Nhìn Từ Phía Sau Của Khớp Vai. Bờ Sau Của Diện Bám Gân Trên Gai Bị Bờ Trước

cong của củ lớn. Tác giả Minagawa cho rằng bờ sau của diện bám bị bờ trước của diện bám gân dưới gai đan xen chồng lên khoảng 9,8±3,2 mm (Hình 1.9)4. Mặc dù rất khó để phân biệt đâu là ranh giới giữa 2 diện bám gân, tuy nhiên gân trên gai có xu hướng bám gần mặt khớp hơn6.

Hình 1.9. Nhìn từ phía sau của khớp vai. Bờ sau của diện bám gân trên gai bị bờ trước

của diện bám gân dưới gai chồng lên, gân trên gai bám gần mặt khớp 32

Theo Minagawa, nếu nhìn từ phía trong của khớp thì vị trí phía bờ trên của cổ phẫu thuật xương cánh tay có vùng không có bề mặt khớp bao phủ nằm giữa các gân CX và bờ sụn chỏm cánh tay, đây là mốc duy nhất có thể xác định gân trên gai và dưới gai (hình 1.10). Trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc quan trọng khi quan sát từ trong khớp, nó cho phép phẫu thuật viên chẩn đoán rách cả gân trên và dưới gai khi CX bị rách đến tận điểm này. Bề dài từ bờ trước rãnh gian củ đến điểm đầu của vùng không sụn theo kết quả của Minagawa là 26,8mm. Bờ sau của gân trên gai nó nằm phía trước của điểm đầu của vùng không sụn khoảng (4,3±2,4mm), bờ

trước của gân dưới gai nằm phía trước của điểm đầu của vùng không sụn khoảng (14,1±3,9mm)4.

Chiều dài trung bình của diện bám gân trên gai là 23 mm (từ 18-33 mm) và chiều rộng trung bình là 16 mm (từ 12-21 mm). Điều này chỉ ra rằng khi phục hồi điểm bám gân trên gai, không nên vượt quá mặt khớp ở trong và lồi củ lớn ở ngoài. Qua nghiên cứu Lui và cs kết luận rằng có thể dịch chuyển vào trong bờ

trong của diện bám của gân trên gai lên đến 10 mm mà không gây hậu quả xấu nào về cơ sinh học36. Căn cứ vào giải phẫu diện bám gân trên gai, ý tưởng khâu sửa gân sao cho phần tiếp xúc gân-xương được mở rộng nhất sẽ giúp tăng khả năng liền gân và theo lý thuyết là phân tán lực vào lồi củ lớn. Ý tưởng này gần đây đã được sử dụng phổ biến trong kỹ thuật khâu "hai hàng"

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 221 trang tài liệu này.

Hình 1.10. Hình (A) mô tả bờ trước của củ lớn.

Hình (B) mô tả điểm đầu của vùng vô sụn4

1.1.3.3. Cơ dưới gai

Cơ dưới gai là cơ dày hình tam giác, nguyên ủy chiếm phần lớn phía dưới gai vai (hố dưới gai). Các sợi cơ đi dọc theo gai vai và qua phần bao khớp phía sau của khớp vai hội tụ lại tạo thành gân và đến bám vào củ lớn xương cánh tay. Gân cơ dưới gai cũng giống như gân trên gai được chia thành năm lớp: Lớp 1 gồm các sợi của dây chằng quạ cánh tay; lớp 2, gồm các sợi gân dày nhất chạy song song từ bụng cơ đến xương cánh tay; lớp 3 gồm các sợi gân nhỏ với hướng không đều; lớp 4 là mô liên kết lỏng lẻo; lớp 5 bao khớp32.

Theo tác giả Minagawa thì điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc duy nhất để xác định cơ dưới gai và cơ trên gai nhìn từ phía bao khớp, và không có mốc xác định từ phía túi hoạt dịch4. Vùng bám tận của cơ dưới gai có kích thước lớn thứ hai trong số các cơ CX, bám từ khoảng 1h đến 3h theo vị trí giờ đồng hồ, bám hoàn toàn cạnh giữa của củ lớn, nó đan vào và phủ phía bờ sau của gân cơ trên gai6. Gân của cơ có diện bám tận hình thang với

chiều dài trung bình 29 mm (dao động: 20–45 mm) và chiều rộng trung bình 19 mm (dao động: 12–27 mm)6. Ở phía trước gân bám tận tại vị trí cách bờ trước củ lớn là 12,6 ± 1,1 mm, ở phía sau gân bám tận tại vị trí cách điểm tương tự ở bờ trước củ lớn là 35,4± 2,2mm, vùng đan vào nhau giữa hai gân trên gai và dưới gai là 9,8 ± 3,2 mm4. Bờ trước của gân dưới gai nằm về phía trước so với điểm đầu của vùng không sụn là 14,1 ± 3,9 mm4. Các sợi gân của cơ dưới gai thu ngắn lại và trở nên to hơn khi đi tới gần cơ tròn bé 6.

