Hình (A) Trụ Neo Cột Đặt Ở Vị Trí Xa Cột Góc. Hình (B) Trụ Neo Cột Đặt Ở

trụ neo cột đó là một tảng đá lớn được buộc vào dây và buộc vào đỉnh của cột góc của hàng rào. Chức năng của trụ neo cột này là chống lại lực kéo của hàng rào và do đó ngăn không cho cột nghiêng. Ông đã nhận thấy sự tương tự rõ rệt của cấu trúc chỉ neo khâu CX với cấu trúc trụ neo cột này.

Hình 1.27. Minh hoạ sự tương tự của cấu trúc trụ neo cột với chỉ neo khâu CX. Trụ neo cột tương tự như neo; dây neo cột tương tự như chỉ khâu của neo; lực kéo của hàng rào trên cột góc tương tự như lực kéo của gân CX; và cột hàng rào tương tự như lực nén gân CX giữa giữa chỉ khâu của neo và xương62

Các chủ trang trại ở Nam Texas đã tạo một “góc lý tưởng” , họ cố thử các vị trí của trụ neo sao cho góc  (góc trụ neo - góc tạo bởi dây trụ neo và mặt đất) nhỏ hơn hoặc bằng 45. Họ đã nhận ra rằng nếu đặt trụ neo quá gần cột trụ để góc  lớn hơn 45 thì cột trụ có xu hướng dần dần nghiêng ra xa khỏi trụ neo cho đến khi góc  giảm xuống đến 45 thì đạt được trạng thái cân bằng. Đây chính là cơ sở hình thành nên thuyết trụ neo.

Hình 1.28. Hình (A) Trụ neo cột đặt ở vị trí xa cột góc. Hình (B) trụ neo cột đặt ở vị trí gần cột góc 62.

1.5.1.2. Góc đóng neo

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 221 trang tài liệu này.

Dựa trên lý thuyết về góc trụ neo cùng với bằng chứng thực nghiệm tác giả đã chỉ ra kỹ thuật đóng neo vào xương với góc nghiêng làm sao làm giảm góc kéo nhổ neo 1 (góc tạo ra giữa chỉ khâu và đường thẳng vuông góc với neo), góc giảm sức căng 2 (góc tạo ra bởi chỉ khâu và hướng kéo của gân CX).

Hình 1.29. Hình minh hoạ góc 1 và 2. Trong đó 1 là góc kéo bật của neo (góc của chỉ khâu và đường thẳng vuông góc với neo), 2 là góc giảm lực kéo (góc giữa chỉ khâu với hướng kéo của gân) 53

Hai góc này thường phải nhỏ hơn hay bằng góc 45° sẽ làm tăng lực kéo bật của neo, giảm lực căng của chỉ khâu do đó giảm thiểu khả năng đứt chỉ, giúp làm vững cấu trúc neo khâu gân CX62.

1.5.2. Kỹ thuật khâu một hàng

Để khâu gân trên gai, các kỹ thuật khâu gân nội soi đầu tiên đã sử dụng một neo đơn hoặc một hàng neo được đặt theo đường thẳng tuyến tính từ trước ra sau vào củ lớn xương cánh tay, mỗi neo cách nhau một vài milimet trên diện bám gân, kỹ thuật này được gọi là khâu một hàng63-65.

Một cổng vào trước ngoài được sử dụng để đưa neo vào và đặt chúng dọc theo rìa diện khớp của chỏm xương cánh tay với góc 45º dựa theo lý thuyết “góc trụ neo” 62. Nếu chỉ một neo được sử dụng, nó được đặt ở trung tâm tổn thương; nếu nhiều neo được sử dụng, chúng được đặt từ trước ra sau để che phủ toàn bộ tổn thương.

Hình 1.30. Minh họa kỹ thuật khâu một hàng66.

Có 4 kiểu khâu thông dụng trong phương pháp khâu một hàng là mũi khâu đơn giản (simple suture), mũi khâu nằm ngang (Mattress Suture, Horizontal Stitch), mũi khâu Masson-Allen, mũi khâu vòng bít lớn (Massive Cuff Stitch hay còn gọi mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi)

Mũi khâu đơn giản về cơ bản nó giống như các mũi khâu rời đơn giản hay được thực hiện để khâu vết thương tuy nhiên nó chỉ dùng một đầu chỉ của neo được xuyên qua phần còn lại của gân rách, đầu chỉ còn lại để tự do sau đấy tiến hành thắt buộc chỉ.

