Cơ Chế Sinh Bệnh Và Thương Tẩn Giải Phẫu Bệnh

7.2. Điều trị bằng phẫu thuật :

7.2.1. Chỉ định:

- Bệnh nhân đến muộn sau 48h có triệu chứng tắc ruột hoặc viêm phúc mạc.

- Tất cả các ca tháo lồng bằng thụt hoặc bơm hơi đại tràng không kết quả.

7.2.2. Chuẩn bị:

Các xét nghiệm cơ bản, sonde dạ dày,truyền dịch khi bệnh nhi có rối loạn nước và điện giải.

Trừ đau: Gây mê nội khí quản

*Kỹ thuật: Đường mổ: đường trắng giữa trên rốn.

+ Tháo lồng bằng tay: Khi mổ vào ổ bụng, tìm thấy khối lồng, dùng mèche chèn xuống quanh đẩy các quai ruột khác vàọ ổ bụng, dùng ngón tay cái và trỏ tay phải bóp nhẹ nhàng vào đầu khối lồng, đẩy nó ra ngược chiều với nhu động ruột. Nếu lồng chặt dùng mèche tẩm huyết thanh mặn đẳng ấm đắp lên khối lồng, sau tháo tiếp. Sau khi tháo xong, đoạn ruột lồng tím, có thể đắp gạc tẩm huyết thanh mặn đẳng ấm lên quai ruột hoặc phóng bế mạc treo đoạn ruột đó bằng dung dịch novocain 1% . Nếu quai ruột hồng trở lại thì không phải cắt đoạn ruột (sinh lực ruột còn tốt).

+ Cắt đoạn ruột: Chỉ định khi đoạn ruột lồng bị hoại tử:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 156 trang tài liệu này.

- Khối lồng là hồi tràng: sau khi cắt xong ta nối ngay tận - tận 2 lớp mũi rời.

- Lồng ruột hồi manh tràng hoại tử, tiến hành cắt bỏ 1/2 đại tràng phải. Sau cắt có thể nối lại ngay bên - bên theo phương pháp Quénư, hoặc đưa hai đầu đoạn ruột cắt ra ngoài theo phương pháp Mickulicz. Sau 4-6 tuần sẽ tiến hành nối lại thì 2.

*Cắt ruột thừa và cố định manh tràng:

Trong lồng ruột cấp ở nhũ nhi vấn đề cắt ruột thừa và cố định manh tràng vào thành bụng không phải là nguyên tắc bắt buộc.

*Chăm sóc sau mổ:

Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào hồi sức, đặc biệt là hồi sức sau mổ, do vậy bệnh nhân sau mổ cần được theo dõi sát, bồi phụ kịp thời nước và điện giải.

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, số lượng nước tiểu. Khó thở: cho thở oxy.Đặt sonde hút dịch dạ dày .Bù số lượng nước và điện giải

- Trẻ sốt cao: cho đông miên, lưu ý bồi phụđủ nước - điện giải.

Lồng ruột là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở nhũ nhi, triệu chứng lâm sàng thường điển hình , chẩn đoán dễ. Khi đến sớm, chẩn đoán là lồng ruột cấp thì thường chỉ cần xử trí đơn giản và có kết quả bằng bơm hơi đại tràng tháo lồng tại giường , ít khi phải chỉ định mổ.

IV. Tài liệu tham khảo :

5. Bệnh học ngoại khoa ( tập 3) 1999, Nhà xuất bản y học

6. Ngoại khoa Tập 1 ( sách bổ túc sau đại học) 1983, Đại học Y Hà Nội

3. Bách khoa thư bệnh học Tập 2(1994), nhà xuất bản khoa học xã hội.

GIẬP NIỆU ĐẠO

I. Mục tiêu

1. Trình bày được thái độ và các phương pháp điều tri giập niệu đạo.

2. Mô tả triệu chứng và chẩn đoán được giập niệu đạo

3. Trình bày được thái độ và các phương pháp điều trị giập niệu đạo.

II. Nội dung

Giập niệu đạo là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp đối với nam giới, gặp nhiều ở lứa tuổi lao động. Giập niệu đạo mỗi ngày một nhiều và phức tạp (do tai nạn mỗi ngày một gia tăng và đa dạng như tai nạn lao động, giao thông và đới sống sinh hoạt).

Giập niệu đạo phải được xử trí cấp cứu để tránh các biến chứng nguy hiểm: Bí đái, viêm tấy nước tiểu tầng sinh môn, tránh di chứng phức tạp về sau như hẹp niệu đạo, làm cho việc phục hồi chức năng đường niệu khó khăn,.

-Về giải phẫu niệu đạo chia làm 2 phần: Niệu đạo trước và niệu đạo sau.