Hình 1.11. Minh họa mối liên quan giữa gân trên gai và dưới gai với mốc giải phẫu. Gân trên gai bám vào cạnh trên và nửa trên của cạnh giữa. Gân dưới gai, bám vào cạnh giữa và che phủ lên trên gân trên gai. (a) là bờ trước của củ lớn; (b) là bờ trước của gân dưới gai; (c) là bờ sau của gân trên gai; (d) là điểm trên của vùng vô sụn; (e) là bờ sau của cơ dưới gai 4

1.1.3.4. Cơ tròn bé

Cơ tròn bé là đơn vị gân-cơ bé nhất trong số các cơ CX, cơ thon dài, nguyên ủy từ nửa phần trên cạnh ngoài xương bả vai, các sợi của nó chạy chếch lên trên và sang bên kết thúc tạo thành gân bám tận vào phần cạnh dưới của củ lớn xương cánh tay (hình 1.12).

Hình 1.12. Cơ tròn bé6

Gân có diện bám tận rộng, hình tam giác, đi từ hướng 3 giờ tới hướng 5 giờ. Chiều dài trung bình là 29mm (dao động từ 20-40 mm) và chiều rộng trung bình là 21mm (dao động từ 10 – 33mm)6. Diện bám thu nhỏ dần xuống dưới, từ một số sợi gân ở phía trên đến chỉ có cơ và bao khớp dọc theo nửa dưới.

1.1.4. Đầu dài gân nhị đầu

Cơ nhị đầu cánh tay có hai đầu, đầu ngắn và đầu dài có nguyên ủy lần lượt là mỏm quạ và củ trên ổ chảo xương vai. Đầu dài gân nhị đầu có nguyên ủy từ diện trên ổ chảo, từ đây gân đi trong khớp vai ngay phía dưới khoảng gian chóp xoay rồi đi vào trong rãnh cơ nhị đầu của xương cánh tay. Đầu dài gân cơ nhị đầu có chiều dày tối đa là 3,3-4,7mm, chiều dài trung bình là 102 mm ( khoảng 89-146mm) 32.

Đầu dài của gân nhị đầu giúp cho sự ổn định của chỏm xương cánh tay trên bề mặt ổ chảo bằng cách chống lại sự di chuyển lên trên trong quá trình gấp khuỷu và ngửa cẳng tay32. Do có quan hệt mật thiết với các cơ CX khi đi trong khớp nên nó là mốc giải phẫu quan trọng để nhận biết và phân biệt các cấu trúc của CX.

1.2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.2.1. Nguyên nhân

Nhiều nguyên nhân đã được đề xuất cho sự xuất hiện của tình trạng bệnh lý CX. Nhìn chung những yếu tố này có thể được phân loại như:

Nguyên nhân bên ngoài37:

- Liên quan đến hình dạng MCV theo phân loại của Neer hoặc do sự thoái hóa của mặt dưới MCV, đặc biệt tại vùng 1/3 phía trước ngoài MCV và tại vị trí của dây chằng quạ- MCV, làm xuất hiện các chồi xương vào khoang dưới MCV.

- Các nguyên nhân này gây hẹp và chèn ép khoang dưới MCV khi thực hiện các động tác giơ cánh tay lên cao, dẫn đến sự cọ sát của gân CX với khoang dưới MCV và gây RCX.

Hình 1.13. Giải phẫu động học khoang dưới mỏm cùng38.

- Nguyên nhân bên ngoài được đa số các tác giả ủng hộ đối với các trường hợp RCX bán phần tại vị trí bề mặt hoạt dịch.

Nguyên nhân bên trong37:

- Các yếu tố nội tại hoặc bên trong gân cơ, có liên quan đến lý thuyết nội tại về nguồn gốc của sự chèn ép.

- Bao gồm các yếu tố như nguồn cung cấp máu nuôi, thoái hóa hoặc sự căng quá tải của gân CX.

