Xác Định Một Số Chỉ Số Giải Phẫu Diện Bám Chóp Xoay Ứng Dụng Trong Phẫu

nữa về hiệu quả cơ sinh học của phương pháp khâu một hàng, năm 2003 hai tác giả Scheibel và Habermeyer giới thiệu mũi khâu Mason-Allen cải biên dùng trong nội soi, đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm cùng với các kết quả đánh giá cho thấy sự vượt trội về cơ sinh học của mũi khâu này so với các mũi khâu đơn giản khác trong phương pháp khâu một hàng như về độ bao phủ của diện bám chóp xoay, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống và cho kết quả lâm sàng tương tự như đối với phương pháp hai hàng15-20.

Chất lượng kém của mô xương và gân có thể ảnh hưởng đến quá trình liền gân vào xương (độ chắc sinh học) của gân chóp xoay, đây được cho là nguyên nhân chính dẫn đến quá trình không liền gân hoặc rách lại của chóp xoay21,22. Các tài liệu về sự liền gân vào xương đã cho thấy bờ rách của gân chóp xoay bị teo lại, phần nào đấy mạch máu và sự sửa chữa vết thương sau phẫu thuật xảy ra bằng cách tăng sinh tế bào và phát triển của mạch máu chủ yếu bắt nguồn từ mô mềm và xương23. Một số tác giả đã thừa nhận rằng các kỹ thuật hiện tại nhằm tăng tưới máu tại diện bám chóp xoay như mài vỏ xương không cung cấp được nguồn mạch máu đủ và tối ưu cho quá trình sửa chữa tổn thương, họ cho rằng các lỗ sâu trên củ lớn (lỗ thoát tủy xương) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự thoát ra các yếu tố từ tủy xương chẳng hạn như tế bào gốc tủy xương, các yếu tố tăng trưởng và các protein khác kích hoạt và làm tăng quá trình liền gân vào xương24,25.

Tại Việt Nam, hiện mới chỉ có một công trình nghiên cứu giải phẫu diện bám chóp xoay trên xác khô do đó tính ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng chưa thật cao26. Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả cụ thể của một phương pháp khâu chóp xoay vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allencải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám”.

Với hai mục tiêu chính sau đây:

1. Xác định một số chỉ số giải phẫu diện bám chóp xoay ứng dụng trong phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay.

2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN‌

1.1. GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 221 trang tài liệu này.

1.1.1. Đầu trên xương cánh tay 27-29

Đầu trên xương cánh tay bao gồm chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, củ lớn và củ bé, trong đó hai thành phần đáng chú ý liên quan đến diện bám của CX là củ lớn và củ bé30.

Chỏm xương cánh tay: Tương ứng với khoảng 1/3 hình khối cầu, hướng lên trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xương vai.

Rãnh gian củ nằm ở phía trước của xương cánh tay, có đầu dài của gân nhị đầu nằm trong rãnh này và được giữ bởi dây chằng ngang cánh tay.

Hình 1.1. Minh họa hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân CX 31

Củ bé nằm phía trước, ngay dưới cổ giải phẫu xương cánh tay. Nó có thể sờ thấy qua lớp cơ Delta, bên dưới bờ trước mỏm cùng vai (MCV) khoảng 3cm.

Củ lớn nằm ở phía ngoài nhất của đầu trên xương cánh tay, nó vượt quá bờ ngoài của MCV. Cạnh sau trên của nó gần với vị trí cổ giải phẫu, theo tác giả Minagawa củ lớn có ba cạnh là cạnh trên, cạnh giữa và cạnh dưới4. Ba cạnh này có mối liên quan với điểm bám tận của các gân CX vào củ lớn. Gân trên gai bám vào cạnh trên, cơ dưới vai bám vào cạnh dưới, cơ tròn bé bám vào cạnh sau và bề mặt phía sau của củ lớn. Diện bám tận của gân dưới vai và gân tròn bé không chỉ nằm trong củ bé và củ lớn tương ứng mà còn mở rộng ra các vùng lân cận.

Hình 1.2. Minh họa ba cạnh của củ lớn: S là cạnh trên, M là cạnh giữa, I là cạnh dưới4

1.1.2. Xương bả vai

Xương bả vai nằm tựa vào thành ngực góp phần tạo nên các động tác của khớp vai. Có ba mốc xương quan trọng là gai vai, mỏm quạ và MCV. Gai vai chia mặt sau xương bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai và hố dưới gai. Các cơ CX có nguyên ủy xuất phát từ hố trên gai, hố dưới gai và mặt trước xương bả vai32.

