Điều Trị Viêm Phổi Do Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae Và Legionella Pneumophila

1.4.2.7. Phương pháp DNA dò

Kỹ thuật lai DNA (DNA probes) để chẩn đoán nhiễm trùng do M. pneumoniae được Razin phát triển vào những năm đầu thập niên 80 [179].

Các đoạn gen 16s rRNA được sử dụng, các đoạn dò có chứa rDNA, gen dò được đánh dấu I125 cho một đoạn trình tự đặc hiệu rRNA của M. pneumoniae [56]; trình tự gen rRNA đặc hiệu cho C. pneumoniae, gen MOMP và các protein màng ngoài giàu cysteine 60-kDa gen [124]. Gần đây, một kỹ thuật khuếch đại có hiệu lực hơn, đó là kỹ thuật PCR, không liên quan đến đồng vị phóng xạ, có độ nhạy lớn hơn dẫn đến việc ngừng sử dụng những kỹ thuật lai DNA này.

Nhìn chung, các xét nghiệm này thường giới hạn về độ nhạy và độ đặc

hiệu, cho kết quả muộn, chỉ có giá trị chẩn đoán hồi cứu.

1.4.2.8. Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction)

Phương pháp PCR cho phép khuếch đại, tạo một số lượng rất lớn bản sao của gen (hay một đoạn DNA) trong một thời gian ngắn. Nguyên tắc PCR dựa trên cơ sở tính chất biến tính, hồi tính của DNA và nguyên lý tổng hợp DNA.

PCR là một chuỗi phản ứng liên tục, gồm nhiều chu kỳ kế tiếp nhau,

mỗi chu kỳ gồm ba giai đoạn:

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 182 trang tài liệu này.

Giai đoạn biến tính (Denaturation): Ở nhiệt độ cao 90 – 950C (cao hơn Tm của DNA khuôn), làm đứt các liên kết hydro của phân tử DNA, hai mạch phân tử DNA tách rời nhau. Đoạn khuôn DNA có các đoạn dài gồm nhiều nucleotid giống nhau, hoặc tỷ lệ (G+C) càng cao, có nhiệt độ biến tính Tm cao hơn. Giai đoạn này kéo dài khoảng 1 phút.

Giai đoạn gắn mồi (Annealing): Ở nhiệt độ khoảng 550c – 650C để các

mồi bắt cặp với các mạch đơn DNA khuôn ở các đầu 3’ theo nguyên lý

Chargaff. Giai đoạn này kéo dài khoảng 45 – 54 giây.

Giai đoạn tổng hợp (Extension): Nhiệt độ 70 – 720C thích hợp với điều kiện hoạt động của enzym DNA polymerase. Enzym DNA polymerase xúc tác hoạt động tổng hợp gắn thêm các nucleotid vào cuối đoạn mồi, các mồi được kéo dài trên cơ sở bắt cặp với mạch khuôn theo nguyên lý Chargaff, tạo

nên các mạch đơn DNA mới, giai đoạn này kéo dài từ 30 giây đến vài chục phút, tùy thuộc vào kích thước của đoạn DNA. Thông thường, với thời gian 2 phút tổng hợp được những đoạn DNA kích thước dưới 2kb.

Bởi PCR dựa trên nguyên lí khuyếch đại một đoạn gen đặc trưng cho vi khuẩn nên PCR có độ đặc hiệu rất cao. Mặc dù độ nhạy của phản ứng chỉ đạt từ 75-85% nhưng đây vẫn được coi là một xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán bởi độ đặc hiệu và giá trị của phản ứng dương tính là 100% [64]. Ưu điểm của phương pháp PCR là có thể phát hiện được AND của vi khuẩn, cho kết quả dương tính sớm, không đòi hỏi vi khuẩn phải còn sống [214].

Thử nghiệm PCR đa mồi để phát hiện các tác nhân gây bệnh không điển hình khác như C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila có ý nghĩa thực tế [204]. Kết quả cho thấy các xét nghiệm multiplex - PCR là nhạy cảm, hữu ích, giá rẻ và giúp chẩn đoán nhanh chóng bệnh nhân viêm phổi [168].

1.4.3. Điều trị viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila

M. pneumoniae là loại vi khuẩn không có vách, C. pneumoniae, L. pneumophila là vi khuẩn nội bào nên tất cả các loại kháng sinh họ betalactam, cephalosporin...đều không có tác dụng. Chúng chỉ nhạy cảm với các kháng sinh họ macrolide như: erythromycin, clarythromycin, azithromicin, họ tetracycline và họ quinolone. Tuy nhiên, tetracycline không dùng cho trẻ dưới 8 tuổi và quinolone chỉ định cân nhắc cho trẻ dưới 15 tuổi [42].

