Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hưởng từ sau mổ trong nhóm chấn thương theo mức độ thời gian 87

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hưởng từ sau mổ giữa nhóm nam và nữ 87

Bảng 3.28. Kết quả liền gân trên siêu âm sau mổ 88

Bảng 3.29. So sánh cộng hưởng từ và siêu âm sau mổ 89

Bảng 3.30. So sánh kết quả UCLA sau mổ giữa nam và nữ 89

Bảng 3.31. So sánh kết quả ASES sau mổ giữa nam và nữ 90

Bảng 3.32. So sánh kết quả UCLA giữa các nhóm tuổi 90

Bảng 3.33. So sánh kết quả ASES sau mổ giữa các nhóm tuổi 90

Bảng 3.34. So sánh kết quả UCLA giữa nguyên nhân chấn thương và không do chấn thương 91

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 221 trang tài liệu này.

Bảng 3.35. So sánh kết quả ASES theo nguyên nhân chấn thương 91

Bảng 3.36. So sánh điểm UCLA sau mổ trong nhóm có chấn thương 91

Bảng 3.37. So sánh điểm ASES sau mổ trong nhóm có chấn thương 92

Bảng 3.38. So sánh kết quả UCLA giữa các phân loại rách theo đường kính lớn nhất 92

Bảng 3.39. So sánh kết quả ASES giữa các phân loại rách theo đường kính lớn nhất 92

Bảng 3.40. So sánh kết quả UCLA giữa nhóm có tổn thương gân nhị đầu và không có tổn thương gân nhị đầu 93

Bảng 3.41. So sánh kết quả điểm ASES sau mổ giữa nhóm có tổn thương gân nhị đầu và không có tổn thương gân nhị đầu 93

Bảng 3.42. So sánh kết quả điểm UCLA giữa nhóm làm tenotomy và tenodesis với nhóm bảo tồn gân nhị đầu 94

Bảng 3.43. So sánh kết quả điểm ASES giữa nhóm làm tenotomy và tenodesis với nhóm bảo tồn gân nhị đầu 94

Bảng 3.44. Hỏng neo 96

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 74

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới của đối tượng nghiên cứu 75

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ vai bên tổn thương 75

Biểu đồ 3.4. Biểu đồ biểu thị mối liên quan giữa kích thước rách và số vi tổn thương sử dụng 82

Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa kích thước rách và số neo sử dụng 82

Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa điểm ASES sau mổ và mức độ liền gân 95

Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa điểm UCLA sau mổ và mức độ liền gân 95

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Minh họa hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân CX 3

Hình 1.2. Minh họa ba cạnh của củ lớn: S là cạnh trên, M là cạnh giữa, I là cạnh dưới 4

Hình 1.3. Minh họa hình xương bả vai, MCV nhìn từ mặt sau 4

Hình 1.4. Các gân cơ CX 5

Hình 1.5. Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trước trên 6

Hình 1.6. Nhìn từ phía trước của khớp vai 7

Hình 1.7. Diện bám gân dưới vai 8

Hình 1.8. Minh họa diện bám của các cơ CX vào củ lớn 9

Hình 1.9. Nhìn từ phía sau của khớp vai 10

Hình 1.10. Hình (A) mô tả bờ trước của củ lớn; Hình (B) mô tả điểm đầu của vùng vô sụn 11

Hình 1.11. Minh họa mối liên quan giữa gân trên gai và dưới gai với mốc giải phẫu 12

Hình 1.12. Cơ tròn bé 13

Hình 1.13. Giải phẫu động học khoang dưới mỏm cùng 14

Hình 1.14. Sơ đồ tóm tắt cơ chế rách chóp xoay theo con đường ngoại sinh và nội sinh 15

Hình 1.15. Nghiệm pháp Jobe 17

Hình 1.16. Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng 17

Hình 1.17. Nghiệm pháp Gerber 18

Hình 1.18. Nghiệm pháp ôm gấu 18

Hình 1.19. Nghiệm pháp cánh tay rơi 19

Hình 1.20. X-quang khớp vai tư thế trước sau trong rách lớn CX thấy chỏm xương cánh tay ở sát ngay mặt dưới xương MCV 19

Hình 1.21. Minh họa calci hóa gân CX khớp vai nhìn trên tư thế Lamy 20

Hình 1.22. Rách hoàn toàn gân cơ trên gai 21

Hình 1.23. Hình minh họa trên siêu âm, mũi tên màu trắng cho thấy hình ảnh rách gân trên gai hoàn toàn 21

Hình 1.24. Các hình dạng rách hoàn toàn CX 22

Hình 1.25. Phân loại Patte về mức độ co rút gân 22

Hình 1.26. Mức độ thoái hóa mỡ trong cơ theo Goutallier 23

Hình 1.27. Minh hoạ sự tương tự của cấu trúc trụ neo cột với chỉ neo khâu CX. .. 26 Hình 1.28. Hình (A) Trụ neo cột đặt ở vị trí xa cột góc. Hình (B) trụ neo cột

