Tbs Có Luồng Máu Thông Từ Phải Sang Trái, Nhiều Máu Lên Phổi

- Nghe tim: T2 ở ổ van động mạch phổi mờ hoặc mất, tiếng thổi tâm thu ở liên sườn III - IV bên trái cạnh ức (thường là 2/6 hoặc 3/6), có thể nghe thấy thổi tâm thu ở liên sườn II bên trái cạnh ức hoặc ở hố thượng đòn trái (do hẹp van động mạch phổi).

Xét nghiệm máu

- Số lượng hồng cầu tăng.

- Bão hoà O2 máu (SpO2).

- Hematocrit tăng.

- Tốc độ máu lắng giảm.

X quang

- Phổi sáng nhiều.

- Cung động mạch phổi lõm.

- Cung dưới bên phải của tim giãn to.

- Mỏm tim vếch lên trên và sang trái.

- Toàn bộ hình tim giống hình nhát rìu hoặc hình chiếc hài.

Điện tâm đồ

- Trục điện tỉnh lệch sang phải (trục phải).

- Dày tâm thất phải. Có thể bloc nhánh phải, dày tâm nhĩ phải. Riêng trong teo van ba lá: Vì lỗ van ba là teo nhỏ, máu từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái (qua lỗ thông liên nhĩ) xuống tâm thất trái nên tâm thất trái bị tăng gánh sớm và nặng hơn nên:

Xquang: Cung dưới bên trái giãn.

Điện tâm đồ: Trục trái, dày tâm thất trái.

Siêu âm tim: Xác định được cấu trúc bất thường của bệnh giúp cho chẩn đoán xác định.

Thông tim và chụp buồng tim: Là kĩ thuật cần thiết để chẩn đoán xác định trong những trường hợp siêu âm khó xác định.

Diễn biến, biến chứng

Bệnh diễn biến tăng dần (tím, cơn khó thở, ngất) nhưng hiếm khi viêm phổi. Do hậu quả của rối loạn huyết động, tình trạng cô đặc máu và thiếu oxy ở các tổ chức nên có thể xuất hiện các biến chứng sau:

- Tắc mạch máu: Có thể tắc ở mọi nơi (não, phổi, mạc treo ruột, các chi...)

- Nhún não, áp xe não.

- Lao phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. rối loạn nhịp tim. suy tim...

Điều trị

Nội khoa: Theo dõi phát hiện các biến chứng để điều trị kịp thời. Chống cô đặc máu để phòng biến chứng.

Xử trí các cơn ngất, cơn khó thở:

- Đặt nằm đầu thấp, nơi thoáng, ấm.

- Làm thông thoát đường hô hấp.

- Thở oxy.

- Có thể dùng một số thuốc chuyên khoa: Propranolol, morphin.

Ngoại khoa Phẫu thuật tạm thời: Nối thông 2 hệ động mạch (chủ - phổi) để cho máu qua động mạch phổi nhiều hơn (phương pháp Blalock, Brock ...) Phẫu thuật sửa đổi triệt để các dị tật [7].

1.6.1.3 TBS có luồng máu thông từ phải sang trái, nhiều máu lên phổi

Sinh lí bệnh

Do gốc động mạch chủ và động mạch phổi ở vị trí bất thường, hoặc có sự mất vách ngăn giữa 2 động mạch, 2 tâm thất. Nên khi máu đưa lên 2 động mạch thường bị pha trộn giống nhau gây tím sớm và cùng áp lực mạnh như nhau nên phổi chịu áp lực máu lớn hơn so với mức bình thường gây ứ máu, viêm phế quản phổi rất sớm, kéo dài.

Đặc biệt, trong chuyển gốc động mạch thì phổi bị ứ máu nặng và viêm phổi rất sớm do gốc động mạch phổi xuất phát từ tâm thất trái, có lực có bóp mạnh, còn động mạch chủ lại ra từ tâm thất phải, đem máu thẫm của tĩnh mạch đi nuôi cơ thể nên tím rất rõ và sớm ngay sau đẻ. Nếu không có các dị tật điều chỉnh khác (như thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, đảo vị trí đổ về của tĩnh mạch chủ trên và tĩnh

mạch phổi...) thì bệnh nhân tử vong rất sớm. Vì vậy còn gọi là nhóm tim bẩm sinh tím sớm, viêm phổi rất sớm.