MCV đóng vai trò bảo vệ phía trên khớp ổ chảo cánh tay, là nơi bám của cơ thang ở trên, cơ Delta bám ở dưới và tiếp khớp với xương đòn, mặt dưới MCV tiếp giáp với túi hoạt dịch. Các cơ CX nằm ở phía dưới của túi hoạt dịch.27-29

Hình 1.3. Minh họa hình xương bả vai, MCV nhìn từ mặt sau 31

1.1.3. Chóp xoay

Chóp xoay là tên gọi chung cho một nhóm gồm bốn cơ, các cơ này tạo thành một vòng bít bao quanh khớp vai giúp kiểm soát sự xoay và vị trí của cánh tay. Mỗi cơ này có đều có phần gân bám tận vào đầu trên xương cánh tay. Bốn cơ này là 27-29:

- Cơ dưới vai

- Cơ trên gai

- Cơ dưới gai

- Cơ tròn bé

Hình 1.4. Các gân cơ CX33

Nhìn bên ngoài các gân của cơ CX liên kết lại với nhau thành một cấu trúc duy nhất gần nơi bám tận vào củ xương cánh tay (hình 1.4). Sự liên kết này càng rõ ràng hơn khi hai bề mặt của gân CX được bộc lộ bằng cách loại bỏ túi hoạt dịch phía trên và bao khớp phía dưới. Gân trên gai và gân dưới gai đan xen lẫn nhau lại tại vị trí cách nơi bám tận vào củ lớn khoảng 15mm. Mặc dù có khoảng gian giữa vị trí của cơ dưới gai và cơ tròn bé tuy nhiên các cơ này hòa nhập với nhau và không thể tách rời ngay gần chỗ bám tận của gân cơ vào xương. Cơ tròn bé và cơ dưới vai bám tận vào các vị trí nằm trên cổ phẫu

thuật xương cánh tay và kéo dài khoảng 2cm xuống dưới qua chỗ bám của gân vào củ lớn và củ bé.

Gân CX được gia cố ở gần nơi bám tận vào củ xương cánh tay bởi cấu trúc xơ sợi nằm cả ở bề mặt và phần sâu của gân. Phía bề mặt của gân trên gai và gân dưới gai được bao phủ bởi một tấm mô dày xơ, tấm mô dày xơ này nằm ngay dưới lớp sâu của túi hoạt dịch dưới cơ Delta nhưng không phải là một phần của túi hoạt dịch

Năm 2006 tác giả Ward và các cs đã báo cáo kết quả đánh giá về cấu tạo của các cơ CX với mục đích hiểu được chức năng dựa theo cấu tạo của chúng34. Dựa trên vùng sinh lý của mặt cắt ngang, cơ dưới vai có lực tạo ra nhiều nhất, tiếp theo theo thứ tự giảm dần là cơ dưới gai, cơ trên gai và cơ tròn bé. Gân trên gai và gân dưới gai có chiều dài phần cơ tương đối dài ở vị trí giải phẫu và chịu lực căng tương đối khi ở trạng thái nghỉ, điều này cho thấy nó có chức năng làm vững khớp ổ chảo cánh tay khi ở trạng thái nghỉ. Cơ dưới vai có lực căng thụ động lớn nhất khi giạng và khi xoay ngoài, điều

này cho thấy nó đóng góp một phần quan trọng trong việc giữ vững khớp ổ chảo cánh tay khi cánh tay ở tư thế dạng xoay ngoài.

Hình 1.5. Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trước trên32

1.1.3.1. Cơ dưới vai

Cơ dưới vai là cơ lớn nhất và khỏe nhất trong số các cơ CX. Nó có nguyên ủy từ mặt trước xương bả vai. Ở 2/3 trên và đoạn giữa của cơ dưới vai có những dải gân xen lẫn trong cơ và ở phía ngoài liên kết lại tạo thành một bó gân duy nhất mỏng và trải rộng, ở 1/3 dưới có những sợi gân và cơ xen lẫn kéo dài đến đầu trên xương cánh tay. Các sợi của gân dưới vai liên kết với các sợi phía trước của gân trên gai để cấu tạo thành khoảng gian CX và dây chằng ngang cánh tay32.

Gân dưới vai mở rộng, bao trùm rãnh gian củ, đan vào với gân dưới gai qua củ lớn xương cánh tay. Các kết quả vi mô đã góp phần khẳng định thêm những phát hiện đại thể, hướng của các sợi collagen cùng hướng với phần mở rộng của gân dưới vai qua củ bé và hướng của gân dưới gai hướng về rãnh gian củ tạo điều kiện cho chức năng cơ sinh học của chúng để giữ vững khớp vai.

Hình 1.6. Nhìn từ phía trước của khớp vai 32.