đặt ở vị trí gần cột góc 26

Hình 1.29. Hình minh hoạ góc 1 và 2 27

Hình 1.30. Minh họa kỹ thuật khâu một hàng 28

Hình 1.31. Chi tiết về kỹ thuật khâu Mason-Alen dùng trong mổ mở khâu CX.. 28 Hình 1.32. Minh họa kỹ thuật khâu một hàng theo phương pháp Mason-Alen cải biên trong nội soi 30

Hình 1.33. Hình minh hoạ kỹ thuật khâu hai hàng sau khi hoàn thành 31

Hình 1.34. Kỹ thuật khâu bắc cầu dùng với 4 cầu nối chỉ và 2 cầu nối chỉ 32 Hình 1.35. Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Milano 36

Hình 1.36. Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Taniguchi mũi tên màu vàng chỉ giọt mỡ thoát ra 37

Hình 2.1. Hình vẽ mô tả quy ước của các thuật ngữ dùng trong nghiên cứu giải phẫu. Hình A, B nhìn từ phía đỉnh của chỏm xương cánh tay, hình C nhìn từ phía bên ngoài 41

Hình 2.2. Tách rời mẫu vật để phẫu tích 42

Hình 2.3. Phẫu tích dọc theo bờ gân 42

Hình 2.4. (A) cắt bỏ thân gân tại vị trí diện bám. (B) Đánh dấu diện bám của từng gân CX và các mốc dùng để tham chiếu 43

Hình 2.5. Diện bám gân dưới vai sau khi cắt bỏ thân gân tại vị trí diện bám 43

Hình 2.6. Dụng cụ quét 3D và phần mềm xử lý chuyên dụng 44

Hình 2.7. Minh hoạ định vị quanh vật thể bằng các miếng dán định vị 44

Hình 2.8. Minh hoạ quét tiêu bản sau khi lấy bỏ màng bám của túi hoạt dịch... 45 Hình 2.9. Minh hoạ các mốc của diện bám gân dưới vai và KC đến bờ sụn khớp 46 Hình 2.10. Minh hoạ cách đo các mốc cần xác định diện bám gân chóp xoay vào củ lớn 47

Hình 2.11. Trang thiết bị nội soi 51

Hình 2.12. Các loại chỉ neo dùng trong nghiên cứu. Từ trái qua phải chỉ neo Corkscrew, Twinfix Ultra HA và cuối cùng là neo toàn chỉ Y- Knot RC 51

Hình 2.13. Dụng cụ phẫu thuật nội soi 52

Hình 2.14. Tư thế phẫu thuật Beach chair và tư thế nằm nghiêng của BN. . 52 Hình 2.15. Vẽ các mốc xương và các ngõ vào vùng dưới MCV 53

Hình 2.16. Lên khoang dưới MCV qua ngõ vào phía sau 53

Hình 2.17. Tình trạng viêm túi hoạt dịch dưới MCV và xước điểm bám của dây chằng cùng quạ 54

Hình 2.18. Đốt tổ chức viêm trong khoang dưới MCV 55

Hình 2.19. Bộc lộ chồi xương ở góc trước ngoài MCV, mài tạo hình khoang dưới MCV 55

Hình 2.20. Sau mài bộc lộ diện bám của gân 56

Hình 2.21. Đo xác định vị trí đặt neo bờ ngoài dựa vào các chỉ số KC về giải phẫu diện bám và điểm hội tụ 56

Hình 2.22. Hình minh hoạ cách tạo lỗ vi tổn thương theo hàng phía trong vị trí đặt neo 57

Hình 2.23. Dụng cụ tạo vi tổn thương 58

Hình 2.24. Trình tự khâu gân theo phương pháp Mason-Allencải biên 58

Hình 2.25. Hình vẽ minh hoạ mối liên quan hướng lực kéo gân và điểm hội tụ chóp xoay 59

Hình 2.26. Buộc mũi chỉ dọc sau khi buộc mũi chỉ nằm ngang và hình ảnh sau buộc chỉ 59

Hình 2.27. Tạo vi tổn thương sau khi buộc chỉ khâu CX 60

Hình 2.28. Minh họa bất động sau mổ RCX 60

Hình 2.29. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ nhị đầu112 63

Hình 2.30. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ dưới vai 64

Hình 2.31. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ trên gai 64

Hình 3.1. Minh hoạ điểm hội tụ CX trên ảnh chụp và trên 3D 68

Hình 3.2. Hình ảnh diện bám gân trên gai, dưới gai, tròn bé 69

Hình 3.3. Minh hoạ cách đo các mốc cần xác định phía bờ ngoài của diện bám gân CX 69