Triệu chứng

- Ho, sốt, khó thở sớm, nặng và kéo dài, tái phát nhiều.

- Tiết nhiều mồ hôi.

- Tím sớm ngay một vài tuần sau đẻ.

- Nghe tim: T2 ở ổ van động mạch phổi mạnh. Thường thấy tiếng thổi thực thể ở tim của lỗ thông liên thất, lỗ thông liên nhĩ ...

- X quang: Phổi sung huyết nhiều. Tim thường to cả 2 bên.

- Điện tâm đồ: Thường dày cả 2 tâm thất có bloc nhánh phải hoặc trái.

- Siêu âm: Phát hiện được các dị tật về cấu trúc của tim.

Diễn biến, biến chứng

Diễn biến: thường nặng, nguy kịch sớm ngay trong vài tuần hoặc vài tháng đầu sau đẻ rồi dẫn tới tử vong do các biến chứng viêm phổi và suy tim.

Một số trường hợp có các dị tật điều chỉnh (thông liên thất, còn ống động mạch...) diễn biến bệnh đỡ nguy kịch hơn, có thể sống được một vài năm nhưng vẫn thường bị viêm phổi, suy tim nặng, kéo dài và tái phát, rối loạn nhịp tim, tắc mạch, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ...

Điều trị

Nội khoa: Chủ yếu để chống viêm phổi và suy tim nhưng kết quả rất hạn chế.

Ngoại khoa: Khó thực hiện phẫu thuật vì: Bệnh thường trong tình trạng nguy kịch sớm. Thường có nhiều dị tật về tim mạch kết hợp. Vì vậy trong các nhóm tim bẩm sinh có luồng máu thông thì đây là nhóm phức tạp và nặng nề nhất, điều trị ít hiệu quả nhất [7].

1.1.7. Phòng bệnh‌

Ngày nay với sự phát triển khoa học về chẩn đoán hình ảnh, nên việc phát hiện tật bẩm sinh tim từ bao thai hay sau sinh sớm là có thể thực hiện được.

Việc phòng bệnh là quan trọng đừng để mắc bệnh, khi đã mắc bệnh rồi cần phải điều trị và phòng bệnh kết hợp nội ngoại khoa khi cần thật tốt để giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhi…

Cấp 0: Giáo dục cung cấp kiến thức cho mọi người biết nguy hại của bệnh TBS ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ và cả kinh tế, tinh thần của gia đình, các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân gây bệnh, phát hiện bệnh, chẩn đoán và điều trị bệnh TBS, bệnh có thể chẩn đoán thời kỳ bào thai và cũng có thể phòng tránh được…

Cấp 1: Tác động lên yếu tố nguy cơ như chủng ngừa các bệnh nhiễm siêu vi trùng ảnh hưởng phát triển tim trước mang thai, tránh nhiễm trùng ảnh hưởng phát triển tim thai, không dùng các thuốc, độc chất … ảnh hưởng đến tim. Đang mắc các bệnh nội tiết, lupus không nên mang thai… Nguy cơ về gia đình, di truyền cần nên tránh, tác hại của tia xạ…

Cấp 2: Phát hiện bệnh sớm thời kỳ bào thai, sau sinh điều trị kết hợp nội ngoại khoa thật tốt, sau phẫu thuật cần theo dõi và hướng dẫn gia đình và bệnh nhân tốt tránh những biến chứng…

Cấp 3: Điều trị các biến chứng, phục hồi chức năng ở những trẻ có mổ tim, tắc mạch não ảnh hưởng thần kinh di chứng não… [15].

1.2. TỔNG QUAN VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ‌

1.2.1. Chi phí điều trị‌

1.2.1.1. Định nghĩa‌

Tùy thuộc vào từng lĩnh vực, quan điểm và góc độ của các đối tượng liên quan mà có nhiều cách định nghĩa chi phí khác nhau.

Chi phí (CP) là giá trị nguồn lực bị hy sinh trực tiếp hay gián tiếp để thực hiện một hoạt động nào đó. Chi phí có thể được đo lường bằng tiền tệ, hiện vật, hay thời gian, là nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hoá, dịch vụ [11].

Theo quan điểm của người cung cấp dịch vụ, chi phí của một loại hàng hóa, dịch vụ là trị giá của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa, dịch vụ đó. Trong chăm sóc sức khỏe, chi phí để tạo ra một dịch vụ y tế cu thế hoặc một loạt các dịch vụ y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra các dịch vụ y tế đó.

