - 1 -
Thực trạng khám chữa bệnh theo BHYT tại bệnh viện Đa khoa huyện Cao Lãnh, tỉnh Đồng Tháp năm 2017 - 2 -
Quản Lý Và Sử Dụng Quỹ Bhyt(Quốc Hội, 2008; Quốc Hội, 2014) -
Vài Nét Về Bệnh Viện Đa Khoa Huyện Cao Lãnh, Tỉnh Đồng Tháp -
Những Thuận Lợi, Khó Khăn Của Bệnh Viện Trong Việc Thực Thi Các Qui Định, Chính Sách Về Bhyt
Xem toàn bộ 98 trang tài liệu này.
2.1.3.5 BHYT ở Thái Lan
Thái Lan có 4 hệ thống chính về BHYT và phúc lợi:
- Hỗ trợ công cộng cho học sinh, người già và những người ăn lương có thu nhập thấp.
- Hệ thống phúc lợi của Chính phủ cho các công chức và nhân viên xí nghiệp Nhà nước.
- BHYT bắt buộc: hệ thống BHXH và quỹ bồi thường của người lao động và nhân viên các ngành chính thức.
- BHYT tự nguyện (chương trình sức khỏe và bảo hiểm tư nhân): hiện nay Thái Lan có 14,6 triệu người có thu nhập thấp và người già được ngân sách thanh toán chi phí y tế.
Chính phủ đã tổ chức các trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu ở các làng, bản có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe và khám chữa bệnh ban đầu cho người dân ở tuyến cơ sở. Ngân sách hoạt động của các trung tâm này huy động từ nhiều nguồn, trong đó BHYT chiếm từ 13 – 20% quỹ này dùng cho các hoạt động khám chữa bệnh thông thường và các hoạt động phòng bệnh.
Qua tìm hiểu hoạt động BHYT ở một số nước trên thế giới cho thấy: mặc dù mỗi nước có các mức độ, phạm vi, hình thức tổ chức và hoạt động khác nhau, song tất cả đều có chung mục đích là huy động sự đóng góp của cộng đồng xã hội để chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân trong cộng đồng, giảm bớt phần nào khó khăn cho những gia đình nghèo có thu nhập thấp (Ngô Thị Thúy Nhi, 2015).
2.2 Tổng quan về BHYT ở Việt Nam
2.2.1 Lịch sử hình thành và phát triển
Đầu những năm 80, ở Việt Nam các cơ sở khám chữa bệnh từ trung ương đến địa phương đều thiếu kinh phí một cách trầm trọng, cơ sở hạ tầng xuống cấp, đời sống của cán bộ nhân viên y tế gặp nhiều khó khăn đã có ảnh hưởng nghiêm trọng đến tinh thần phục vụ và chất lượng khám chữa bệnh của các cơ sở y tế trong cả nước (Tất Thắng - Hải Hồng, 2007).
Trước tình hình đó, thực hiện chủ trương đổi mới trong lĩnh vực y tế với phương châm "Nhà nước và nhân dân cùng làm" theo tinh thần Nghị Quyết Đại hội VI của Đảng, để bổ sung nguồn kinh phí và giảm bớt sức ép căng thẳng của các cơ sở khám chữa bệnh, từ năm 1989 Nhà nước cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí, nhằm huy động sự đóng góp của một bộ phận người dân có khả năng chi trả, hạn chế sự bao cấp tràn lan của ngân sách Nhà nước để tập trung cho những đối tượng ưu đãi xã hội, người nghèo. Tuy nhiên, giải pháp thu một phần viện phí đã bộc lộ nhiều vấn đề mang tính xã hội, nhân đạo, tác động đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và gánh nặng về chi phí trong khám chữa bệnh của người dân, nhất là những người có thu nhập thấp, những người nghỉ hưu, mất sức lao động, trẻ em(Tất Thắng - Hải Hồng, 2007).