Trong báo cáo của Clark và Harryman cho thấy cơ dưới vai gồm 5-6 gân nhỏ bám xuất phát từ sâu trong cơ đến bám vào củ bé xương cánh tay3. Các sợi gân nhỏ bám phía trên và phía bên ngoài để tạo thành phần chính của gân nằm trong giới hạn 1/3 trên của cơ và bám tận vào dọc theo cạnh trên của củ bé xương cánh tay.

Hình 1.7. Diện bám gân dưới vai: (A) độ dài lớn nhất tính theo chiều dọc, (B) độ dài lớn nhất tính theo chiều ngang, (a) kích thước trung bình giữa đầu gần của diện bám tận với bề mặt khớp, (b) kích thước trung bình giữa khoảng ngang lớn nhất của gân với bề măt khớp, (c) kích thước trung bình giữa đầu xa với măt khớp7.

Theo tác giả Curtis gân có diện bám tận theo hình dấu phẩy, chèn dọc theo mặt trong của rãnh gian củ, bao phủ từ hướng 7 đến 11 giờ quanh củ bé, phần mép trên nhất trong khớp là chỉ có gân đơn thuần, diện bám cơ dưới vai thu nhỏ dần khi đi xuống phía dưới và tận cùng ở vị trí đính của cơ – bao khớp6. Diện bám tận có độ dài tính theo chiều dọc lớn nhất trung bình là 39,5mm (độ lệch chuẩn 6,7mm), độ dài tính theo chiều ngang lớn nhất trung bình 16,0mm (độ lệch chuẩn 2,2mm), kích thước trung bình giữa đầu gần của diện bám tận với bề mặt khớp là 3,2mm (độ lệch chuẩn là 1,7mm), giữa khoảng ngang lớn nhất của gân với bề mặt khớp là 6,5mm (độ lệch chuẩn là 1,8mm), giữa đầu xa với mặt khớp là 16,8mm (độ lệch chuẩn là 7,1mm)7.

1.1.3.2. Cơ trên gai

Cơ trên gai vị trí ở hố trên gai của xương bả vai. Đây là một cơ mỏng, các sợi cơ của nó đi từ mặt trong và đáy của hố trên gai hội tụ lại thành một phần gân và đan xen với gân cơ dưới vai và dưới gai tạo thành một phần chung đến bám tận vào củ lớn xương cánh tay32. Cơ trên gai hoạt động như một bộ phận giữ ổn định phần phía trên của chỏm xương cánh tay, tránh sự

hẹp của khoang dưới MCV32. Hầu như bất kỳ quá trình RCX nào thường bắt đầu từ rách cơ trên gai.

Chiều dài trung bình của toàn bộ cơ trên gai là 14,5 cm (từ 12,4–16,8 cm), chiều dài trung bình phần sau của gân trên gai tính từ điểm bám là 2,8cm (từ 2–3,7 cm)32. Có sự khác biệt giữa phần sau và phần trước gân trên gai, phần trước kéo dài vào trong hơn với chiều dài trung bình là 5,4 cm (từ 4,2- 7,7 cm)32. Phân tích mô học của cơ trên gai cho thấy cấu trúc gân nhiều hơn ở phần phía trước và nhiều mô cơ hơn ở phần phía sau, đây là sự hằng định về giải phẫu. Phần phía trước của gân trên gai chịu tải trọng lớn sẽ cho kết quả chức năng tốt nhất, điều này dẫn đến khi phẫu thuật nên cố gắng khâu phục hồi phần phía trước của gân trên gai.

Gân trên gai có kích thước lớn thứ 3 trong các gân CX. Thông thường cơ trên gai bám chủ yếu vào củ lớn xương cánh tay, chỉ có 1 số ít biến đổi và thường không được miêu tả35. Diện bám gân trên gai bắt đầu ngay gần sát mặt khớp, nó bám vào cạnh trên và nửa trên của cạnh giữa củ lớn (hình 1.8). Cạnh trước của gân trên gai tạo thành bờ trên của khoảng gian CX.

Hình 1.8. Minh họa diện bám của các cơ CX vào củ lớn: DV là gân dưới vai, TG là gân trên gai, DG là gân dưới gai, TB là gân tròn bé; S, M, I lần lượt là cạnh trên, cạnh giữa, cạnh dưới của củ lớn 4

Diện bám này nằm từ góc 11h đến 1h, cạnh lớn hơn bám gần dọc theo bề mặt khớp, bắt đầu từ khoảng 0,9 mm (0-4 mm) tính từ rìa mặt khớp, phần xa hơn bám xung quanh củ lớn. Phần ngoài cùng của diện bám tiếp nối với bờ