Mặc dù viêm phổi do Legionella có thể biểu hiện lâm sàng nhẹ, hầu hết bệnh nhân đòi hỏi phải nhập viện với liệu pháp kháng sinh tiêm [72]. Các kháng sinh như doxycyclin, azithromycin, quinolone, telithromycin có hiệu quả điều trị nhờ sinh khả dụng tốt, sự xâm nhập vào tế bào đại thực bào tốt, thời gian bán hủy dài [197]. Fluoroquinolon được gợi ý trong những trường hợp nặng. Liệu trình kháng sinh từ 14 - 21 ngày phụ thuộc vào mức độ nặng và tiến triển lâm sàng của bệnh [42].

Tính kháng kháng sinh erythromicin của M. pneumoniae sinh ra do đột biến điểm xảy ra ở vùng V của 23S rARN như A2063G và A2064G [142], [151]. Đối với erythromycin là kháng sinh được dùng rất phổ biến ở châu Âu để chống lại nhóm vi khuẩn không điển hình, tỷ lệ kháng là 17% năm 2006 [144], [153], [200] đã trở nên phổ biến ở trẻ em năm 2012 [150].

Ngoài ra, các nghiên cứu thực nghiệm cũng đã báo cáo tác dụng có lợi của corticosteroid trên nhiễm Mycoplasma [126], [226]. Liều uống prednisolon 1mg/kg trong giai đoạn sớm. Nếu không tác dụng chuyển methylprednisolon 10mg/kg trong 2, 3 ngày đến 1 tuần, hoặc globulin miễn dịch Ig 1g/kg/ ngày [227].

1.5. Nghiên cứu viêm phổi không điển hình, viêm phổi không điển hình nặng ở trẻ em và các yếu tố liên quan

1.5.1. Tình hình nghiên cứu viêm phổi không điển hình ở trẻ em

1.5.1.1. Thế giới

Trên thế giới, ban đầu những nghiên cứu nhiễm trùng M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila tập trung trên đối tượng người lớn [72], [111], [161], [212]. Các tác giả thấy rằng nhiễm trùng do M. pneumoniae, C. pneumoniae có thể xuất hiện ở cả đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới, xảy ra ở cả người lớn và trẻ em với mức độ bệnh địa phương (endemic) hoặc bệnh dịch (epidemic) [187], [212]. L. pneumophila hay gây bệnh nặng ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ dưới 4 tuổi [72], [166], [184], [203].

Tới năm 1978, Steven [55] đã nghiên cứu trên 45 trẻ viêm phổi do M. pneumoniae, năm 1990 Graystone [89] đã nghiên cứu viêm phổi do C. pneumoniae giúp giải thích rất nhiều trường hợp viêm phổi do “căn nguyên bí ẩn” ở trẻ em.

Các tác giả Hauksdottir, Lind đã có những công trình theo dõi, tổng kết trên qui mô lớn trong vòng 10 tới 50 năm, đem lại cái nhìn tổng quát về đặc điểm dịch tễ cũng như đặc điểm lâm sàng của bệnh trong những thập niên cuối của thế kỉ XX [95], [130].

Các nghiên cứu về dịch tễ học huyết thanh của viêm phổi do M. pneumoniae, C. pneumoniae ở trẻ em được lồng trong nghiên cứu quần thể dân cư rộng lớn và trong thời gian dài cho thấy tỷ lệ mắc cao được thấy ở lứa tuổi học sinh 5 – 15 tuổi [161], [212]. Nhiễm M. pneumoniae chiếm từ 15 - 20% tổng số các trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [212]; Nhiễm C. pneumoniae bắt đầu tăng ở tuổi đi học đạt đến 30 - 40% ở tuổi thanh niên [161].

Nghiên cứu đa trung tâm xem xét tần suất nhiễm M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila trên 1756 bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phổi mắc phải cộng đồng tại 12 trung tâm y tế ở châu Á. Có 23,5% các trường hợp viêm phổi cộng đồng liên quan với nhiễm M. pneumoniae, C. pneumoniae, và L. pneumophila được tìm thấy trong 12,2%, 4,7% và 6,6% các trường hợp, trong đó tỷ lệ nhiễm ở trẻ em với M. pneumoniae là 22,3%, C. pneumoniae là 4,6% [158].

Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

Tại Seattle từ 1972 – 1977, tỷ lệ nhiễm trung bình ở trẻ 5 – 9 tuổi là 8%; tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em dưới 5 tuổi bằng ½ ở lứa tuổi học đường và nhóm từ 15 – 19 tuổi có tỷ lệ nhiễm thấp hơn so với các nhóm tuổi nhỏ. Theo Foy H. M., tần suất nhiễm M. pneumoniae là 5/1000 ở nhóm 5 -9 tuổi; 2/1000 ở nhóm dưới 5 tuổi và 1/1000 ở nhóm vị thành niên [76]. Ở Ba Lan từ 1970 - 1997, hầu hết các bệnh nhân là trẻ em ở độ tuổi mẫu giáo và trường học với các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng đường hô hấp, 87% trong số đó được nhập viện [188].

Mặc dù tỷ lệ mắc nhiễm trùng M. pneumoniae không thay đổi lớn theo mùa nhưng tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi do M. pneumoniae thường cao nhất trong mùa hè [10]. Tuy nhiên, sáu vụ dịch do Mycoplasma đã được ghi nhận ở Warsaw trong những nghiên cứu vào mùa thu đông năm 1970-1971, 1975- 1976, 1980-1981, 1985-1986, 1991-1992, và 1995-1996 [188]. Tại Hàn

Quốc, nghiên cứu dài hạn trong 18 năm, sáu vụ dịch đã được quan sát trong khoảng thời gian 3-4 năm. Các dịch bệnh trước năm 1996 đạt đỉnh điểm vào mùa hè, trong khi các bệnh dịch sau năm 1996 tập trung vào mùa thu hoặc mùa đông [69].

Trong 3 năm (2010 - 2012) có nhiều vụ dịch M. pneumoniae xảy ra vào mùa thu đông trên thế giới, đặc biệt ở các nước châu Âu, Châu Á [24], [40], [69], [70], [169], [208]. Vụ dịch năm 2011 xảy ra ở hầu hết bệnh nhân tuổi học đường ở Phần Lan [169]. Tại Lyon - Pháp trong thời gian nghiên cứu 2010 - 2011, PCR M. pneumoniae được thực hiện trên tổng số 11.302 mẫu bệnh phẩm hô hấp, chủ yếu là từ trẻ em, với 53,4% số bệnh nhân ở độ tuổi dưới 16 tuổi [70].

Viêm phổi do Chlamydia pneumoniae

Các nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh của các tác giả trong thập niên 90 của thế kỷ XX, cho thấy C. pneumoniae gây bệnh cho mọi lứa tuổi, tỷ lệ mắc C. pneumoniae ở độ tuổi dưới 5 tuổi từ 1- 3%, trẻ em trong độ tuổi đi học 5 – 9 tuổi: 4-10%; 10 -15 tuổi: 19 -35% [25]. Nghiên cứu tại Phần Lan, C. pneumoniae là tác nhân gây 10% trong 201 trẻ viêm phổi: nhóm trẻ 5-9 tuổi: 9%, trên 10 tuổi: 31%. Trong dân số nghiên cứu, tỷ lệ viêm phổi do C. pneumoniae là 2,3: 1000 dân [97]. Grayston 1994 nghiên cứu trên quần thể

1057 trẻ em ở Seattle cho thấy: nhóm trẻ 5 tuổi: 1-3%; nhóm 5-9 tuổi: 10 - 40%; nhóm 10 - 15 tuổi:19-35% [88]. Theo Herrmann B, tỷ lệ nhiễm cao hơn ở trẻ em Sudan: nhóm trẻ 6 tháng -11 tuổi: 18 - 27%, không có sự khác biệt giữa hai giới [98]. Nghiên cứu đa trung tâm ở trẻ em châu Á: nhóm 3-12 tuổi: 16%; nhóm dưới 6 tuổi:15%, nhóm trên 6 tuổi:18%, trong đó 20% có đồng nhiễm M. pneumoniae [91].

Viêm phổi do Legionella pneumophila

L. pneumophila là một nguyên nhân hiếm gặp ở trẻ em trước 4 tuổi. Đến nay, tần suất mắc bệnh ở trẻ em là không được biết [203].

Tại Mỹ, bệnh do Legionella ở trẻ em thấp hơn người lớn. Năm 2008, báo cáo của CDC bệnh ngày càng tăng. Trong 23.076 trường hợp mắc L. pneumophila từ năm 1990 – 2005 có 375 trường hợp (1,7%) là trẻ em. Nhóm trẻ 15-19 tuổi: 44,3%; Nhóm trẻ dưới một tuổi:18,1%. Trong một nghiên cứu phân tích gộp năm 2006 có 76 trường hợp báo cáo bệnh ở trẻ em, dưới 2 tháng: 19%, 2-12 tháng tuổi: 19%: 1 tuổi - 18 tuổi 62% [194]. Không có thông tin về tỷ lệ bệnh do Legionella ở trẻ em các nước khác [165].

