Kết Quả Chất Lượng Cuộc Sống Và Chức Năng Khớp Vai Sau Mổ

vẹn sau phẫu thuật khâu gân CX có thể làm giảm bớt gánh nặng chi phí và giúp cho quá trình đánh giá lâm sàng giữa bác sĩ phẫu thuật và BN sau mổ trở nên đơn giản hơn114.

Tác giả P.Collin và cs qua so sánh đánh giá giữa siêu âm và CHT trong việc đánh giá liền gân trên 61 BN sau mổ nội soi khâu RCX cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ tương đồng về đánh giá kết quả liền gân giữa các phẫu thuật viên là 95% và giữa các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là 98%111. Nếu lấy CHT làm chuẩn thì độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm lần lượt là 80% và 98%, giá trị chẩn đoán dương tính là 92% và giá trị chẩn đoán âm tính là 94%. Tác giả cũng kết luận rằng cả CHT và siêu âm đều mang đến các đánh giá tương tự nhau về liền gân sau phẫu thuật, mặc dù dộ nhạy cảm của siêu âm ít hơn111.

Mặc dù có khả năng đánh giá chính xác cao sự liền gân sau mổ tuy nhiên vấn đề đặt ra là tại sao siêu âm ít được sử dụng đánh giá sau mổ? Tác giả Kruse khảo sát trong nghiên cứu của mình cho thấy lý do hàng đầu của các thành viên của hội phẫu thuật khớp vai khớp khuỷu Mĩ trong việc không sử dụng duy nhất siêu âm trong chẩn đoán trước mổ RCX vì thiếu tự tin vào việc xác định khả năng phục hồi của gân rách sau mổ về định lượng thâm nhiễm mỡ, sự teo cơ và mức độ co rút vào trong so với MCV, nghĩa là ngoài việc chỉ đánh giá liền gân thì việc đánh giá chất lượng của gân sau mổ còn hạn chế169.

Nghiên cứu hệ thống này của tác giả cũng cho thấy rằng các phẫu thuật viên có thể sử dụng siêu âm để chẩn đoán chính xác rách hoàn toàn CX169.

4.4.2. Kết quả chất lượng cuộc sống và chức năng khớp vai sau mổ

Nhiều tác giả cho thấy thời gian 12 tuần sau mổ là thời điểm thích hợp cho quá trình liền gân CX sau mổ vào gân, và khoảng thời gian 4-6 tháng sau mổ là phục hồi tầm vận động chủ động có kháng trở và trở lại với trạng thái bình thường157,170,171. Bởi vậy để đánh giá chính xác kết quả cuối cùng thì chúng tôi chọn mốc thời gian kết thúc nghiên cứu là trên 6 tháng sau mổ. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã theo dõi được 55 BN với thời gian theo dõi trung bình 17,89±4,41 tháng, trong đó ngắn nhất là 11,13 tháng, dài nhất là 24,07 tháng cho đến thời điểm kết thúc nghiên cứu. Thời gian theo dõi sau mổ

này của chúng tôi ít hơn một số tác giả trong nước như của tác giả Phan Đình Mừng (21,63 ± 8,29 tháng) và của tác giả Tăng Hà Nam Anh (trung bình 31 tháng) 103 104.

Kết quả chúng tôi có điểm ASES trung bình trước mổ là 29,89±14,6, điểm ASES trung bình tại thời điểm kết thúc nghiên cứu là 96,04±4,71. So sánh kết quả điểm ASES trung bình trước và sau mổ tại thời điểm kết thúc nghiên cứu bằng phép kiểm t test với hai phương sai khác biệt chúng tôi có kết quả trước và sau mổ có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 221 trang tài liệu này.

Mặc dù chưa có nghiên cứu nào trong nước so sánh kết quả giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật nhưng nhóm BN chúng tôi thường đã được điều trị nội khoa trước đó với thuốc kháng viêm giảm đau, đôi khi corticoide uống hoặc tiêm vào khớp vai. Hơn nữa đối với RCX cho đến thời điểm hiện tại không có thuốc đặc hiệu cũng như không có phương pháp điều trị đặc hiệu riêng. Do vậy có thể xem như kết quả chức năng khớp vai so sánh trước và sau mổ là nhóm chứng tự thân. Và căn cứ vào kết quả trên chúng tôi nhận thấy việc

phẫu thuật nội soi khâu CX mang lại kết quả tốt cho BN bị RCX. Các tác giả nước ngoài như Gartsman, Ruotolo172,173 đã tiến hành so sánh kết quả điều trị bảo tồn và khâu CX cho thấy kết quả điều trị bảo tồn thường không tốt bằng việc phẫu thuật khâu CX dù là qua hình thức mổ mở, đường mổ nhỏ với sự trợ giúp nội soi hay nội soi khâu CX.