Chi phí y tế được định nghĩa là toàn bộ nguồn lực thường được quy đổi thành tiền nhằm tạo ra một sản phẩm hay một dịch vụ y tế nào đó [11].

Chi phí dựa trên quan điểm của cơ quan chi trả quỹ BHYT: Phân tích theo quan điểm này chi tập trung vào chi phí mà quỹ BHYT chi trả (như chi phí thuốc, dịch truyền, chi phí dịch vụ thủ thuật, chi phí xét nghiệm, chi phí giường bệnh...) hay chính là chi phí trực tiếp y tế.

Mục đích của phân tích chi phí

- Phân tích chi phí là tập hợp có hệ thống, phân loại và tính toán các chi phí liên quan đến một căn bệnh hay một can thiệp nhằm ước tính gánh nặng kinh tế của các loại bệnh tật hoặc yếu tố gây bệnh tật, từ đó đưa ra quyết định mức đầu tư cho xã hội.

- Phân tích chi phí là một phần quan trọng trong đánh giá kinh tế y tế đánh giá chi phí - hiệu quả, chi phí-lợi ích…

1.2.1.2. Phân loại‌

Có rất nhiều cách phân loại chi phí khác nhau. Lựa chọn cách phân loại nào cho phù hợp phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu. Trong một nghiên cứu cũng có thể kết hợp nhiều cách phân loại khác nhau.

- Phân loại theo tính chất: Chi phí cố định & Chi phí biến đổi

- Phân loại theo đầu vào: Chi phí đầu tư & Chi phí thường xuyên

- Phân loại theo phương pháp phân phối chi phí cho đối tượng chịu phí: Chi phí trực tiếp và Chi phí gián tiếp

Chi phí đầu tư: Là những mục chi phí thông thường phải trả một lần, ngay từ khi bắt đầu một dự án hay một can thiệp y tế. Đó thường là các khoản chi phí lớn, và có giá trị sử dụng trên một năm. Ví dụ: Chi phí đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm tài sản cố định: xe cộ, máy móc, trang thiết bị khác (cả tiền thuế, kho bãi, thuê phương tiện vận chuyển và chi phí lắp đặt…), chi phí đào tạo ban đầu…

Chi phí thường xuyên: Là những chi phí xảy ra nhiều lần, lặp đi lặp lại trong một năm hoặc nhiều năm. Ví dụ: Chi lương, thưởng, phụ cấp cho cán bộ; chi duy tu bảo dưỡng, sửa chữa trang thiết bị; mua phụ tùng, vật tư thay thế, thuốc men…

Chi phí cố định: Là những chi phí không thay đổi theo số lượng sản phẩm đầu ra. Ví dụ: Chi nhà xưởng văn phòng, tiền điện, lương và phụ cấp cán bộ hành chính, chi phí mua đất, chi phí xây dựng.

Chi phí biến đổi: Là những chi phí thay đổi theo số lượng sản phẩm đầu ra như Thuốc, vật tư tiêu hao...

Chi phí trực tiếp: Là những chi phí cho các nguồn lực đầu vào cần đến để tạo ra, duy trì một can thiệp y tế. Là chi phí có thể tính trực tiếp cho một đối tượng chịu chi phí. Ví dụ: Nằm viện, phí khám chữa bệnh, thuốc, máu, dịch, xét nghiệm, Ăn uống, đi lại, ở trọ...

Chi phí gián tiếp: Là những chi phí cho các nguồn lực không tham gia vào tạo ra hay duy trì can thiệp y tế nhưng vẫn bị mất đi do sự tồn tại của can thiệp y tế gây ra hoặc là chi phí liên quan đến nhiều đối tượng chịu chi phí. Ví dụ: Mất thu nhập do nghỉ việc, mất việc làm, chi phí hành chính (điện, nước, lương nhân viên hành chính…)

Trong phạm vi của đề tài này, để tài nghiên cứu dựa trên quan điểm của cơ quan chi trả bảo hiểm y tế bao gồm chi phí trực tiếp y tế (CPTTYT) như chi phí thuốc, chi phí xét nghiệm, chi phí ngày giường, chi phí chẩn đoán hình ảnh, chi phí vật tư y tế... [2].