Trong mũi khâu nằm ngang (Mattress) thì tất cả hai đầu tận cùng và tự do của chỉ đều được xuyên qua gân CX và thoát ra phía trên của gân CX, sau đấy tiến hành buộc hai đầu chỉ với nhau, nơ chỉ nằm phía trên của gân CX65.

Mũi khâu Masson-Allen được giới thiệu lần đầu tiên trong kỹ thuật khâu xuyên xương mổ mở khâu CX67. Mũi khâu này cho độ vững chắc vượt trội so với mũi khâu đơn giản và mũi khâu nằm ngang trong mổ mở khâu CX. Nhiều nghiên cứu sau đấy đã cho thấy giữa các loại mũi khâu sử dụng cho sửa chữa CX thì mũi khâu này tạo ít khoảng trống hơn và có lực tải lớn nhất19.

Hình 1.31. Chi tiết về kỹ thuật khâu Mason-Alen dùng trong mổ mở khâu CX67

Các nghiên cứu trên động vật cũng cho thấy mũi khâu này không gây tiêu gân bởi vậy nó được dùng phổ biến trong phương pháp mổ mở khâu CX, tuy

nhiên mũi khâu này lại ít được thực hiện trong phẫu thuật nội soi khâu CX bởi vị sự khó và phức tạp của kỹ thuật thực hiện mũi khâu trong khi đó mũi khâu đơn giản và mũi khâu nằm ngang dễ thực hiện hơn và được sử dụng phổ biến hơn trong phẫu thuật nội soi.

a. Mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi (mũi khâu vòng bít lớn)

Năm 2003 hai tác giả là Scheibel và Habermeyer đã giới thiệu kỹ thuật khâu CX một hàng với mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi20. Kỹ thuật khâu này được miêu tả có thể thực hiện với tất cả các loại neo chỉ đôi sẵn có. Thông thường các neo được đưa vào qua ngõ trước ngoài, neo được đóng vào chỏm xương cánh tay ở góc 45°(góc trụ neo) nhằm làm tăng phản lực khi kéo, số lượng neo phụ thuộc vào độ rộng của gân rách. Tác giả thường sử dụng 1 neo chỉ cho mỗi 1 cm rách.

Mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi bao gồm một mũi khâu nằm ngang (mũi mattress) và một mũi khâu đơn giản thẳng đứng theo chiều dọc. Mũi khâu nằm ngang được tiến hành thực hiện trước với hai mũi khâu của hai đầu của một sợi chỉ đi từ phía bề mặt khớp của CX, xuyên qua gân đến bề mặt khoang dưới MCV, KC giữa hai mũi khâu là khoảng 10mm, và KC từ bờ gân đứt đến vị trí mũi khâu khoảng 10mm. Mũi khâu thẳng đứng được thực hiện sau, mũi khâu này sẽ đi qua vị trí ở giữa và vào phía trong khoảng 1-2 mm so với hai mũi khâu trước đó, mũi khâu vòng đệm được buộc trước và rất quan trọng, đóng vai trò như một nút chặn giữ cho mũi khẩu thẳng đứng không xé rách gân.

Điều quan trọng nữa trong kỹ thuật này là sợi chỉ khâu dùng cho mũi khâu vòng đệm phải ở mặt ngoài nhất của lỗ chỉ vì mũi khâu vòng đệm được buộc trước sẽ cho phép mũi khâu thứ hai trượt dễ dàng trong lỗ chôn chỉ khi buộc.Việc sử dụng các vòng chỉ và nút khoá rất có ý nghĩa trong kỹ thuật này, nếu vòng chỉ và nút khoá không đủ không những có thể dẫn đến hình thành khoảng trống giữa gân và xương và còn làm yếu mũi khâu do vậy tác giả khuyến cáo nên dùng nút trượt đầu tiên và 3 nút thắt đơn đảo chiều cho khoá nút chỉ.

Hình 1.32. Minh họa kỹ thuật khâu một hàng theo phương pháp Mason-Alen cải biên trong nội soi20

Năm 2004 C. Benjamin Ma và cs cũng miêu tả lại cách khâu này và gọi là mũi khâu vòng bít lớn, tác giả đã báo cáo các kết quả thực nghiệm cho thấy tốt hơn về cơ sinh học so với các mũi khâu khác hay sử dụng trong phương pháp khâu gân CX 1 hàng19. Mũi khâu này cho lực tải tối đa tương đương với mũi khâu sửa đổi của Gerber (233±40 N và 246±40 N, tương ứng, với p<0.05), trong khi kiểu mũi khâu đơn giản đơn thuần chỉ với lực tải (72± 18

N) hoặc kiểu khâu nằm ngang (77±15 N). Các tác giả cũng đã kết luận rằng mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi không gây ra sự bóp nghẹt hoặc hoại tử gân. Sự kết hợp của mũi khâu nằm ngang và mũi khâu đơn giản đã đưa đến một cấu trúc có áp lực nén hằng định lên diện tiếp xúc giữa gân và giường CX (vùng xương đã chuẩn bị để đính gân CX vào).

