Ảnh Minh Hoạ Rách Chữ L, Chữ U Và Hình Ảnh Khâu Khép Rìa Gân Rách Bằng Chỉ

S.S.Burkhart thường chúng tôi sẽ tiến hành khâu khép mép thu nhỏ tổn thương trước sau đấy mới căn cứ vào bề rộng thực tế sau khi khâu khép tổn thương để xác định số neo khâu. Điều này lý giải cho những trường hợp rách lớn và rách rất lớn số neo sử dụng trong mỗi nhóm phân loại không giống nhau tuyệt đối, thậm chí có những trường hợp rách lớn chỉ dùng 1 neo.

Hình 4.8. Ảnh minh hoạ rách chữ L, chữ U và hình ảnh khâu khép rìa gân rách bằng chỉ Vicryl

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Ngô Văn T, mã số bệnh án 2003130238

Kỹ thuật tạo vi tổn thương (microfracture)

Năm 2009 hai tác giả Snyder và Burns148,149 đã đưa ra báo cáo đầu tiên về việc sử dụng kỹ thuật “đục lỗ xương” trong phẫu thuật nội soi khâu CX. Theo Milano các vi tổn thương được tiến hành tạo sau khi đóng neo, và luôn đảm bảo KC giữa các lỗ  4mm và không có quá 1 lỗ giữa 2 neo chỉ điều này sẽ tránh được nguy cơ yếu neo chỉ và nhổ neo25. Tuy nhiên độ tuổi RCX trong nghiên cứu của chúng tôi đa số ở lứa tuổi từ 45 tuổi trở lên, đây là lứa tuổi có nguy cơ cao về loãng xương vậy nên vấn đề tạo vi tổn thương càng được tiến hành cẩn thận hơn nữa, đa phần chúng tôi dùng 1 đinh kischner nhỏ đường kính 1,2mm để thăm dò trước chất lượng xương và căn cứ vào đấy để dự kiến vị trí, KC và số lượng vi tổn thương được tạo, số lỗ vi tổn thương được tạo trung bình là 5,04±1,53. Diện bám gân rách càng rộng thì vùng để bộc lộ xương đóng tạo vi tổn thương càng lớn và dựa vào biểu đồ về mối tương quan giữa kích thước gân rách và số lỗ tạo vi tổn thương càng cho thấy rõ điều đấy, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Dụng cụ dùng để tạo vi tổn thương của

chúng tôi có cấu tạo giống kiểu compa, gồm 1 phần cố định (chân compa) hàn gắn cố định với 1 ống rỗng có lòng đường kính 1,6 mm. KC giữa tâm ống rỗng lòng và chân compa 5mm. Dụng cụ để tạo vi tổn thương sẽ đi qua ống rỗng lòng và có vạch đánh dấu KC 5mm tính từ đầu nhọn. Nhờ có dụng cụ này KC giữa các lỗ vi tổn thương sẽ đảm bảo đều nhau về kích thước và độ sâu. Một số tác giả ủng hộ quan điểm này cũng đang phát triển dụng cụ dùng để tạo ra các lỗ vi tổn thương sao cho nhỏ hơn và sâu hơn trên củ lớn, nó có thể cho phép thực hiện nhiều lỗ vi tổn thương hơn và vẫn đảm bảo an toàn trên diện bám của gân CX và làm tăng

hiệu quả của quá trình liền gân150.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 221 trang tài liệu này.

Hình 4.9. Ảnh dụng cụ tạo nanofractures theo nguồn Arthrosurface.com, và của một số nhóm tác giả150.

4.3.3. Thời gian phẫu thuật

Trong 55 ca phẫu thuật thì thời gian trung bình của 1 ca phẫu thuật là 82,64±25,11 phút ngắn nhất là 60 phút, dài nhất là 180 phút. Trong đó nhóm BN thời gian mổ từ 60 phút đến 120 phút chiếm đa số (67,3%). Những ca mổ đầu tiên thường có thời gian lâu hơn. Càng về sau này khi kỹ năng thành thục thì thời gian mổ rút ngắn hơn. Lúc đó những ca nhiều tổn thương, phức tạp sẽ có thời gian mổ lâu hơn. Phan Đình Mừng nghiên cứu 114 BN, thời gian phẫu thuật trung bình: 156,03 ± 47,51 phút, ngắn nhất là 50 phút, dài nhất là 270 phút, trong nhóm BN thời gian mổ từ 90 phút - 180 phút chiếm đa số: 79BN

