Chẩn Đoán Độ Gãy Xương Hở Theo Gustilo: (Xem Phân Loại Gxh).

GÃY XƯƠNG HỞ

I. MỤC TIÊU

hở.

1. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế gãy xương hở.

2. Trình bày được triệu chứiĩg và chẩn đoán gãy xương hở.

3. Trình bày được phân loại, phân độ gãy xươìĩg hở.

4. Nắm được các biến chứng thường gặp của gãy xươỉĩg hở.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 156 trang tài liệu này.

5. Trình bày được các bước cấp cứu ban đầu và nguyên tắc điều trị gãy xương

II. NỘI DUNG

1. Định nghĩa gãy xương hở

- Gãy xương hở(GXH) là loại gãy xương mà ổ gãy thông với môi trường bên ngoài qua vết thương phần mềm.

- Gãy xương kín + 1 vết thương phần mềm ở cùng một đoạn chi, phải điều trị như một gãy xương hở.

2. Dịch tễ học

- Tỷ lệ GXH đứng đầu trong cấp cứu chấn thương(40-50% trong tổng số gãy xương).

- Gặp mọi lứa tuổi, mọi giới, nhưng hay gặp nhất là tuổi lao động(20-40%) ; nam nhiều hơn nữ(3/l/).

- Chi hay bị gãy xương hở nhất theo thứ tự là : cẳng chân(khoảng 50%), cẳng tay, các ngón tay, ngón chân, đùi...

3. Nguyên nhân, cơ chế

3.1. Cơ chế chấn thương trực tiếp

Cơ chế chấn thương trực tiếp chiếm 80- 90%, gây nên gãy hở ngoài vào, tổn thương nặng ở phần mềm, xương gãy phức tạp.

- Tai nạn giao thông : đứng đầu, chiếm 50% tổng số nguyên nhân gây GXH.

- Tai nạn lao động.

- Tai nạn do hỏa khí.

3.2. Cơ chế chấn thương gián tiếp :

Cơ chế chấn thương gián tiếp gây nên gãy hở từ trong ra. Xương thường gãy

chéo xoắn, phần mềm tổn thương nhẹ (gãy hở TLC xương cánh tay ở trẻ em; di lệch đầu xương chày nhọn đâm ra ngoài).

4. Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh GXH

4.1. Giải phẫu bệnh

- Da : tổn thương nặng hay nhẹ tùy cơ chế chấn thương. Có thể vết thương rách da nhỏ, có thể bong lóc da diện rộng.

- Gân, cơ : đụng dập, đứt cơ, thậm chí mất rộng cân cơ, lộ xương.

- Mạch, thần kinh : dập nát, đứt một phần hoặc toàn bộ.

- Xương : nếu chấn thương trực tiếp thì xương gãy phức tạp, mất đoạn, nếu chấn thương gián tiếp xương gãy đơn giản

4.2. Sinh lý bệnh

*Nhiễm trùng vết thương:

- Tất cả mọi vết thương đều có sự hiện diện của vi khuẩn, song nó phụ thuộc vào thể trạng của bệnh nhân, mức độ tổn thương và sự can thiệp kịp thời của thầy thuốc mà có gây nên nhiễm khuẩn vết thương hay không?

- Bệnh nhân già, yếu, sức đề kháng kém(phụ nữ sau đẻ) hoặc bị bệnh mãn tính(suy gan, suy thận) dễ bị nhiễm trùng vết thương.

*Diễn biến nhiễm trùng vết thương sau GXH :

- Giai đoạn chưa nhiễm khuẩn(ủ bệnh): sau tai nạn dưới 6 giờ.

- Giai đoạn tiềm tàng(xâm lấn) : sau tai nạn 6-12 giờ, nếu vết thương không được xửlý, vi khuẩn sẽ phát triển từ tổ chức dập nát, tổ chức hoại tử, rồi xâm lấn vào các tổ chức sống, gây nên phản ứng viêm.

- Giai đoạn nhiễm khuẩn: sau tai nạn 12 giờ, từ nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương, có thể gây nên nhiễm khuẩn huyết.