Giập niệu đạo trước và niệu đạo sau khác hẳn nhau về nguyên nhân sinh bệnh, lâm sàng và phương pháp điều trị.

1. Đặc điểm giải phẫu của niệu đạo

1.1. Niệu đạo trước

- Đi từ miệng sáo đến niệu đạo hành, ở phía trước hậu môn, niệu đạo phần này có vật xốp bao bọc. Vật xốp là một thành phần cương của dương vật, nó rất dàỵ ở phần hành niệu đạo, do đó khi bị tổn thương thường chảy nhiều máu và sau đó trong quá trình liền vết thương dễ phát sinh ra mô xơ gây hẹp niệu đạo. Niệu đạo trước chia làm 2 phần:

- Niệu đạo tầng sinh môn đi từ gốc dương vật đến phía trước hậu môn. Đây là phần niệu đạo cố định gồm một phần ở vùng bìu và một phần ở tầng sinh môn thực sự và đây cũng là phần dễ bị chấn thương nhất của niệu đạo.

- Niệu đạo phần dương vật, đây là phần di động của niệu đạo. Phần này ít bị tổn thương trong chấn thương.

1.2. Niệu đạo sau:

Niệu đạo sau đi từ cổ bàng quang cho đến hành niệu đạo, niệu đạo sau không có

vật xốp bao bọc. Niệu đạo sau gồm 2 phần.

- Niệu đạo tuyến tiền liệt có tuyến tiền liệt bao bọc, niệu đạo phần này được bọc bởi hai cơ thắt trơn.

+ Cơ thắt trơn trên lỗ tinh có tác dụng co thắt lại lúc xuất tinh để tinh dịch không trào ngược vào bàng quang và tác dụng giữ nước tiểu.

+ Cơ thắt trơn dưới lỗ tinh có tác dụng rất quang trọng trong việc giữ nước tiểu để không xảy ra hiện tượng đái không kiểm soát.

1.3. Niệu đạo màng

Rất mỏng có cơ thắt vân bao bọc, niệu đạo màng liên quan mật thiết với cân đáy chậu giữa, cân này bám vào khung chậu và cùng với các cơ dẹt của vùng đáy chậu tạo thành màng chắn niệu - sinh dục. Trong trường hợp gẫy khung chậu có di lệch xương, cân đáy chậu giữa bị rách cân đáy chậu giữa bị rách lôi kéo hiệu đạo màng làm cho nó bị rách theo, hai đầu niệu đạo đứt bị di lệch theo sự di lệch của khung chậu. Niệu đạo màng được bao bọc bởi cơ thắt vân, cơ này giúp cho việc nhịn tiểu theo ý muốn, nhưng không đủ đê giữ nước tiểu để tránh khỏi hiện tượng đi tiểu của bệnh nhân.

Tóm lại: Niệu đạo sau nằm ở vũng ngã ba niệu - sinh dục và được bao bọc bởi các cơ thắt trơn và cơ thắt vân. Thương tổn của niệu đạo sau đó có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh dục của bệnh nhân. Do đặc điểm về giải phẫu và sinh lý của niệu đạo nên có sự khác biệt rất lớn giữa niệu đạọ trước và niệu đạo sau. Do đó chúng tôi sẽ trình bày liệng biệt hai phần: Vỡ niệu đạo trước và vỡ niệu đạo sau.

2. Giập niệu đạo trước

2.1. Cơ chế sinh bệnh và thương tẩn giải phẫu bệnh

2.1.1 Vỡ niệu đạo do chấn thưcmg từ bên trong:

Trường hợp này gặp khi đặt thông niệu đạo bị lạc đường, nhất là trường hợp đặt các ống thông cứng vượt qua chỗ niệu đạo cong gấp tiếp nối giữa niệu đạo màng và hình niệu đạo. Thương tổn này thường xuất hiện khi đặt một ống thông to trên một bệnh nhân có niệu đạo đường kính nhỏ hoặc niệu đạo dẫn đến rọ niệu đạo thường bị ra da ở gốc dương vật.

2.1.2. Vỡ niệu đạo do chấn thương từ bên ngoài:

Khi bệnh nhân ngã ngồi kiểu cưỡi ngựa trên vật cứng hai chân xoạc ra như: Ngã khi chèo thuyền, trượt cầu khỉ, đoạn niệu đạo này bị kẹt giữa xương mu phía trên và vật cứng phía dưới nên bị giập hoặc vỡ đứt hoàn toàn. Niệu đạo dương vật ít khi bị dập vỡ, chỉ gặp khi bị chấn thương trực tiếp.