(69,3%)104. Tác giả Tăng Hà Nam Anh nghiên cứu 144 BN RCX phẫu thuật

nội soi có thời gian mổ trung bình 179,55 phút, ngắn nhất 90 phút, dài nhất 355 phút103. Tác giả này cũng nhận xét không có mối liên quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai. Jacquot A và cs nghiên cứu 70 BN PTNS

khâu gân CX có thời gian mổ trung bình: 53 ± 14,8 phút (từ 20-90 phút)151. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi ít hơn thời gian mổ của Phan Đình Mừng với Tăng Hà Nam Anh và cao hơn khoảng 30 phút so với tác giả Jacquot A và cs có thể do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện ở giai đoạn sau, khi các trang thiết bị dụng cụ hỗ trợ tốt hơn cho phẫu thuật, cộng với ưu điểm về sự rút ngắn thời gian phẫu thuật của phương pháp khâu một hàng nói chung, tuy nhiên nếu xét về mức độ chuyên biệt thực hiện nội soi khớp vai chưa được như các tác giả nước ngoài.

4.4. KẾT QUẢ SAU MỔ

4.4.1. Kết quả liền gân

4.4.1.1. Kết quả liền gân trên cộng hưởng từ

Để đánh giá kết quả liền gân sau mổ chúng tôi chọn phân loại liền gân sau mổ của tác giả Sugaya do bảng phân loại này bao gồm không chỉ tính chất về cấu trúc mà còn cả cường độ tín hiệu bên trong CX. Bảng phân loại này đạt mức độ tin cậy cao giữa các bác sĩ chỉnh hình và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. Bảng phân loại của Sugaya có độ tin cậy tốt hơn bảng phân loại

Goutallier (0,39-0,55) và Warner (0,49-0,54) và có độ tin cậy rất tốt giữa phẫu thuật viên chỉnh hình và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh 25,152. Đây cũng là phân loại đánh giá liền gân sau mổ sử dụng nhiều nhất sau khi khâu CX, là hệ thống tin cậy nhất, đã được dùng trong 33 nghiên cứu153.

Mặc dù các kết quả lâm sàng gân đây cũng rất hứa hẹn về hiệu quả của phẫu thuật nội soi khâu gân CX rách tuy nhiên kết quả đánh giá tỷ lệ rách lại gân giữa các nghiên cứu thì chưa thật hằng định với tỷ lệ dao động xung quanh 20% và có thể tăng lên cùng với sự gia tăng của các yếu tố nguy cơ154-

156. Các yếu tố liên quan đến BN và bác sĩ phẫu thuật đều có thể ảnh hưởng

đến kết quả của liền gân CX sau mổ156,157. Các yếu tố liên quan đến BN bao gồm tuổi cao, tình trạng mãn tính của bệnh, thoái hoá mỡ trong cơ, kích thước rách và nhiều yếu tố khác41,155. Các yếu tố được kiểm soát bởi phẫu thuật viên là cách thức phẫu thuật và sự căng của gân sau khâu41,154,156.

Chỉ có 39/55 (70,9%) BN đồng ý thực hiện chẩn đoán hình ảnh để kiểm tra lại sau mổ tại thời điểm ngoài 6 tháng sau phẫu thuật bởi vì ngại chụp lại do mất thời gian, chi phí chụp tốn kém cộng thêm các BN thấy kết quả sau mổ tốt lên chỉ một số BN đồng ý chụp đánh giá lại. Dựa theo bảng phân loại của Sugaya về mức độ liền gân trên CHT sau mổ có thể thấy với mức độ liền gân độ I, độ II, độ III thì chưa có sự mất liên tục (rách) của gân, với mức độ liền gân độ 4, độ 5 thì có hiện tượng mất liên tục của gân sau phẫu thuật với các mức độ khác nhau. Để tiện cho việc phân tích các yếu tố liên quan với sự liền gân sau phẫu thuật chúng tôi chia mức độ liền gân 1,2,3 vào 1 nhóm và mức độ liền gân 4,5 vào 1 nhóm và tìm mối liên quan giữa mức độ liền gân sau mổ với các yếu tố thuộc về BN như về kích thước rách, tuổi, nguyên nhân gây rách và giới.

Trong bảng phân độ liền gân CX trên 39 BN theo Sugaya trong nghiên cứu này của chúng tôi thì: số BN liền gân (độ I,III,II) chiếm đa số: 34 BN (87,2%), số BN không liền gân (độ IV, V) chỉ có 5/39 BN (12,8%).