*Liền vết thương, liền xương trong GXH : Liễn vết thương quân trọng nhất vì phần mềm sẽ che phủ, bảo vệ xương tốt.

- Một vết thương liền tốt nếu : không còn dị vật, không còn nhiễm khuẩn, không còn chèn ép và thiếu máu nuôi dưỡng(vì vậy nguyên tắc điều trị GXH là : cắt lọc, rạch rộng, để hở).

- Liền xương tốt khi : Vết thương liền, xương liền tốt và không bị mất đoạn

xương.

*Sốc chấn thương : do mất máu, do đau. Trung bình một GXH : cẳng chân mất 500ml máu, đùi mất 500-1000ml máu.

5. Phân loại gãy xương hở

5.1. Dựa vào cơ chế chấn thương: chia ra 2 loại

- Gãy hở ngoài vào : do chấn thương trực tiếp.

- Gãy hở trong ra : do chấn thương gián tiếp.

5.2. Dựa vào thời gian

- Gãy xương hở đến sớm : trước 6 giờ.

- Gãy xương hở đến muộn : Trên 12 giờ.

5.3. Dựa vào thương tổn phần mềm

Có nhiều cách phân loại GXH dựa vào tổn thương phần mềm. Nhưng hiện nay, phân loại theo Gustilo(mỹ) là đơn giản nhất, chính xác và được dùng nhiều nhất.

- Độ I: gãy xương hở mà vết thương phần mềm nhỏ < lcm, gọn, sạch.

- Đô II : Vết thương phần mềm l-10cm, sạch, gọn.

- Độ II: Tổn thương phần mềm nặng, xương gãy phức tạp, tỷ lệ cắt cụt chi cao 15%.

+ Độ IIIa : Dập nát phân mềm rộng, nhưng xương còn được che phủ một cách thích hợp.

+ Độ IIIb : Mất phần mềm rộng, lộ xương ra ngoài.

+ Độ IIIc : Tổn thương mạch và thần kinh.

6. Chẩn đoán

6.1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các bệnh cảnh lâm sàng :

- Gãy xương hở mà ổ gãy thòi ra ngoài.

- Gãy xương mà có nước tủy xương chảy qua vết thương phần mềm.

- Sau khi cắt lọc vết thương thấy ổ gãy thông với vết thương.

- Gãy xương hở đến muộn : chảy mủ qua vết thương, có thể lộ đầu xương viêm.

6.2. Chẩn đoán độ gãy xương hở theo Gustilo: (Xem phân loại GXH).

7. Biến chứng

7.1. Biến chứng ngay

- Sốc chấn thương : do mất máu, do đau cần phải băng và bất động vết thương ngay.

- Tổn thương mạch và thần kinh.

- Tắc mạch do mỡ tủy xương : rất hiếm gặp.

7.2. Biến chứng sớm

- Nhiễm khuẩn vết thương : đặc biệt nguy hiểm là nhiễm khuẩn yếm khí. Vì vậy, khi xử lý vết thương phải rạch rộng, không được khâu kín.

- Rối loạn dinh dưỡng kiểu Volkmann hoặc Sudeck.

7.3. Di chứng

- Viêm xương sau gãy xương hở.

- Chậm liền xương, khớp giả : trong GXH thì chậm liền, Khớp giả chiếm tỷ lệ cao vì mất đi sự liền xương sinh lý.

- Can lệch.

- Teo cơ, cứng khớp.

8. Điều trị

8.1. Cấp cứu ban đầu

- Băng bó vết thương : sát trùng vết thương, băng vết thương theo các lớp kinh

điển.

- Bất động vững ổ gãy bằng các loại nẹp, trên và dưới ổ gãy một khớp. Lưu ý

không được kéo đầu xương tụt vào.

- Phòng chống sốc : bằng dịch và máu tùy theo mạch, huyết áp và số lượng hồng cầu của bệnh nhân.

- Dùng thuốc :

+ Thuốc phòng uốn ván: SAT, Anatoxin.

+ Kháng sinh toàn thân.

+ Thuốc giảm đau(Morphin): nếu chưa loại trừ các tổn thương khác thì không được dùng.