Tuỳ theo tai nạn, lực ép từ cao xuống cùng với trọng lượng cơ thể và sức dội của vật cứng ở dưới, mà tổn thương niệu đạo có thể gặp:

- Giập vật xốp

- Vỡ niệu đạo hay đứt niệu đạo không hoàn toàn, vật xốp bị giập vỡ và đứt một phần niệu đạo kèm theo tụ máu, chảy máu niệu đạo.

- Đứt niệu đạo hoàn toàn: Vật xốp bị đứt ngang, niệu đạo bị đứt hoàn toàn, hai đầu niệu đạo và vật xốp rồi xa nhau, thương tổn kèm theo là bầm giập chảy máu, tụ máu lớn, nếu không dẫn lưu bàng quang kịp thời sẽ sảy ra hiện tượng viêm tấy tầng sinh môn lan rộng do nước tiểu.

Tuỳ thương tổn mà có biểu hiện lâm sàng mức độ khác nhau

2.2. Lâm sàng

Trường hợp điển hình là bệnh nhân sau khi bị ngã từ trên cao dập tầng sinh môn xuống theo kiểu cưỡi ngựa trên vật cứng, bệnh nhân có thể ngất đi vài phút rồi tỉnh lại, cảm thấy:

-Đau nhói ở tầng sinh môn không tự dậy đi lại được ngay.

-Chảy máu tự nhiên ít hoặc nhiều ra miệng sáo niệu đạo

-Bí đái.

-Thăm khám

+ Ấn tầng sinh môn bệnh nhân có điểm đau chói và thấy máu chảy ra ở miệng

sáo.

+ Máu tụ ở tầng sinh môn có hình cánh bướm to hoặc nhỏ. Tụ máu lớn có thể

lan rộng ta hai bên bẹn đùi, bìu căng to.

Tuỳ theo các thương tổn giải phẫu (đứt niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn) mà có biểu hiện:

+ Giập vật xốp: Tụ máu lớn hoặc nhỏ ở tầng sinh môn.

+ Nếu đứt niệu đạo thì có máu chảy ra ở miệng sáo nhiều vừa có tụ máu lớn ở

tầng sinh môn.

2.3. Diễn biến

- Nếu không được mổ dẫn lưu bàng quang kịp thời khi bàng quang căng, nước tiểu rỉ ra thấm vào mô liên kết tầng sinh môn. Máu và nước tiểu bị nhiễm khuẩn sẽ gây viêm lan tấy nựớc tiểu, có thể gây tử vong hoặc phá vỡ gây rò niệu đạo về sau rất phức tạp.

- Nếu được mổ cấp cứu kịp thời, tất cả các trường hợp vỡ niệu đạo trước dù nặng hay nhẹ, đều có nguy cơ hẹp niệu đạo.

2.4. Chẩn đoán

Dựa vào triệu chứng lâm sàng

- Bệnh nhân đái được hay không ; có bí đái thực sự hay không .

- Chảy máu niệu đạo nhiều hay ít.

- Khối máu tụ ở tầng sinh môn hình cánh bướm lớn hay nhỏ.

- Có viêm lan tấy nước tiểu ở tầng sinh moion không.

- Giập niệu đạo với tổn thương nhẹ, nông: Bệnh nhân không đái được, máu chảy ra ở miệng sáo, bàng quang căng, có xú hướng phải can thiệp phẫu thuật.

-Đứt niệu đạo hoàn toàn: Chảy máu niệu đạo ồ ạt. Máu tụ ở tầng sinh môn tãng nhanh, bệnh nhân bí đái thực sự, bàng quang căng, phải xử trí ngoại khoa cấp cứu.

- Ở những cơ sở có điều kiện phương tiện Xquang : Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng sẽ cho biết những thương tổn cụ thể.

+ Hình ảnh thuốc cản quang tràn ra ngoài niệu đạo .

+ Thuốc cản quang đọng ở tầng sinh môn.

2.5. Thái độ xử trí

2.5.1. Trường hợp bệnh nhân đái được

Nước tiểu đỏ đầu bãi sau đó trong. Chỉ cho kháng sinh, giảm đau và theo dõi không can thiệp gì. Sau một tuần nong niệu đạo và chụp niệu đạo kiểm tra.

2.5.2. Trường hợp bệnh nhân không đái được:

- Khám có cầu bàng quang

- Chảy máu ở miệng sáo không nhiều.

Thông bàng quang một cách nhẹ nhàng, có thể lưu sonde 1-2 ngày. Cho thuốc

giảm đau, kháng sinh. Sau khi rút thông đái thì nong thử hoặc chụp kiểm tra.

2.5.3. Trường hợp máu tụ lớn ở tầng sinh môn hoặc có viêm tấy tầng sinh

môn

- Mở thông bàng quang đặt thông Pezzer để dẫn lưu nước tiểu.