Tỷ lệ liền gân của chúng tôi cao hơn của một số tác giả như Cho và Rhee nghiên cứu trên 169 khớp vai được phẫu thuật nội soi khâu gân CX cho thấy tỷ lệ liền gân là 131/169 trường hợp (77,5%)155. Tác giả Kim và cs so sánh kết quả liền gân của mình trên 52 BN với kích thước các vết rách từ 1-4cm cũng cho thấy tỷ lệ liền gân đối với nhóm BN khâu theo phương pháp hai hàng thông thường là 76% và nhóm BN khâu theo phương pháp bắc cầu là 80%158.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5/39 BN chụp lại có kết quả rách lại gân CX. Có 03 BN bị rách lại thuộc nhóm rách lớn CX, 02 BN rách lại thuộc nhóm rách rất rộng chóp xoay. Hầu hết (4/5) BN ghi nhận rách lại trong khoảng 3 tháng đầu sau phẫu thuật, 1 trường hợp còn lại bị rách lại do ngã khi kéo xe chở hàng. Trong số 4 BN rách lại thì có 1 BN trong quá trình phẫu thuật chỉ khâu được một phần gân CX do kích thước rách rất lớn và tụt sâu nên không khâu được gân dưới gai. Có 1 BN thuộc nhóm rách lớn phát hiện ra rách lại ở thời điểm 2 tháng sau phẫu thuật, BN này khá đặc biệt trong số những BN thuộc nhóm rách lớn rách lại vì trong mổ có rách hình chữ U, được

khâu khép rìa thu nhỏ đường kính rách và khâu gân về lại diện bám tận bằng 01 neo chỉ đôi. Có 01 BN rách rất lớn sau mổ kết quả khám lâm sàng về chức năng khớp vai và siêu âm kiểm tra gân CX trong những lần khám lại ở các tháng đầu rất tốt tuy nhiên theo BN kể thì sau khoảng 3 tháng đột ngột thấy đau vai trở lại khi vận động. Đánh giá về kết quả chức năng của 5 BN thì có 2 BN không thấy hài lòng về kết quả của phẫu thuật tuy nhiên các BN đều thấy tốt hơn trước mổ đặc biệt là sự giảm đau, chỉ than phiền là yếu tay trong một số động tác sinh hoạt hàng ngày. Nghiên cứu của các tác giả cho thấy phần lớn các trường hợp rách lại gân CX xảy ra trong vòng 6 tháng đầu2,111. Tuy

nhiên dựa vào kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số BN rách lại thường xảy ra sớm hơn, trong 3 tháng đầu của phẫu thuật. Khoảng thời gian 03 tháng đầu rất quan trọng cho quá tình liền gân CX, hầu hết các bài tập chủ động sẽ được tăng cường sau khoảng thời gian này trước khi BN trở lại sinh hoạt bình thường sau 06 tháng và nếu theo dõi sau mổ và phục hồi chức năng không tốt dễ dẫn đến nguy cơ gây rách lại của gân. Tác giả Kluger theo dõi 107 ca phẫu thuật khâu CX với đường mổ nhỏ qua sự trợ giúp nội soi cho kết quả phần lớn các trường hợp tái RCX hay xảy ra trong thời điểm 3 tháng đầu tiên, các trường hợp tái rách xảy ra trong 6 tháng đầu là dấu hiệu tiên lượng xấu cho

chức năng khớp vai159. Những trường hợp tái rách sau sáu tháng (14%) thường là

do chấn thương. Và tác giả kết luận việc cố gắng làm cho gân lành tốt sau 3 tháng là yếu tố quan trọng trong kết quả về lâu dài sau này.

4.4.1.2. Hiệu quả của kỹ thuật với vấn đề liền gân

Dựa theo số liệu thu thập trong nghiên cứu của tác giả Dierckman có thể thấy kết quả liền gân trong nghiên cứu của chúng tôi được sếp vào nhóm có kết quả cao156.Vấn đề đặt ra là tỷ lệ lành gân cao này có thể do một số điểm thuận lợi của đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu chúng tôi như cỡ mẫu bé, các BN kích thước trước mổ rách bé và vừa chiếm tỷ lệ cao (52,7%) hay do thành công của sự phối hợp kỹ thuật khâu và tạo vi tổn thương trong mổ hay là do sự tổng hợp của tất cả các yếu tố trên.