8.2. Điều trị thực thụ

*Tại phòng chuẩn bị mổ

- Vô cảm cho bệnh nhân.

- Rửa vết thương bằng nhiều nước với Betadin(20-30L), lấy hết dị vật ởnông.

- Cạo lông xung quanh vết thương.

*Tại phòng mổ:

Xử lý vết thương theo nguyên tắc : cắt lọc - rạch rộng - để hở.

*Xử lý vết thương phần mềm:

- Thì bẩn:

+ Cắt mép vết thương từ 2-5mm.

+ Lấy hết dị vật, cắt bỏ cân cơ dập nát.

+ Làm sạch đầu xương bẩn.

- Thì sạch : thay toàn bộ dụng cụ

+ Rạch rộng vết thương theo trục chi hình chữ z. Đầu chi gãy càng sưng nề càng phải rạch rộng, cân rạch rộng hơn da.

+ Cắt lọc tổ chức dập nát phía trong sâu, tới chỗ cơ lành: chảy máu tốt, cơ co khi kích thích.

+ Rửa vết thương bằng oxy gỉà và Betadin.

*Xử lý mạch, thần kinh

- Nối hoặc ghép mạch(GXH độ HIc).

- Nối TK : nối bao hoặc sợi thần kinh.

*Xử lý xương

+ Đầu xương được làm sạch, lấy bỏ xương vụn.

+ Kết hợp xương bên tròng bằng đinh hoặc nẹp vis : Nếu thể trạng bệnh nhân tốt, gãy hở độ I, II đến sớm, PTV có kinh nghiệm. Đây là một phương pháp tốt, xương được che phủ, tỷ lệ liền xương khá nhưng hết sức thận trọng vì dễ nhiễm khuẩn.

+ Cố định ngoài : ưu điểm với những GXH nặng(độ III), GXH đến muộn vì chăm sóc tốt vết thương. Nhược điểm : nhiễm khuẩn chân đinh, tỷ lệ chậm liền khá cao.

+ Kéo liên tục : áp dụng cho chi dưới. Gãy xương đùi kéo qua lồi cầu đùi. Gãy cẳng chân kéo qua xương gót. Trọng lượng kéo 1/8-1/6 trọng lượng cơ thể. Ưu điểm

: chăm sóc và theo dõi được vết thương. Phải phẫu thuật kết hợp xương thì 2.

+ Bó bột: sau khi xử lý vết thương, làm sạch xương, đặt xương về thẳng trục, phủ cơ che xương, kéo thẳng chi rồi bó bột rạch dọc. Bất động 2 khớp lân cận. Ưu điểm : áp dụng được rộng rãi cho mọi tuyến, đơn giản, rẻ tiền. Nhược điểm : khó chăm sóc vết thương, không bất động được xương gãy.

*Phục hồi phần mềm

- Đặt ống dẫn lưu, khâu cơ che xương.

- Nên để hở da với những GXH nặng(độ III).

- Cấm khâu da, cân đối với GXH đến muộn.

*Điều trị sau mổ

- Kháng sinh liều cao toàn thân.

- Gác chân trên khung Braun hoặc treo tay cao sau mổ 5 ngày.

- Theo dõi diễn biến vết thương hàng ngày, phòng tránh nhiễm khuẩn vết thương.

8. Dự phòng gãy xương

- Dự phòng tai nạn giao thông: nghiêm chỉnh chấp hành luật lệ khi tham gia giao thông

- Dự phòng tai nạn lao động: khi vận hành máy móc phải có bảo hộ lao : động, tuân thủ kỷ luật lao động

- Xây dựng một nếp sống văn minh, lịch sự, tôn trọng nhau “ mình vì mọi người, mọi người vì mình”

IV. Tài liệu tham khảo :

1. Bệnh học ngoại khoa (tập 3) 1999, Nhà xuất bản y học . - .

2. Ngoại khoa Tập 1. 1983, Đại học Y Hà Nội

3. Bách khoa thư bệnh học Tập 2(1994), nhà xuất bản khoa học xã hội.

GÃY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

I. MỤC TIÊU

1. Trình bày đươc cơ chế, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cua gãy 2 xương căng chân.

2. Biết chẩn đoán xác định và chẩn đoán biến chứng trong gãy 2 xương cẳngchân.

3. Nắm được phương pháp điều trị gãy 2 xương cẳng chân và các biến chứng.

II. NỘI DUNG

1. ĐẠI CƯƠNG

Gãy hai xương cẳng chân bao gồm tất cả các loại gãy đi từ mâm chày đến mắt cá. Trong bài chỉ đề cập đến gãy thân 2 xương cẳng chân.