- Mở rộng tầng sinh môn, cầm máu kỹ, lấy hết máu tụ ở tầng sinh môn hoặc

rạch tháo nước tiểu khi có viêm lan tấy nước tiểu.

- Cho thuốc kháng sinh liều cao phối hợp, hồi sức tích cực.

2.5.4. Khâu nối ngay thì đầu niệu đạo đứt

Sau khi khâu nối thì đầu dễ bị nhiễm khuẩn, dễ thất bại khi phẫu thuật viên khôn có kinh nghiệm, do vậy đa số các tác giả chủ trương:

-Mổ thi đầu dẫn lưu bàng quang, lấy máu tụ tầng sinh môn, cầm máu niệu đạo, đặt ống thông niệu đạo.

-Thì hai mổ lấy niệu đạo sau một tuần

Từ năm 1926 Young Davis, năm 1959 Sabadini đã chủ trương cắt khâu nối ngay thì đầu những trường hợ đứt niệu đạo trước.

Nhiều tác giả sau này Waterhouse, Aboulker Pierce cũng đã xử trí đứt niệu đạo trước một thì.

Nhưng thực tế không phải bao giờ cũng khả quan, nên các tác giả cho rằng không nối 1 thì có những nhược điểm:

Tổ chức giập nát và tổ chức lành khó phân biệt khi bị chấn thương Điều kiện khâu nối 1 thì không phải ở đâu, lúc nào cũng thực hiện được .

Nên tác giả có chủ trương mổ hai thì:

Thì 1: Dẫn lưu bàng quang và lấy máu tụ ở tầng sinh môn, cầm máu, đặt ống thông niệu đạo

Thì 2: Mổ cắt xơ hẹp, khâu nối niệu đạo, kết quả chắc chắn hơn.

3. Đút niệu đạo sau

3.1. Giải phẫu bệnh

3.1.1. Thương tổn thường gặp: Vỡ xương chậu gây đứt niệu đạo . Có thể thấy:

- Vỡ cung xương chậu 2 bên, gẫy cả ngành chậu mu, ngồi - mu 2 bên, vỡ xương

mu.

- Vỡ cung trước xương chậu 1 bên và cánh chậu cùng bên hoặc khác bên.

- Toác xương mu.

3.1.2. Thương tổn niệu đạo

Đứt niệu đạo, chủ yếu là niệu đạo màng (85-90%). Khi vỡ xương mu, toác khớp mu gây di lệch cân đáy chậu giữa bám sau xương mu, niệu đạo màng đi qua cân này bị co kéo giằng giật nên bị di lệch bị rách hoặc đứt hoàn toàn hai đầu niệu đạo rời xa nhau.

Thương tổn thường gặp: Đứt niệu đạo không hoàn toàn 15-20%, đứt niệu đạo hoàn toàn 80-85%.

Giập vỡ tuyến tiền liệt và niệu đạo tuyến tiền liệt 3-5%, thường do xương mu gây chấn thương trực tiếp , dâm thủng hoặc ép vỡ.

3.1.3. Thương tổn phổi hợp

-Vỡ xương chậu còn gây các thương tổn mạch máu như đám rối tĩnh mạch sau xương mu, đám rối Dantorini quanh bàng quang, trên lớp cân đáy chậu giữa, gây chảy máu, tụ máu lớn ở vùng này, có khi lan rộng ở khoang Bogros ở khung chậu bé, lan ra sau màng bụng, có khi lan toàn hai hố thận, nhưng không bao giờ thấy máu tụ lan quá lên đáy chậu.

- Có thể gặp các thương tổn phối hợp như vỡ bàng quang, thủng vỡ trực tràng, đại tràng, ruột non, vỡ gan, lách, gẫy xương các chi.

Các thương tổn phối hợp kèm theo có khi biểu hiện rất ồ ạt càng làm cho thương tổn niệu đạo vốn đã kín đáo càng khó phát hiện.

3.2. Lâm sàng

Bệnh cảnh chung và điển hình của đứt hoàn toàn niệu đạo màng .

3.2.1. Bệnh cảnh chung

Do vỡ xương chậu nên bệnh nhân đến viện với một bệnh cảnh phức tạp.

- Sốc nặng: Bệnh nhân như lịm đi, .mạch nhanh, huyết áp hạ, hồng cầu, huyết sắc tố đều giảm. Sốc chiếm tỷ lộ 65-70% các trường hợp có đứt niệu đạo.

- Sốc là do chấn thương mạnh, các đa chấn thương, do gẫy xương, do chảy máu, tụ máu sau xương mu, sau màng bụng. Sốc làm lu mờ triệu chứng đứt niệu đạo.

,Tụ máu dưới sau màng bụng: Do vỡ xương chậu gầy thương tổn mạch máu sau