Tác giả Klinger và cs cũng trong nghiên cứu so sánh về cơ sinh học của mũi khâu Mason Allen cải biên dùng cho nội soi với phương pháp mổ mở khâu xuyên xương trên gân dưới gai của Cừu cũng cho thấy sức mạnh vượt trội của mũi khâu này cùng trong điều kiện lặp lại sự đẳng trường về lực kéo gân68. Trong nghiên cứu gần đây của tác giả Jung và cs về đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi sử dụng mũi khâu Mason Allen đối với những trường hợp rách gân CX rộng và rất rộng có dạng hình chữ U và chữ L cũng cho thấy mũi khâu này có khả năng phục hồi tốt diện bám gân69.

1.5.3. Kỹ thuật khâu hai hàng

Năm 2003 hai tác giả Lo và Burkhart đã trình bày một kỹ thuật mới gọi là kỹ thuật khâu hai hàng nhằm khôi phục lại diện bám CX theo giải phẫu,

tăng diện tích tiếp xúc giữa gân và xương cho quá trình liền gân, cải thiện kết quả lâm sàng70.

Hình 1.33. Hình minh hoạ kỹ thuật khâu hai hàng sau khi hoàn thành66

Trong phương pháp này hàng trong các mỏ neo được đặt sát bờ bề mặt sụn khớp của chỏm xương cánh tay, với kỹ thuật này tác giả thường sử dụng kim làm chỉ dẫn cho vị trí đặt neo trước khi khoan xương và đặt neo. Hàng neo thứ hai bên ngoài được đặt theo bờ ngoài của diện bám gân CX, dọc theo củ lớn xương cánh tay ngay phía trong gờ chuyển tiếp với mặt kéo xuống của củ lớn. Tuy nhiên để dễ dàng cho việc kiểm soát trong quá trình phẫu thuật thì hàng neo phía ngoài thường được đặt sau khi đã xuyên chỉ qua gân CX ở hàng phía trong. Vị trí dự kiến đặt neo của hàng trong và hàng phía ngoài phải đảm bảo có một cầu nối xương thích hợp giữa hai hàng này, và hướng của neo đóng vào xương theo “góc trụ neo” (góc 45°). Phụ thuộc vào kích thước của rách mà mỗi hàng trong và ngoài sẽ dùng 1 hoặc 2 neo.

Hàng trong sẽ được khâu theo mũi khâu ngang (Mattress), hàng ngoài khâu theo mũi khâu đơn giản, mũi khâu của hàng trong được buộc trước sau đó mới đến buộc mũi khâu hàng ngoài70.

1.5.4. Kỹ thuật khâu bắc cầu

Việc phục hồi CX đứt bằng phương pháp khâu hai hàng cổ điển sẽ không thật tốt cho việc tạo áp lực tại diện tiếp xúc giữa gân và xương. Phương pháp khâu bắc cầu được phát triển để giải quyết vấn đề này.

BN RCX lý tưởng nhất được áp dụng kỹ thuật này là khi di động đầu gân rách thì đầu gân rách này có thể kéo ngang qua trên 50% diện bám theo hướng tịnh tiến ra bờ phía ngoài của củ lớn71.

Kỹ thuật này bao gồm việc tạo ra một hàng neo trong, đặt ở rìa mặt khớp với các mũi khâu mattress, điều quan trọng là chỉ khâu đi qua gân ở vị trí vừa phải nhất có thể, thường lý tưởng nhất khi vị trí này cách bờ ngoài của phần gân rách từ 10-12mm. Nói chung, các neo trong và ngoài được đặt ở các điểm mà lỗ khoan được thực hiện trong kỹ thuật mổ mở khâu xuyên xương truyền thống. Kích thước của gân rách sẽ quyết định vị trí đặt neo theo hướng trước- sau, các neo phải đặt càng xa nhau về phía trước-sau càng tốt để tăng tối đa diện tích tiếp xúc. Điểm đóng neo của hàng ngoài nằm 1cm phía ngoài của bờ ngoài diện bám gân vào lồi củ lớn. Sau khi hàng neo trong được khâu và buộc chỉ, các sợi chỉ khâu không được cắt mà được sử dụng để tạo thành các cầu nối ở phía trên của gân với neo hàng ngoài71.