Ngoài bảng thang điểm ASES đánh giá chất lượng cuộc sống trước mổ và sau mổ khâu CX chúng tôi sử dụng thêm thang điểm UCLA để đánh giá xếp loại chức năng khớp vai sau mổ. Sự khác biệt của thang điểm UCLA và ASES là ở phần sức cơ, thang điểm UCLA đánh giá dựa trên khả năng kháng lại lực cản của người khám còn thang điểm ASES đánh giá dựa trên khả năng nâng vật nặng. Điểm khác biệt thứ hai là sự hài lòng của BN sau mổ do đó thang điểm này hay được dùng đánh giá chức năng khớp vai sau mổ. Tuy nhiên trong quá trình khám lại BN sau mổ chúng tôi nhận thấy mặc dù một số BN có sức kháng trở cơ theo bảng điểm UCLA rất tốt nhưng khi bảo BN nâng vật nặng 4,5kg lên cao thì thấy sợ và khó khăn đặc biệt ở phụ nữ và nhóm BN trên 65

tuổi. Một ưu điểm khác của bảng thang điểm UCLA để chúng tôi lựa chọn dùng trong nghiên cứu là có mục đánh giá sự hài lòng của BN sau phẫu thuật và đặc biệt có các phân loại các mức độ sau mổ giúp phẫu thuật viên dễ hình dung kết quả sau cùng của chức năng khớp vai. Kết quả có điểm UCLA trung bình sau mổ là 33,02±1,82 trong đó rất tốt 20 (36,4%), tốt 34 (61,8%), trung bình 1 BN (1,8%), tổng cộng có 98,2 % BN từ tốt đến rất tốt. Tất cả BN đều hài lòng với kết quả của phẫu thuật, không có trường hợp nào xấu. Như vậy phương pháp khâu CX qua nội soi của chúng tôi đánh giá chung đem lại kết quả ban đầu đều từ tốt đến rất tốt. Kết quả này cũng tương đối phù hợp với các kết quả của

nhiều tác giả nước ngoài khác174-176.

4.4.2.1. Hiệu quả của kỹ thuật với kết quả chức năng và chất lượng cuộc sống sau mổ

Tác giả Gerhardt và cs trong nghiên cứu phân tích theo cặp của mình về kết quả giữa nhóm gồm 20 BN rách gân trên gai được khâu lại bằng mũi khâu Mason-Allen cải biên và nhóm 20 BN được khâu bằng phương pháp bắc cầu cho thấy với thời gian theo dõi 16,8 tháng kết quả của hai phương pháp không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về điểm chức năng và chất lượng cuộc sống, tỷ lệ đứt lại177. Để đánh giá xa hơn nữa kết quả của phương pháp khâu 1 hàng với mũi khâu Mason-Allen cải biên với phương pháp khâu hai hàng, tác giả Plachel và cs đã tiến hành nghiên cứu với thời gian theo dõi 121 năm178. Kết quả cũng cho thấy cả hai phương pháp đều đem lại kết quả lâm sàng tốt và không ghi nhận được kết quả lâm sàng vượt trội của phương pháp khâu hai hàng. Tác giả Shin và cs trong nghiên cứu của mình cũng cho thấy mặc dù phương pháp khâu CX dùng mũi khâu Mason-Allen cải biên sử dụng số

lượng neo ít hơn mà vẫn đem lại sự hài lòng về kết quả lâm sàng và tỷ lệ đứt gân sau phẫu thuật không khác biệt so với phương pháp khâu bắc cầu, tuy nhiên trong cả 2 nhóm BN nghiên cứu của tác giả kích thước đường kính rách trung bình là 15,83,9mm và 16,74,2, đều thuộc nhóm phân loại rách mức độ trung bình179. Tác giả Rhee và cs trong một nghiên cứu thuần tập của mình trên 110 BN về hiệu quả của sử mũi khâu Mason-Allen ở hàng trong của

phương pháp khâu bắc cầu, gồm 51 BN được khâu bằng mũi khâu này nhưng không buộc chỉ và 59 BN khâu theo cách thường lệ kết quả điểm UCLA sau mổ của nhóm sử dụng mũi khâu cao hơn và tỷ lệ đứt lại ít hơn (5,9% so với 18,6%)180. Qua một số nghiên cứu khác cũng cho thấy mũi khâu Mason-Allen có ưu điểm về sự giảm số lượng neo sử dụng, và sự vượt trội về cơ sinh học của mũi khâu này so với các mũi khâu đơn giản khác như về độ bao phủ của diện bám CX, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống và cho kết quả lâm sàng tương tự như đối với phương pháp hai hàng16,160-163 146.