1.1. Định nghĩa

Gãy thân 2 xương cẳng chân là loại gãy dưới nếp gấp gối 5cm và trên nếp gấp cổ chân 5cm.

1.2. Đặc điểm giải phẫu hai xương cẳng chân

Xương chày là một xương hình lăng trụ tam giác với mào chày ở phía trước, khi xuống 1/3 dưới là hình trụ tròn nên đây là điểm yếu rất dễ gãy.

Mạch nuôi xương càng xuống thấp càng nghèo nàn(l/3dưói) khi gãy vùng này xương khó liền.

Các khối cơ bố trí quanh xương không đều, phía sau có khối cơ chắc khỏe, phía trước không có cơ mà ngay dưới da là xương vì vậy khi gãy rất dễ bị ỉộ xương. Cấu tạo các khoang hẹp, thành khoang chắc vị vậy khi có phù nề, chảy máu trong khoang dễ gây hội chứng CEK cẳng chân.

1.3. Cơ chế gãy xương

- Cơ chế chấn thương trực tiếp : chủ yếu gây gãy xương hở.

- Cơ chế chấn thương gián tiếp : xương gãy chéo, xoắn.

2. GIẢI PHẪU BỆNH

2.1. Tổn thương xương : tùy thuộc vào cơ chế chấn thương, nguyên nhân tai nạn.

- Gãy đơn giản : gãy ngang, gãy chéo.

- Gãy phức tạp : gãy nhiều mảnh, nhiều tầng.

- Hay gãy ở vị trí 1/3 dưới(điểm yếu của xương).

- Có thể gãy 1 xương chày hoặc 1 xương mác.

2.2. Tổn thương phần mềm Gãy hở: chia 3 độ theo Gustilo.

Độ II : gãy hở mà vết thương phần mềm < lcm, vết thương gọn, sạch, thường là loại gãy trong chọc ra.

Độ II : gãy hở mà vết thường phần mềm từ lcm đến lOcm, vết thương gọn, sạch.

- Độ III: là loại gãy hở rất nặng, tỷ lệ cắt cụt chi cao khoảng 15%.

+ Đọ IIIa . vết thương rộng, phần mềm dập nát nhiều nhưng xương còn được che phủ một cách thích hơp.

+ Độ IIIb : mất rộng phần mềm, lộ cả một đoạn xương ra ngoài. Khi cắt lọc vết thương muốn che xương phải chuyển vạt cơ hoặc vạt da-cân để che.

+ Độ IIIc : vừa dập nát phần mềm vừa tổn thương mạch máu và thần kinh.

2.3. Tổn thương mạch máu, thần kinh

Tổn thương đứt mạch máu, thần kinh(đứt mạch máu, thần kinh trong gãy kín hoặc gãy hở độ IIIc).

Có thể gây ra hội chứng chèn ép khoang cẳng chân.

3. BIẾN CHÚNG

3.1. Biến chứng ngay

- Sốc chấn thương : đặc biệt gặp ở gãy xương hở.

- Tổn thương mạch, thần kinh.

- Hội chứng chèn ép khoang.

3.2. Biến chứng sớm

- Nhiễm khuẩn : hoại thư và hoại thư sinh hơi.

- Rối loạn dinh dưỡng kiểu Sudex : cẳng chân sưng nề, nổi nhiều nốt phỏng nước trên da. Từ các nốt phỏng nước này có thể dẫn đến nhiễm trùng vào sâu trong xương.

3.3. Di chứng

Chậm liền : sau 4-5 tháng mà xương không liền.

- Khớp giả : ngoài 6 tháng mà xương không liền.

Can lệch : gây nên ngắn chi, lệch trục chi, làm bệnh nhân không đi lại được.