1.2.2. Phân tích chi phí điều trị‌

Phân tích chi phí điều trị thường được tiến hành dựa trên phương pháp phân tích giá thành bệnh (Cost of illness - COI). COI là phương pháp phân tích toàn bộ chi phí để tiến hành chẩn đoán - điều trị một bệnh cụ thể. Đây là nghiên cứu kinh tế dược duy nhất không tính đến hiệu quả điều trị. Phân tích chi phí theo quan điểm của cơ quan chi trả Quỹ BHYT bao gồm chi phí trực tiếp y tế.

Trong đó, chi phí trực tiếp y tế của mỗi giai đoạn trong quá trình điều trị bệnh là chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị do người bệnh gánh chịu bao gồm chi phí của tất cả những dịch vụ y tế (DVYT) và thuốc mà người bệnh phải chi trả.

Theo đó: CPTTYT = CP thuốc + CP DVYT.

1.3. CÁC NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM‌

1.3.1. Trên thế giới‌

Trên thế giới hiện nay có nhiều nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị bệnh tim bẩm sinh. Đã có những công bố được thực hiện ở các quốc gia như Canada, Thái Lan, Bỉ, Anh, Hoa kỳ…

Các nghiên cứu đánh giá chi phí điều trị bệnh tim bẩm sinh trẻ em trên thế giới được tóm tắt tại bảng 1.1.

Bảng 1.1 Tổng hợp các nghiên cứu phân tích chi phí điều trị bệnh tim bẩm

sinh trên thế giới.

STT

Tác giả

Quốc gia

Tên đề tài

Thời gian

O'Byrne ML, Glatz AC, Faerber JA, Seshadri R, Millenson ME, Mi L, Shinohara RT, Dori Y, Gillespie MJ, Rome JJ, Kawut SM, Groeneveld PW.

Hoa kỳ

Sự khác nhau giữa các bệnh viện trong chi phí của các thủ tục đặt ống thông tim ở trẻ em / bẩm sinh: Phân tích dữ liệu từ cơ sở dữ liệu của hệ thống thông tin sức khỏe nhi khoa

2019

RubenWillems, PhilipTack,

KatrienFrançois, Lie ven Annemans

Bỉ

Chi phí y tế trực tiếp cho phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Đại học Bỉ

2019

RubenWillems, Philip Tack, KatrienFrançois, Lie ven Annemans	Canada	Chi phí nhập viện do bệnh tim bẩm sinh ở Canada: Một nghiên cứu dựa trên dân số	2017
	Nelangi M Pinto ,
	Norman Waitzman,
4	Richard Nelson , LLuAnn Minich ,	Hoa kỳ	Chi phí điều trị nội trú ở giai đoạn đầu của bệnh tim bẩm sinh	2018
	Sergey Krikov ,		nghiêm trọng
	Lorenzo D Botto

thông tin sức khỏe nhi khoa		909 USD - khoảng 902.377.528 VNĐ (thay van động mạch phổi bằng máy xuyên tim). - Có sự khác biệt rõ rệt về chi phí thủ thuật giữa các bệnh viện với chênh lệch từ 3,5 đến 8,9 lần về chi phí.
2			- Chi phí nhập viện trung bình dao
			động từ 11,106 Euro (sửa lỗ thông
			liên nhĩ) đến 33,865 Euro (phẫu
			thuật Norwood) ( dao động
			276.744.861 VNĐ đến 843.865.003
			VNĐ).
	Chi phí y tế trực tiếp cho phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em tại Bệnh viện Đại học Bỉ	Bỉ 2019	- Các ca phẫu thuật có biến chứng lớn dẫn đến chi phí cao hơn so với các ca phẫu thuật không có biến chứng, từ 7.105 Euro ( khoảng
			177.045.943 VNĐ) cho ca sửa ống
			động mạch đến 27.438 Euro
			( khoảng 683.713.803 VNĐ) cho ca
			sửa tứ chứng Fallot.
3	Chi phí nhập viện do bệnh tim bẩm sinh ở Canada: Một nghiên cứu dựa trên dân số	Canada 2017	- Trong số 59.917 ca nhập viện chi phí CHD hàng năm tăng 21,6% từ 99,7 triệu USD (khoảng 2.311.694.050.000 VNĐ) năm 2004 lên 121,2 triệu USD (khoảng 2.810.203.800.000 VNĐ) vào năm 2013 (P <0,001). Chi phí cho trẻ em cao hơn so với người lớn.