Từ Trước Tới Giờ Đã Bao Giờ Bác Được Chẩn Đoán Là Mắc Các Bệnh Mạn Tính Dưới Đây Chưa?

C3

Dân tộc

Kinh Khác

Sống vợ chồng Độc thân

Ly thân/ ly dị Goá

1. Hoạt động mức độ cao

2. Hoạt động mức độ trung bình

3. Hoạt động mức độ thấp

1. Có

2. Không

1



2

C4

Tình trạng hôn nhân

C5

Hoạt động

thể lực

C6

Tình trạng

suy dinh

dưỡng

Có

Không

Bác đã từng bị bất động hoặc phải ốm nằm liệt giường hoặc ngồi xe đẩy từ 1 tháng trở lên bao giờ chưa?

2

Từ trước tới giờ bác đã từng bị phẫu thuật cắt dạ dày chưa?

Từ trước tới giờ bác đã từng bị phẫu thuật cắt đoạn ruột chưa?

(Trừ cắt ruột thừa)

4

Từ trước tới giờ bác đã từng bị phẫu thuật cắt bỏ tử cung chưa?

Tiền sử hút thuốc lá

Số bao/năm

STT

Tên bệnh

Có

Không

Nghi ngờ

Ghi chú

Bệnh suy thận

2

Đi ngoài sống phân thường xuyên (‡ 1 năm)

Bệnh viêm gan mạn tính

4

Bệnh xơ gan

Bệnh ưu năng tuyến yên

6

Bệnh nhược năng tuyến yên

Bệnh ưu năng tuyến giáp

8

Bệnh nhược năng tuyến giáp

Bị calci máu cao hoặc cường tuyến cận giáp

10

Bệnh Cushing