Điểm ASES trung bình tại thời điểm kết thúc nghiên cứu của chúng tôi là 96,04±4,71, điểm UCLA là 33,02±1,82, có thể nói kết quả điểm trung bình này của chúng tôi cao hơn kết quả của một số tác giả trong nước và nước ngoài. Dựa vào kết quả liền gân, điểm ASES và điểm UCLA sau mổ và mối tương quan giữa điểm sau mổ và mức độ liền gân chúng tôi nhận thấy có sự tương quan tỷ lệ thuận giữa mức độ liền gân với điểm đánh giá lâm sàng. Việc thu được kết quả chức năng cao có thể được lý giải do hiệu quả của sự phối hợp ưu điểm của mũi khâu Mason-Allen cùng với tạo vi tổn thương tại diện bám đã làm giảm tỷ lệ rách lại và tăng tỷ lệ liền gân của chúng tôi. Với những trường hợp BN rách lớn và rách rất lớn CX có hình thái rách hình chữ U và chữ L chúng tôi đều khâu khép rìa gân rách, đây là một phương pháp hữu hiệu để thu hẹp bớt kích thước của gân rách, nếu không áp dụng phương pháp này mà khâu trực tiếp đầu gân rách với xương thì chúng tôi nhận thấy khó kéo hết được đầu gân rách về đúng vị trí và nếu giả sử có khâu được thì sẽ gây sự kéo căng vào gân dễ gây rách lại CX gây ảnh hưởng đến chức năng và lâm sàng sau mổ.

Theo Saccomanno M.F và cs lành gân sau mổ CX là vấn đề nổi trội đặc biệt đối với các vết rách lớn và rất lớn181. Vài nghiên cứu chỉ ra tương quan giữa kết quả lâm sàng với sự toàn vẹn của CX trên phim CHT sau mổ. Sự nguyên vẹn của CX là yếu tố quan trọng với kết quả của BN như là chức năng khớp vai tốt hơn và giảm đau tốt hơn 152,181. Tác giả Giuseppe Fama và cs trên đánh giá kết quả của phẫu thuật khâu rách CX bán phần cùng với tạo vi tổn

thương tại diện bám gân cũng cho thấy kết quả lâm sàng và chức năng rất tốt, phục hồi sức mạnh cơ tốt hơn, mức độ hài lòng cao hơn, giải quyết tình trạng đau144.

4.4.3. Phân tích các yếu tố thuộc về bệnh nhân có liên quan đến kết quả

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm ASES giữa nhóm tuổi (BN

<65 tuổi có điểm sau mổ cao hơn BN ≥65).

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm và mức độ liền gân giữa các phân loại rách (giữa nhóm rách lớn, rất lớn với nhóm rách vừa, nhỏ)

Không có sự khác biệt rõ rệt về điểm sau mổ giữa nhóm BN nam và nữ, có chấn thương và không có chấn thương, nhóm có thời gian chấn thương ≤ 3 tuần và > 3 tuần, các tổn thương của gân nhị đầu.

Không có sự khác biệt rõ rệt về mức độ liền gân với các yếu tố về tuổi, giới, nguyên nhân gây chấn thương.

4.4.3.1. Yếu tố kích thước rách

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm và mức độ liền gân giữa nhóm rách lớn, rất lớn với nhóm rách vừa, nhỏ trong nghiên cứu của chúng tôi.

Nếu tính tỷ lệ rách lại theo kích thước rách thì 100% nhóm rách nhỏ và vừa không có rách lại sau mổ, tỷ lệ rách lại gặp ở các trường hợp rách rộng và rất rộng. Điểm UCLA và ASES của nhóm rách nhỏ và vừa cao hơn nhóm rách lớn, rất lớn. Điều này cũng cho chúng tôi thấy sự đồng quan điểm về kích thước của gân rách là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến liền gân và kết quả chức năng sau mổ với các tác giả nước ngoài khác.