Về hiệu quả của mũi khâu Mason-Allen cải biên đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm cũng như lâm sàng đánh giá hiệu quả của mũi khâu này, tất cả đều cho thấy sự vượt trội về cơ sinh học của mũi khâu này so với các mũi khâu đơn giản khác như về độ bao phủ của diện bám CX, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống 16,160-163 146. Việc giảm được khoảng trống so với các mũi khâu khác sẽ giúp làm tăng diện tiếp xúc của bề mặt gân với bề mặt diện bám xương, điều này tạo điều kiện thuận lợi về mặt cơ học cho quá trình liền gân. Tác giả Pennnington và cs trong nghiên cứu của mình cũng cho thấy tỷ lệ liền gân chung của nhóm gồm 78 BN khâu theo phương pháp 1 hàng với mũi khâu Mason-Allen là 80% , tỷ lệ liền gân chung của nhóm gồm 54 BN khâu hai hàng là 68%164. Trong nghiên cứu so sánh tỷ lệ rách lại tác giả Shin và cs giữa 2 nhóm: nhóm 1 gồm 47 sử dụng phương pháp 1 hàng sử dụng mũi khâu Mason – Allen cải biên và nhóm 2 gồm 37 BN khâu theo phương pháp bắc cầu cho thấy mặc dù tỷ lệ dùng neo khâu ít hơn nhưng vẫn cho thấy sự hài lòng về kết quả lâm sàng và tỷ lệ rách lại ít 4/47 BN (8,5%) ở nhóm BN thứ nhất165. Ngoài các nghiên cứu về hiệu quả của mũi khâu này trong khâu gân CX rách cũng có một số nghiên cứu khác về hiệu quả của mũi khâu này trong khâu tổn thương Bankart của sụn viền, tổn thương vị trí gốc của sừng sau sụn chêm trong 166,167.

Một phần quan trọng nữa là do chúng tôi sử dụng kỹ thuật tạo vi tổn thương kết hợp trong quá tình phẫu thuật đây là một phương án khả thi để thu được các TBG tủy xương trong quy trình lâm sàng25,90-92 và có thể là một yếu tố tích cực làm tăng tỷ lệ liền gân sau phẫu thuật.

Các nghiên cứu cho thấy tuỷ xương là nguồn được nghiên cứu và sử dụng nhiều nhất cho các quy trình tăng cường hiệu quả của chữa bệnh bằng TBG150. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy rằng chọc hút từ chỏm xương cánh tay cũng như sử dụng các kỹ thuật kích thích tuỷ xương là phương án khả thi để lấy được TBG tuỷ xương25,90-92.

Tác giả Hernnigou và cs đã công bố kết quả sau 10 năm theo dõi gồm 45 BN được sử dụng TBG tuỷ xương hỗ trợ trong quá trình nội soi khâu gân CX một hàng, kết quả lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh được so sánh với nhóm

chứng gồm 45 BN không được sử dụng TBG tuỷ xương. Sau 10 năm tình trạng liền gân được ghi nhận trong 39 BN(87%) sử dụng và 20 BN (44%) không sử dụng TBG tuỷ xương. Có thể nhận thấy nhóm được sử dụng TBG tuỷ xương có tỷ lệ liền gân gấp 2 lần nhóm không được sử dụng.

Tác giả Snyder và Burns24,149 đã báo cáo đầu tiên về kỹ thuật đơn giản

“đục lỗ xương” để tạo các lỗ thoát tuỷ xương nhằm mục đích tạo ra một “Crimson Duvet-chăn phủ màu đỏ sẫm” bao phủ khoảng 2-3cm trên củ lớn xương cánh tay tính từ rìa sụn khớp trên các BN phẫu thuật nội soi khâu CX. Sau khoảng vài tuần sự phát triển và trưởng thành của tấm “chăn phủ” này được đánh giá bằng cộng hưởng từ và cho thấy: tại thời điểm 4 tuần rìa của gân rách có vẻ cố định tốt với bờ sụn nhưng chưa có mô mềm bao phủ trên củ lớn, tại thời điểm 6 tuần vẫn chưa có tiến triển trên củ lớn, tại thời điểm 8 tuần hình ảnh mô mềm (diện bám) bao phủ trên củ lớn có thể quan sát được. Trong những tháng tiếp theo diện bám gân mới này phát triển ngày càng trở nên dày hơn và đến 3 tháng thì có thể thấy hình ảnh tương đối bình thường tại vị trí bám của gân CX. Bằng việc tình cờ đánh giá lại qua nội soi của 1 BN tại tuần thứ 2 đã ghi nhận thấy vùng được bộc lộ tạo các lỗ thoát tuỷ xương đã được bao phủ bởi một lớp “chăn phủ” giàu mạch máu và gân như che khuất rìa gân rách và chỉ khâu, qua đánh giá lại tại tuần thứ 8 của 1 BN khác thấy các lỗ thoát tuỷ xương có các lõi mô sợi mạch kết nối với lớp “chăn phủ” giàu mạch máu ở bên trên