Hình 1.34: Kỹ thuật khâu bắc cầu dùng với 4 cầu nối chỉ và 2 cầu nối chỉ 71

1.5.5. So sánh hiệu quả giữa kỹ thuật khâu một hàng với kỹ thuật khâu hai hàng và kỹ thuật khâu bắc cầu

Về so sánh giữa kết quả giữa khâu một hàng và hai hàng và bắc cầu thì trong một nghiên cứu tổng hợp đánh giá và so sánh năm 2010 của hai tác giả Paul Saridakis và Grant Jones trên PubMed, the Cochrane Cen- tral Register of Controlled Trials, và EMBASE với các cụm từ tìm kiếm bằng tiếng anh “ phẫu thuật nội soi khâu CX -„arthroscopic rotator cuff‟‟, „„Khâu một hàng - single row repair,‟‟ và „„khâu hai hàng- double row repair‟‟ cho thấy có rất ít tài liệu ủng hộ sự khác biệt về kết quả chức năng giữa khâu một hàng và khâu hai hàng 72. Khâu hai hàng có thể làm tăng liền gân tại vị trí khâu tuy nhiên

điều này còn phụ thuộc vào kích thước rách. Tác giả Joshua S. Dines và cs trong một nghiên cứu tổng hợp so sánh giữa kỹ thuật và kết quả giữa phương pháp khâu một hàng và hai hàng cũng cho thấy các nghiên cứu lâm sàng chưa

chứng minh được sự cải thiện đáng kể so với kỹ thuật khâu một hàng về kết quả liền gân và chức năng, trong khi đó kỹ thuật hai hàng làm tăng chi phí phẫu thuật và thời gian phẫu thuật73. Tác giả O.Lorbach và cs trong nghiên cứu thực nghiệm về cơ sinh học đã cho thấy kỹ thuật khâu một hàng sử dụng mũi khâu Mason-Allen có thể đạt được kết quả cơ sinh học tương đương với kỹ thuật khâu hai hàng74.

Nhìn chung một vài nghiên cứu cho rằng kỹ thuật khâu 2 hàng và bắc cầu phục hổi diện bám CX tốt hơn, cố định và lấp khoảng trống tốt hơn, tăng sự tiếp xúc giữa gân CX với chỏm xương cánh tay nên dễ lành hơn so với kỹ thuật khâu 1 hàng75-77. Tuy nhiên do thời gian phẫu thuật lâu hơn, tốn nhiều neo chỉ hơn dẫn đến chi phí cho cuộc mổ sẽ lớn hơn và đòi hỏi về mặt kỹ thuật khâu cẩn thận hơn, cùng với kết quả theo dõi sau phẫu thuật không thật sự khác biệt nhiều so với kỹ thuật một hàng đã làm cho chúng vẫn chưa thật sự tối ưu.

1.6. CÁC YẾU TỐ SINH HỌC ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH LIỀN GÂN

Liền gân là một chuỗi các quá trình sinh lý phức tạp nó bao gồm sự tổng hợp, di chuyển và biến đổi của các thành phần mạng lưới ngoài tế bào. Tỷ lệ liền gân còn hạn chế, thay đổi từ 91% đối với rách nhỏ đến 6% đối với rách rộng và rất rộng trong một số báo cáo, do đó tỷ lệ rách trở lại của gân còn cao78. Một số các kỹ thuật cơ sinh học và tăng cường sinh học mới đã được đề xuất nhằm mục đích tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền gân sau phẫu thuật khâu gân CX đặc biệt trong những trường hợp rách thoái hoá không thể dự đoán trước được sự liền gân.

1.6.1. Yếu tố tăng trưởng

Các yếu tố tăng trưởng là các phân tử tín hiệu liên quan đến việc kiểm soát sự phát triển và biệt hóa của tế bào và hoạt động ở các giai đoạn viêm khác nhau. Chúng được sản xuất bởi các tế bào viêm, tiểu cầu và nguyên bào sợi, được giải phóng trong giai đoạn sửa chữa tổn thương 79.

Một số nghiên cứu đã đi sâu vào tìm hiểu vai trò của yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (PDGF) trong việc chữa lành gân, dây chằng cho thấy