Cũng trong nghiên cứu của tác giả Cho và Rhee trên 169 khớp vai được phẫu thuật nội soi khâu gân CX cho thấy tỷ lệ liền gân là 131 trường hợp (77,5%)155. Nếu tính tỷ lệ liền gân theo kích thước rách thì 96,7% trường hợp rách nhỏ có liền gân, 87,3% trường hợp rách có kích thước trung bình có liền gân, 58,8% trường hợp rách có kích thước lớn có liền gân. Có thể dễ dàng thấy tỷ lệ liền gân giảm dần theo độ lớn của kích thước rách, tác giả cho rằng đây là một yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến liền gân.

Tác giả McElvany và cs tiến hành tổng hợp trên 2383 các bài báo có chủ đề về khâu gân CX, các tác giả đã lọc ra 108 bài báo có nói về các yếu tố ảnh hưởng đến sự đứt lại gân sau mổ182. Qua phân tích đánh giá tác giả cho thấy các yếu tố ảnh hưởng tới đứt lại của gân là: độ rộng của gân rách, sự thoái hoá gân, tuổi cao, phương pháp khâu hai hàng cũ. Phân tích giữa các yếu tố nguy cơ thì mức độ rộng của gân rách là yếu tố quan trọng nhất.

Trong nghiên cứu tổng hợp đánh giá khác của tác giả V.Pandey và cs cũng cho thấy đặc điểm của rách ảnh hưởng đến kết quả gân rách41. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng với các rách nhỏ và vừa thì có khả năng liền gân cao hơn so với những trường hợp rách rộng và rất rộng và nếu có hai hoặc nhiều hơn hai gân bị rách thì sẽ làm giảm khả năng liền gân và dẫn đến kết quả kém sau mổ155,183-185.

Trong nghiên cứu về siêu âm để đánh giá liền gân sau mổ RCX tác giả Barth và cs cũng củng cố lại quan điểm nguy cơ rách lại phụ thuộc vào kích thước rách và sự thoái hoá mỡ của gân CX trước mổ, điều này mang đến cho BN và bác sĩ phẫu thuật lý do nên phẫu thuật sớm và cảnh báo nguy cơ của hoạt động nặng với các BN rách rộng114.

4.4.3.2. Yếu tố tuổi

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm ASES giữa nhóm tuổi (BN

<65 tuổi có điểm sau mổ cao hơn BN ≥65), tuy nhiên lại có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về điểm UCLA và tỷ lệ liền gân.

Quan điểm về yếu tố tuổi ảnh hưởng đến sự rách lại CX và kết quả chức năng sau mổ vẫn còn chưa thực sự thống nhất. Một số tác giả ghi nhận việc tuổi lớn là yếu tố làm khả năng liền gân kém đi như tác giả Pascal Boileau trong nghiên cứu của mình cũng cho thấy 46/65 (71%) BN có CX lành hoàn toàn khi khâu qua nội soi, tuy nhiên chỉ có 10/23 (43%) BN thuộc nhóm trên 65 tuổi có liền gân186. Tác giả này cho rằng việc khâu qua nội soi RCX ở BN lớn hơn 65 tuổi sẽ không đem lại kết quả khả quan.

Tác giả C.Charousser và cs qua đánh giá kết quả liền gân của 88 BN được phẫu thuật nội soi khâu gân CX với tuổi trung bình 70 (từ 65-85 tuổi)

trong thời gian theo dõi trung bình là 41 tháng cho thấy: tỷ lệ rách lại là 42%, có 39 BN chỉ rách gân trên gai mức độ nhỏ và vừa và tỷ lệ rách lại ở nhóm này là 28,9% thấp hơn tỷ lệ rách lại trung của cả nhóm nghiên cứu184. Tác giả đưa ra kết luận rằng phẫu thuật khâu gân CX ở người >65 tuổi có thể đem lại sự liền gân và cải thiện chức năng đáng kể, có thể được coi là hiệu quả với BN lớn tuổi đặc biệt với những rách nhỏ và vừa của gân trên gai184.

Tác giả Oh và cs trong nghiên cứu 81 nam và 96 nữ BN bị RCX đã được khâu với tuổi trung bình 60  8,7 tuổi đã cho kết luận tuổi cao ảnh hưởng không tốt đến sự lành gân sau mổ nhưng lại có sự cải thiện chức năng khớp vai sau mổ trên thang điểm Constant tốt hơn187. Dùng phép hồi quy đa biến tác giả kết luận thêm tuổi không phải là yếu tố độc lập quyết định đến kết quả chức năng và giải phẫu mà sự co rút của gân rách và thoái hoá mỡ của gân dưới gai là yếu tố độc lập với liền gân sau phẫu thuật187.