Tiếp đó, Jo cùng cs 90,91 báo cáo 2 nghiên cứu có nhóm trên 124 BN

được phẫu thuật nội soi khâu CX, nhóm nghiên cứu gồm 57 BN được tạo các lỗ thoát tuỷ xương trên diện bấm gân CX của củ lớn, nhóm chứng gồm 67 BN chỉ khâu CX đơn thuần. Kết quả sau 24 tháng cho thấy, không có sự khác biệt đáng kể về đau, tầm vận động, sức mạnh của cơ, điểm chức năng sau mổ, chỉ có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ đứt lại giữa nhóm bệnh và nhóm chứng là (22,2% và 45,2%). Tác giả cũng kết luận rằng việc tạo các lỗ thoát tuỷ xương làm tăng tỷ lệ liền gân sau mổ, mặc dù kết quả ngắn hạn không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng nhưng có thể dự đoán được kết quả lâm sàng tốt hơn ở nhóm có tạo lỗ thoát tuỷ xương với thời gian theo dõi lâu dài.

Nghiên cứu của Milano cùng cs 25cũng đã chia ngẫu nhiên 80 BN RCX vào hai nhóm với cùng một kỹ thuật khâu CX nhưng điểm khác nhau giữa hai nhóm là có và không thực hiện kỹ thuật tạo vi tổn thương ở củ lớn. Mặc dù các tác giả không thấy có sự khác biệt nào giữa hai nhóm, tuy nhiên sau khi phân loại BN theo kích thước tổn thương, họ thấy rằng nhóm tạo vi tổn thương cho kết quả liền gân rất tốt ở nhóm các BN có tổn thương rách lớn CX.

Gần đây, tác giả Dierckman và cs cũng cho thấy kết quả tuyệt vời về tỷ lệ liền gân rất cao (91%) và sự hài lòng của BN trong nghiên cứu của mình với 52 BN (53 khớp vai) được tiến hành khâu gân CX rách theo phương pháp 1 hàng và kết hợp tạo các lỗ thoát tuỷ xương156.

4.4.1.3. So sánh hiệu qủa đánh giá liền gân giữa siêu âm và CHT

Ngoài chụp CHT đánh giá liền gân chúng tôi còn tiến hành siêu âm đánh giá liền gân trên 39 BN đồng ý chụp kiểm tra lại với mục đích để so sánh hiệu quả của siêu âm so với CHT trong đánh giá liền gân sau mổ với kỳ vọng có thể chỉ dùng siêu âm nhiều hơn nữa trong đánh giá liền gân sau mổ RCX sau này thay cho CHT để giảm chi phí cho người bệnh.

Kết quả theo bảng so sánh cho thấy với liền gân độ 4 và 5 thì kết quả của siêu âm hoàn toàn chính xác so với CHT, so với liền gân độ 1,2,3 thì mức độ chính xác tương ứng tăng dần. Với khả năng đo độ dày gân trên siêu âm chính xác tuy nhiên còn phụ thuộc vào vị trí của lớp cắt lên để đánh giá chính xác phần mỏng của gân CX (<2mm) trong độ 3 chưa đạt 100% được so với CHT. Với liền gân độ 1 và 2 là hay có nhầm lẫn hơn cả vì với 2 độ này độ dày gân đều

>2mm, tuy nhiên với đặc điểm của khâu CX là chỉ phải đi qua gân để khâu kéo đầu gân rách nên còn nhầm lẫn giữa phần chỉ khâu đi qua cấu trúc âm bình thường của liền gân độ 1 của CX với vùng giảm âm của liền gân độ 2.

Nghiên cứu về sử dụng siêu âm để đánh giá liền gân sau mổ của tác giả Barth cùng cs cũng cho thấy những biểu hiện tương tự về các mức độ của liền gân trên siêu âm giống như trên CHT của tác giả Sugaya, và các tác giả cho rằng đây là phương tiện đánh giá hình ảnh của gân CX sau mổ có hiệu quả114,168. Tác giả cũng cho rằng việc sử dụng siêu âm để đánh giá tính toàn