- Các nguyên nhân này làm yếu gân CX dẫn đến sự di chuyển lên cao của chỏm xương cánh tay và cuối cùng dẫn đến hẹp khoang dưới MCV, RCX.

- Nguyên nhân bên trong được đề xuất đầu tiên bởi Codman và đa số các tác giả ủng hộ đối với các trường hợp RCX bán phần tại vị trí bề mặt khớp hoặc trong gân.

Nguyên nhân tiên phát, thứ phát:

- Nguyên nhân tiên phát (một trong hai nguyên nhân bên trong hoặc bên ngoài) sẽ gây ra quá trình chèn ép bằng cách làm giảm không gian dưới MCV hoặc bằng cách gây ra một quá trình thoái hóa của gân cơ CX.

- Nguyên nhân thứ phát là kết quả của một quá trình khác, chẳng hạn như sự mất vững, tổn thương thần kinh, trật bao sau của khớp ổ chảo cánh tay và rối loạn chức năng cơ. Ảnh hưởng cuối cùng của nguyên nhân thứ phát thường là chuyển dịch phía trước trên của đầu trên xương cánh tay, gây ra sự tác động của gân CX đối với cung cùng-quạ37,39. Khi khoảng cách (KC) giữa CX bên dưới và MCV phía trên bị hẹp thì CX, một phần sụn khớp chỏm xương cánh tay và túi hoạt dịch đều bị chèn ép. Hậu quả dẫn đến viêm CX, viêm túi hoạt dịch, viêm khớp. Nặng hơn sẽ dẫn đến RCX40.

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh được tóm tắt qua sơ đồ sau của tác giả V. Pandey41.

Hình 1.14. Sơ đồ tóm tắt cơ chế rách chóp xoay theo con đường ngoại sinh và nội sinh. Trong đó : ECM (ma trận ngoại bào); MMP-1 (ma trận enzim thuỷ phân protein cấu trúc); ROS (các dạng oxy phản ứng)41

1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI RÁCH CHÓP XOAY.

1.3.1. Chẩn đoán

1.3.1.1. Bệnh sử

Bệnh sử: BN có thể bị chấn thương khớp vai, nhưng đa số các trường hợp tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai. Đau nhiều về đêm lúc gần sáng khiến BN mất ngủ, người bệnh cảm thấy đau ở vùng cơ delta và thường lan tỏa đến vùng xa của cánh tay như khuỷu tay đau khiến BN không thể nằm nghiêng bên vai bị bệnh. Cảm giác yếu, mỏi cánh tay khi nhấc tay và khi làm việc với cánh tay tư thế giạng.

1.3.1.2. Lâm sàng

a. Đau

Đau khi người khám thực hiện các động tác như nâng cao, giạng và xoay trong cánh tay. Nó thường diễn ra khi giạng cánh tay từ 70° đến 120°. Khu vực này được gọi là "cung đau”. Ngoài ra còn thấy ấn đau vùng củ lớn xương cánh tay, củ bé xương cánh tay hay đầu dài gân nhị đầu trong rãnh gian củ tùy theo thành phần bị tổn thương.

b. Yếu vai, hạn chế vận động vai

Có hay không có teo các cơ CX nhất là cơ trên gai và dưới gai ở hố trên gai và dưới gai.

Vận động chủ động có thể bị hạn chế, vận động thụ động thường là bình thường nếu không có tình trạng viêm co rút bao khớp vai kèm theo.

c. Một số các nghiệm pháp lâm sàng khám để chẩn đoán rách chóp xoay:

 Nghiệm pháp cho gân trên gai42-45: Bao gồm một số nghiệm pháp hay sử dụng như nghiệm pháp Jobe (Empty can Test), nghiệm pháp Lon đầy (full can test). Các nghiệm pháp này dương tính khi BN có đau và yếu tay bên bệnh. Nghiệm pháp Jobe được cho là có độ nhạy là 84%, và độ đặc hiệu là 58%.

Hình 1.15. Nghiệm pháp Jobe 44

Nghiệm pháp cho gân dưới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau42-45

Bao gồm một số nghiệm pháp như: Nghiệm pháp Patte, nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng, các nghiệm pháp trên dương tính nếu BN có yếu so với tay bên lành.

Hình 1.16. Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng44

Nghiệm pháp cho gân dưới vai 42-45

Nghiệm pháp Gerber: Độ nhạy và độ đặc hiệu được cho là đạt đến 100% trong trường hợp rách hoàn toàn gân dưới vai nhưng nghiệm pháp này không thể phát hiện các trường hợp rách bán phần bề dày gân dưới vai.