Một số tác giả nhận xét tuy yếu tố tuổi có thể là nguy cơ xấu cho sự lành gân nhưng đây không phải là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng của chức năng khớp vai và kết quả chức năng khớp vai cuối cùng là khá tốt186,188. Mới đây nhất (năm 2021) tác giả Fossati và cs trong một phân tích tổng hợp đánh giá độc lập kết quả của 941 nghiên cứu về phẫu thuật nội soi khâu CX ở những BN trên 70 tuổi189. Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy sự cải thiện kết quả sau mổ về điểm chức năng có ý nghĩa thống kê về mặt lâm sàng, tỷ lệ rách lại trung bình 21,9% cũng tương ứng với tỷ lệ rách lại chung của phẫu thuật khâu gân CX, mức độ hài lòng sau phẫu thuật rất cao (95%)189. Nghiên cứu này của tác giả cho thấy rằng phẫu thuật nội soi khâu gân CX ở các BN trên 70 tuổi có thể là một lựa chọn điều trị hợp lý sau thất bại của điều trị bảo tồn.

Nếu tính tỷ lệ rách lại theo nhóm tuổi thì nhóm tuổi từ 65 trở lên có 1/11 BN bị rách lại, chiếm tỷ lệ 9,1%; nhóm tuổi <65 có 4/28 BN bị rách lại chiếm tỷ lệ 14,3%. Có thể nhận thấy tỷ lệ rách lại ở nhóm >65 tuổi không nhiều hơn nhóm dưới 65 tuổi thậm chí còn ít hơn. Sự khác biệt về tỷ lệ rách lại theo nhóm tuổi của chúng tôi so với các tác giả khác có thể giải thích là do tỷ lệ BN lớn hơn 65 chiếm tỷ lệ không cao và thêm một yếu tố quan trọng là tỷ lệ những

trường hợp rách rất rộng và rách rộng trên nhóm BN này ít. Điều này càng khẳng định thêm, cho thấy kích thước của gân rách là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến liền gân.

4.4.3.3. Tổn thương gân nhị đầu kèm theo

Dựa theo bảng về mối liên quan giữa chấn thương với tổn thương gân nhị đầu chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt nhiều về điểm sau mổ giữa nhóm có tổn thương của gân nhị đầu (viêm, rách, đứt) và nhóm không có tổn thương. Mặc dù cũng không thấy sự khác biệt trong so sánh giữa nhóm tổn thương gân nhị đầu được xử trí cắt gân đơn thuần (tenotomy) hoặc cắt gân kèm chôn lại điểm bám (tenodesis) với nhóm bảo tồn gân, tuy nhiên do sự hạn chế về số lượng BN được làm thủ thuật này ít (2 BN) nên chúng tôi cũng chưa thể đánh giá hiệu quả của can thiệp.

Tác giả D.Mijic và cs trong nghiên cứu hồi cứu trên 535 BN về ảnh hưởng của việc cắt và chôn lại điểm bám gân nhị đầu đến tốc độ hồi phục sau mổ khâu gân CX rách cho thấy nhóm 165 BN khâu gân CX kèm theo có cắt và chôn lại gân nhị đầu có điểm ASES ban đầu sau mổ thấp hơn 370 BN chỉ khâu gân CX và nhóm này sớm đạt được sự ổn định về giảm đau và cải thiện tầm vận động sau mổ hơn tuy nhiên tốc độ hồi phục là tương tự nhau giữa các BN ở mọi thời điểm190. Tác giả Juha K.V.A. và cs trong nghiên cứu tiến cứu 148 khớp vai có rách toàn bề dày gân trên gai đơn thuần có tổn thương đầu dài gân nhị đầu (viêm, trầy xước, trật hoặc bán trật gân)191. Các BN được chia làm ba nhóm (không can thiệp, cắt gân nhị đầu, cắt gân nhị đầu có đính vào xương cánh tay). Kết quả sau một năm có sự cải thiện rõ rệt điểm Constant ở tất cả các nhóm và ở cả hai giới và không có sự khác biệt giữa các nhóm. Tác giả kết luận can thiệp tổn thương gân nhị đầu không ảnh hưởng tới kết quả cuối cùng của phẫu thuật khâu CX191. Nghiên cứu của Tăng Hà Nam Anh cũng cho thấy kết quả điểm UCLA giữa nhóm rách đầu dài gân nhị đầu và nhóm không rách khác nhau không có ý nghĩa thống kê103. Việc xử lí thương tổn rách đầu dài gân nhị đầu sẽ giúp BN có chức năng khớp vai tốt như những BN chỉ có RCX đơn thuần.