Greenberg D. [89] dựa trên các tài liệu báo cáo trường hợp bệnh do Legionnella ở trẻ em trên các dữ liệu quốc tế. Tác giả phân tích dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và điều trị của 76 trường hợp nhiễm trùng do Legionella ở trẻ em. Hầu hết các báo cáo đều từ Bắc Mỹ và châu Âu. Sốt, ho, thở nhanh là những triệu chứng phổ biến nhất. Tỷ lệ tử vong chung là 33%.

Ở châu Á, nghiên cứu đa trung tâm tại Thái Lan, Prapphal N. [171]: tần suất mắc viêm phổi do M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila ở trẻ trên 2 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc L. pneumophila 0,4%. Hsu C. M. (1996) nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh của trẻ em Đài Loan cho tỷ lệ bệnh do Legionella ở trẻ em từ 12-18 tháng thấp hơn so với trẻ lớn từ 7-18 tuổi [105].

Ở người lớn, nhiễm trùng do vi khuẩn L. pneumophila có hai hình thức khác nhau: bệnh Legionnaire biểu hiện lâm sàng viêm phổi nặng hơn và sốt Pontiac biểu hiện bệnh nhẹ hơn. Hai hình thức này đã được ghi nhận ở trẻ em, và những tác động lâm sàng giống như ở người lớn. Tuy nhiên, Holmberg và cs (1993) cảnh báo rằng "toàn bộ các biểu hiện ở trẻ em chưa được biết" [101].

Trong những năm gần đây, dịch bệnh do L. pneumophila tăng cao ở các quốc gia châu Âu [70]. Ở Latvia tần suất mắc bệnh từ 0,08/100.000 dân năm 2001 đã tăng lên 1,35/100.000 dân năm 2011, trong đó trẻ em dưới 17 tuổi chiếm tỷ lệ 0,5%. Bệnh mắc cao vào tháng mùa thu 8,9 [70]. Yếu tố nguy cơ cho nhiễm trùng nặng do L. pneumoniae ở trẻ em là: suy giảm miễn dịch sau dùng corticoide hoặc trị liệu ung thư, suy giảm miễn dịch tiên phát hay mắc bệnh phổi mạn tính [54].

Như vậy, đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi không điển hình do

M. pneumoniae và C. pneumoniae trên trẻ em đã được quan tâm nghiên cứu nhiều trên thế giới. Các vụ dịch M. pneumoniae và C. pneumoniae diễn ra trong cộng đồng dân cư trên toàn thế giới đều có ảnh hưởng nhiều trên trẻ em. Các nghiên cứu đa quốc gia, đa trung tâm, dài hạn đã cho chúng ta cái nhìn tổng quan về dịch tễ học lâm sàng của bệnh. Tuy nhiên, dịch tễ học viêm phổi do L. pneumophila ở trẻ em vẫn còn là ẩn số cả trong khu vực Đông nam châu Á và thế giới.

1.5.1.2. Việt Nam

Việt Nam có số trường hợp viêm phổi trẻ em nhiều thứ 9 trên thế giới và khoảng 4000 trẻ em Việt Nam chết vì viêm phổi, chiếm 12% tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi [19].

Về mặt chẩn đoán căn nguyên viêm đường hô hấp dưới cấp tính hay viêm phổi cộng đồng do M. pneumonia, C. pneumoniae và L. pneumophila chưa có cơ sở y tế nào quan tâm đến. Lác đác có một vài nghiên cứu đề cập tới việc sử dụng kỹ thuật chẩn đoán huyết thanh học để phát hiện viêm phổi do M. pneumonia, C. pneumoniae. Từ năm 1991 Lê Quốc Thịnh lần đầu tiên sử dụng kỹ thuật ELISA trong chẩn đoán M. pneumoniae tại Việt Nam [14]. Sau đó các tác giả Lê Đình Nhân (2005) [9], Nguyễn Thị Thoa (2004- 2005) đã ứng dụng kỹ thuật ELISA để chẩn đoán tác nhân M. pneumoniae, C. pneumoniae gây viêm phổi không điển hình ở trẻ em khu vực Miền Nam, Miền trung Việt Nam [15], [16]. Vai trò của M. pneumonia trong bệnh lý hen phế quản trẻ em cũng được quan tâm nghiên cứu [4]. Phương pháp này đòi hỏi hai lần lấy máu nên khó thực thi và cũng chỉ có tác dụng nghiên cứu hồi cứu và có tính chất đánh giá dịch tễ nhiều hơn.