Để giải quyết những bất cập của việc thu viện phí trực tiếp, chính sách BHYT đã được Bộ Y tế nghiên cứu và tổ chức thực hiện thí điểm từ cuối năm 1989 ở một số tỉnh, thành phố như Hải Phòng, Vĩnh Phú, Quảng Trị, Phú Yên, Bến Tre... Trên cơ sở những kết quả đạt được và kinh nghiệm rút ra trong quá trình thí điểm, ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định 299/HĐBT kèm theo Điều lệ BHYT, đánh dấu sự ra đời chính sách BHYT ở nước ta(Tất Thắng - Hải Hồng, 2007).
Trong thời bao cấp, BHXH (trong đó bao gồm BHYT) nằm trong sự bao cấp hoàn toàn của Nhà nước và lồng vào chế độ tiền lương, do đó việc thu và chi nguồn quỹ bảo hiểm đều do Trung ương chỉ định. Ngày nay, Nhà nước đã thực hiện việc xóa bỏ bao cấp trong quản lý kinh tế và thực hiện nền kinh tế nhiều thành phần. Do sự thay đổi này mà nền kinh tế Việt Nam đã có sự cải thiện ở nhiều mặt, đã đẩy mạnh việc phát triển công tác BHYT. Nhờ thế dù còn rất non trẻ nhưng BHYT Việt Nam đã phát triển khá vững mạnh và đã tạo được niềm tin trong nhân dân.
Cơ sở pháp lý của việc thực hiện BHYT ngày càng được củng cố khi Quốc hội nước Cộng Hòa Xã Hội Chủ Nghĩa Việt Nam ban hành Luật BHYT nhằm pháp chế hóa việc thực thi, quản lý chế độ BHYT Nhà nước vào14/11/2008 và Luật số 46/2014/QH13 13/6/2014 về việc sửa đổi, bổ sung một số điều Luật BHYT. Đây là sự kiện đánh dấu một bước phát triển quan trọng trong việc thực hiện BHYT toàn dân.
2.2.2 Nguyên tắc BHYT ở Việt Nam (Quốc hội, 2008)
Đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT;
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỉ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính;
- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT;
- Chi phí khám chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả;
- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, đảm bảo cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ.
2.2.3 Đối tượng và mức đóng BHYT
BHYT ở Việt Nam được tổ chức theo 2 hình thức
- BHYT Nhà nước: là một bộ phận của BHXH, được gọi tắt là BHYT, do Nhà nước tổ chức mang tính chất xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh. Bao gồm:
BHYT bắt buộc: là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở bắt buộc của người tham gia.
BHYT tự nguyện: là hình thức BHYT được thực hiện trên cơ sở tự nguyện của người tham gia.
- BHYT tư nhân: là một hình thức của bảo hiểm kinh doanh. Những người tham gia BHYT tự nguyện có thể tự chọn công ty BHYT tư nhân. Với trường hợp này thì mệnh giá, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm sẽ là sự thỏa thuận giữa công ty bảo hiểm và cá nhân người tham gia bảo hiểm. Những công ty bảo hiểm tư nhân do hoạt động vì lợi nhuận nên quyết định mệnh giá dựa trên tình trạng sức khỏe của từng thành viên mua bảo hiểm chứ không phải tình trạng sức khỏe chung của cộng đồng. Thường những người khá giả mới áp dụng hình thức bảo hiểm này vì họ sẽ được nhận mức bảo hiểm cao khi họ đóng bảo hiểm nhiều (Nguyễn Thị Kim Chúc, 2007).
2.2.3.1 BHYT bắt buộc
Là hình thức bảo hiểm trong đó toàn bộ thành viên trong một tổ chức, cộng đồng nào đó dù muốn hay không cũng phải mua BHYT với mức phí qui định (Nguyễn Thị Kim Chúc, 2007).
Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng sau 3 lần thay đổi Nghị định, đặc biệt là các đối tượng: người nghèo; người có công với cách mạng; cán bộ xã phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ; người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất
hàng tháng; người lao động thuộc các doanh nghiệp ngoài Nhà nước không phân biệt số lượng lao động đều tham gia BHYT bắt buộc. Mức phí tùy theo các đối tượng khác nhau thuộc nhóm tham gia BHYT bắt buộc được qui định trong Luật BHYT. Đặc biệt, những cá nhân tham gia thuộc hộ nghèo nằm trong diện BHYT bắt buộc nhưng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT. Các đối tượng bắt buộc khác được qui định mức đóng, trách nhiệm đóng theo Luật BHYT cụ thể như sau (Quốc hội, 2014):
- Nhóm 1:do người lao động và người sử dụng lao động đóng , bao gồm
Người lao động (kể cả người lao động nước ngoài); cán bộ, công chức, viên chức với mức đóng tối đa 6% tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động hưởng chế độ thai sản thì mức đóng hàng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và do BHXH đóng.
Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp Luật với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3.
- Nhóm 2: nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm các đối tượng
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng với mức đóng tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động.
Người đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất mỗi tháng với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp với mức đóng tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp.
- Nhóm 3: nhóm do ngân sách Nhà nước đóng, bao gồm các đối tượng
Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an với mức đóng tối đa bằng 6% tiền lương tháng với người hưởng lương, 6% mức lương cơ sở với người hưởng sinh hoạt phí.
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách Nhà nướcvới mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách Nhà nước với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
Người có công với cách mạng, cựu chiến binh với mức đóng tối đa 6% mức lương cơ sở.
Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
Trẻ em dưới 6 tuổi với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
Thân nhân của các đối tượng sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ đang phục vụ có thời hạn trong lực lượng công an nhân dân với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp Luật với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở.
Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng.
- Nhóm 4:nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm các đối tượng
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở trong đó đối tượng tự đóng và được ngân sách địa phương hỗ trợ 50%.
Học sinh, sinh viên (thực hiện từ 1/1/2010) với mức đóng tối đa bằng 6%
mức lương cơ sở trong đó học sinh, sinh viên đóng tối đa 70% mức phí và được ngân sách địa phương hỗ trợ tối thiểu 30%.
Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp (thực hiện từ 1/1/2012)với mức đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở trong đó đối tượng tự đóng và được ngân sách Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% đối với đối tượng có mức sống trung bình.
2.2.3.2 BHYT tự nguyện
Là hình thức bảo hiểm trong đó các cá nhân là công dân Việt Nam (trừ các đối tượng đã có thẻ BHYT theo qui định) được quyền quyết định mua hay không mua BHYT (Nguyễn Thị Kim Chúc, 2007). Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện thuộc nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình, gồm những người thuộc hộ gia đình (trừ các đối tượng đã có thẻ BHYT bắt buộc theo qui định).
Mức đóng hàng tháng của đối tượng tự nguyện tham gia BHYT thuộc hộ gia đình được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau (Nguyễn Lê Kim Huỳnh, 2014; Quốc hội, 2014):
- Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở;
- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;
- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.Mức đóng thay đổi khi lương tối thiểu chung thay đổi. Lương tối thiểu chung từ ngày 1/7/2017 là 1.300.000 đồng/tháng (Quốc hội, 2016).
→ Mục đích chung của hai loại hình BHYT này là nhằm tạo ra dịch vụ y tế tốt hơn và công bằng hơn về mặt tài chính, có nghĩa là mức thanh toán cho các dịch vụ y tế sử dụng phân bổ theo thu nhập chứ không phụ thuộc vào nhu cầu khám chữa bệnh.
2.2.4 Quyền lợi khám chữa bệnh BHYT
2.2.4.1 BHYT bắt buộc
Quyền lợi, phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (Chính phủ, 2005)
- Được cấp thẻ BHYT khi đóng BHYT.
- Lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu.
- Được tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ BHYT.
- Yêu cầu tổ chức BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ BHYT.
- Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp Luật về BHYT.
- Hưởng chế độ BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú ở các cơ sở y tế Nhà nước và tư nhân có hợp đồng với cơ quan BHXH về khám chữa bệnh cho người bệnh BHYT, gồm:
Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh.
Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
Cấp thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế.
Máu, dịch truyền.
Các thủ thuật, phẫu thuật.
Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh.
Chi phí khám thai, sinh con.
Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu và ở những cơ sở khám chữa bệnh khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế hoặc trong những trường hợp cấp cứu tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí hiện hành của Nhà nước.