Hình 3.4. Minh hoạ cách đo KC từ điểm hội tụ đến các điểm trước ngoài của gân 71

Hình 3.5. Minh hoạ diện bám gân dưới vai hình dấu phẩy, hình bầu dục và hình tam giác 71

Hình 3.6. Minh hoạ bờ ngoài diện bám gân dưới vai ở phía trên 72

Hình 3.7. Minh hoạ diện bám gân dưới vai hình dấu phẩy 72

Hình 3.8. Minh hoạ cách đo các KC từ các điểm mốc của diện bám gân dưới vai 73

Hình 4.1. Hình ảnh minh hoạ vị trí dự kiến đặt neo tiếp theo dựa theo hướng gân và điểm hội tụ chóp xoay 98

Hình 4.2. Minh hoạ vị trí đặt neo khâu CX theo phương pháp một hàng 100 Hình 4.3. Hình ảnh lỗ vi tổn thương ở hàng đầu tiên phía trong vị trí đặt neo... 101 Hình 4.4. Minh hoạ vị trí tương quan các điểm, các bờ của diện bám trên

không gian 3 chiều 104

Hình 4.5. Minh hoạ vị trí đặt hai neo khâu trong trường hợp đứt hoàn toàn gân dưới vai, neo đầu tiên nằm trên phần lồi cong của bờ trước của rãnh gian củ, neo phía dưới thuộc bờ ngoài củ bé 106

Hình 4.6. Ảnh minh hoạ tổn thương gân nhị đầu >30% gân và hình ảnh sau cắt gân 108

Hình 4.7. Ảnh minh hoạ rách bán phần> 50% bề dày 112

Hình 4.8. Ảnh minh hoạ rách chữ L, chữ U và hình ảnh khâu khép rìa gân rách bằng chỉ Vicryl 114

Hình 4.9. Ảnh dụng cụ tạo nanofractures theo nguồn Arthrosurface.com, và của một số nhóm tác giả 115

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rách chóp xoay là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi, nó ảnh hưởng đến khoảng 40% dân số trên 60 tuổi, bệnh lý này gây ra đau, yếu vai làm hạn chế chức năng khớp vai của người bệnh1,2. Chỉ định và lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho người bệnh còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố thuộc về đặc điểm của bệnh và người bệnh. Trong đó, không thể phủ nhận rằng phẫu thuật khâu lại chỗ rách của chóp xoay là phương pháp mang lại nhiều hiệu quả trong điều trị bệnh. Nó có tác dụng giảm đau cho người bệnh, phục hồi lại sự vững chắc của khớp vai và về lâu dài tránh được biến chứng thoái hóa khớp2. Để đạt được kết quả tốt trong phẫu thuật điều trị rách chóp xoay cần có sự phối hợp của nhiều yếu tố, trong đó vấn đề tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai và khâu phục hồi chóp xoay bao gồm sự phục hồi tối đa về mặt giải phẫu và đảm bảo độ chắc cơ học, sinh học của gân được coi là đóng vai trò quyết định2.

Về giải phẫu của chóp xoay, năm 1992 Clark và Harryman đã công bố những nghiên cứu đầu tiên đánh giá tỉ mỉ về đặc điểm, độ dày, cấu trúc vi mô của gân chóp xoay, tuy nhiên không chỉ ra một cách rõ ràng vị trí bám của gân chóp xoay vào đầu trên xương cánh tay3. Tiếp đó năm 1998 tác giả Minagawa và cộng sự lần đầu đưa ra mô tả về diện bám của gân trên gai và dưới gai và tham chiếu chúng tới các cạnh của củ lớn xương cánh tay, đây được coi như chỉ dẫn đầu tiên định hướng cho việc phẫu thuật khâu phục hồi diện bám chóp xoay4. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu học của chóp xoay tuy nhiên, các nghiên cứu này chưa có sự đồng nhất về hình dạng, kích thước diện bám của chóp xoay, cách thức bám vào củ lớn, củ bé và chưa xác định được mối liên quan giữa các đặc điểm về giải phẫu diện bám gân chóp xoay này với các mốc giải phẫu có thể ứng dụng trong quá trình phẫu thuật khâu phục hồi gân rách4-10.

Độ chắc cơ học của gân sau phẫu thuật phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật khâu. Trong số các kỹ thuật khâu gân qua nội soi thì phương pháp khâu một hàng được sử dụng đầu tiên, nó được giới thiệu vào những năm 80 của thế kỷ trước với những ưu điểm như đơn giản, rút ngắn về thời gian phẫu thuật cũng như số neo sử dụng, tuy nhiên vẫn còn những nhược điểm như hạn chế về cơ sinh học so với phương pháp khâu hai hàng và bắc cầu11-14. Để nâng cao hơn