Kỹ thuật sinh học phân tử - PCR đơn mồi (PCR nested) mới đây được ứng dụng ở một số bệnh viện và viện nghiên cứu lớn trong nước. Năm 2006, Phan Lê Thanh Hương và cs đã lần đầu tiên ứng dụng kỹ thuật PCR đơn mồi kết hợp nuôi cấy và phản ứng ELISA trong chẩn đoán tác nhân M. pneumoniae gây viêm đường hô hấp dưới ở trẻ em [106]. Sau này, các tác giả Lê Nhật Minh, Trần Hải Âu và cs (2008) lần đầu tiên sử dụng kỹ thuật PCR phát hiện C. pneumoniae gây viêm đường hô hấp trong bệnh phẩm dịch họng của bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp [7]. Nguyễn Thị Vân Anh (2011) đã sử dụng kỹ thuật PCR để chẩn đoán tác nhân M. pneumoniae gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính ở trẻ em. Kết quả nghiên cứu đã chỉ ra tính ưu việt của phương pháp chẩn đoán và tỷ lệ mắc M. pneumoniae trong số trẻ mắc viêm phổi điều trị tại bệnh viện ở Miền Bắc Việt Nam [1], [106]. Tuy nhiên kỹ thuật mới chỉ được thực hiện ở các trung tâm lớn, bệnh viện lớn và chưa phổ biến ở các tỉnh thành trong cả nước [10].

Về tần suất mắc bệnh, các nghiên cứu huyết thanh học đã kết luận tỷ lệ mắc viêm phổi do M. pneumonia chiếm tỷ lệ không nhỏ trong số viêm phổi mắc phải ở trẻ em nhập viện [9], [14], [15], [16]. Theo Lê Quốc Thịnh tỷ lệ 3,1% nhóm dưới 5 tuổi [14]. Lê Đình Nhân và cs (năm 2005) 31,4% ở nhóm tuổi từ 4- 15 tuổi [9]. Tạ Thị Hiền (2011) tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae của bệnh nhân trong cơn hen cấp là 54,8%, ngoài cơn là 25%, trong đó, hen mức độ nặng có tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae cao chiếm 83,3% [4]. Bằng kỹ thuật PCR, tỷ lệ viêm đường hô hấp dưới cấp tính do M. pneumonia ở trẻ em nhập viện từ 16- 20,6% [1], [106]. Lê Nhật Minh, Trần Hải Âu và cs (2008) lần đầu tiên sử dụng kỹ thuật PCR phát hiện C. pneumoniae gây viêm đường hô hấp trong bệnh phẩm dịch họng của bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp, cho thấy tỷ lệ nhiễm C. pneumoniae là 16%, trong đó dưới 15 tuổi chiếm 37,5% [7].

Về lâm sàng, theo Phan Lê Thanh Hương: sốt, viêm họng, ho khan và thở nhanh là các triệu chứng chính của bệnh (100%; 100%, 86,5%; 94%) [106]. Tương tự, Nguyễn Thị Vân Anh nhận xét ho và sốt là hai triệu chứng cơ năng thường gặp nhất ở trẻ viêm phổi do M. pneumoniae (91,6% và 87,5%). Đa số bệnh nhân (72,9%) đều ho trước khi đến viện ít nhất 1 tuần, có 31,2% bệnh nhân ho kéo dài trên 2 tuần, trong đó ho khan chiếm 72,9%.

Triệu chứng sốt gặp ở nhóm trẻ trên 5 tuổi có tỷ lệ sốt trên 390c trong ngày

đầu vào viện cao hơn so với nhóm trẻ dưới 5 tuổi. Đa số trẻ nhỏ dưới 5 tuổi khi nghe phổi đều có tiếng ran ẩm hoặc ran nổ ở một hoặc cả hai bên phổi (90,9%). Trong khi đó, có đến 30,8% trẻ trên 5 tuổi không có ran hoặc chỉ thấy được tiếng phổi thô không rõ ràng. Suy hô hấp là triệu chứng ít gặp trong viêm phổi do M. pneumoniae. Trong đó, trẻ nhỏ có tỷ lệ suy hô hấp lớn hơn so với trẻ lớn (18,1% so với 7,7%) [1]. Theo Nguyễn Thị Kim Thoa, các thể lâm sàng thường gặp do M. pneumoniae ở trẻ em: viêm phổi chiếm 63,6%, viêm phế quản 24,2%. C. pneumoniae gây viêm phổi (54,2%), viêm phế quản (41,7%), viêm thanh khí phế quản (4,2%). Ho kéo dài là triệu chứng nổi bật, kế tiếp là sốt, thở nhanh và rút lõm lồng ngực [15], [16].