Hình Ảnh Minh Hoạ Vị Trí Dự Kiến Đặt Neo Tiếp Theo (Điểm Màu Tròn Xanh) Dựa

hoá việc nghiên cứu về giải phẫu ứng dụng của diện bám CX bám vào củ lớn nên chúng tôi chỉ đi tập trung nghiên cứu vào những giá trị giải phẫu có liên quan nhiều trong phẫu thuật khâu gân 1 hàng. Tác giả J.R. Klein và S.S. Burkhart cũng đưa ra 2 mốc có thể dễ dàng nhận biết trong rách rộng CX là gai vai và mỏm quạ tuy nhiên chỉ có ý nghĩa trong phân biệt và đánh trượt gân trong quá trình phẫu thuật những trường hợp rách rộng CX120.

Các nghiên cứu trước đây phần lớn các mẫu vật đều được đo đạc và chụp ảnh trực tiếp trong khi phẫu tích, điều này dẫn đến sai số cao hơn, có thể bỏ sót số liệu, khó có thể tận dụng lại để nghiên cứu khi có ý tưởng mới trên những mẫu xác đã phẫu tích4,6,9,106,116. Việc sử dụng máy quét 3D màu của hãng Creaform với độ chính xác 0,1mm cùng với phần mềm đo đạc và dựng hình 3D chuyên dụng chúng tôi có thể lưu lại được hình ảnh với kích thước

thật của mẫu vật và đảm bảo độ chính xác cao. Quá trình xác định điểm hội tụ CX có ý nghĩa nhiều trong việc xác định ranh giới bờ ngoài cùng của các gân CX bám vào củ lớn. Điểm và vùng hội tụ CX cũng sẽ giúp cho việc định hướng và tính toán vị trí đặt neo và vị trí ra của chỉ khâu gân sao cho hướng của đầu chỉ đi ra và chân neo sẽ đi qua gần vùng hội tụ chóp xoay nhất hoặc lý tưởng nhất là đi qua điểm hội tụ chóp xoay. Hướng của chỉ khâu gân và neo chỉ trùng với hướng đi của gân sẽ đảm bảo cho hướng của lực kéo của gân cơ (khi co cơ vận động) đồng nhất với gân CX khi chưa rách, đảm bảo đúng với cơ sinh học của khớp vai.

Hình 4.1. Hình ảnh minh hoạ vị trí dự kiến đặt neo tiếp theo (điểm màu tròn xanh) dựa theo hướng gân và điểm hội tụ chóp xoay (điểm màu đỏ)

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Hoàng Lưu Th, mã số bệnh án 08061095

Nếu tính theo cách phẫu tích của chúng tôi thì diện bám gân trên gai và dưới gai có hình thang, diện bám gân tròn bé có hình tam giác, nếu tính tổng thể thì toàn bộ gân CX bám vào củ lớn có dạng hình thang và diện bám gân trên gai nằm ở mặt trên, diện bám gân dưới gai nằm ở giữa (mặt vát), diện bám gân tròn bé nằm ở mặt dưới củ lớn xương cánh tay, điều này tương đồng với nhận định của tác giả H. Minagawa và cs4. Tác giả T.Mochizuki cũng cho rằng diện bám của gân trên gai nằm ở phần phía trên của củ lớn xương cánh tay, diện bám của gân dưới gai ở phía sau và thấp hơn , tuy nhiên diện bám gân trên gai này có hình tam giác, còn diện bám gân dưới gai hình thang9.Tác giả A.S.Curtis cũng cho nhận định tương tự về thứ tự vị trí bám của gân CX vào củ lớn xương cánh tay6. Mặc dù có những nhận định giống nhau về vị trí bám vào củ lớn tuy nhiên các đặc điểm về kích thước diện bám có vẻ chưa tương đồng, và do không có mốc về giải phẫu để đối chiếu, xác định trong quá trình nội soi nên chúng tôi nhận thấy rất khó để áp dụng các đặc điểm về kích thước và hình dạng của diện bám của các tác giả này trong quá trình xác định vị trí đặt neo khâu CX.

Giá trị trung bình của KC từ điểm trước ngoài của các gân đến bờ sụn khớp của gân trên gai, dưới gai, tròn bé trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là D1=10,01± 1,61mm; D2=10,25±0,93mm; D3=12,83±1,96mm, chiều dài của diện bám chúng tôi cũng chỉ quan tâm đến chiều dài của diện bám phía ngoài cùng của gân vào củ lớn xương cánh tay GB=8,05± 1,24mm; KG= 9,53±2,04mm, ZK=23,91±3,09 mm cách đo này của chúng tôi khác với cách đo thông thường của các tác giả khác là tính KC trung bình giữa bờ trong và bờ ngoài của diện bám gân và KC giữa bờ trước và bờ sau gân4,6,9. Về KC giữa bờ trước của gân trên gai so với rãnh gian củ chúng tôi tập trung đo đạc về KC giữa điểm ngoài cùng của bờ trước BA= 7,540,615 mm còn điểm trong cùng của bờ trong về đại thể nó nằm gần vị trị bờ phía trước của củ lớn, điều này cũng được

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 221 trang tài liệu này.

H. Minagawa và cs chỉ ra trong nghiên cứu của họ4.

Việc xác định một số mốc cố định về giải phẫu là rất quan trọng trong việc phân biệt gân rách và phẫu thuật, tuy nhiên một số mốc chỉ có ý nghĩa

khi gân còn nguyên vẹn như điểm đầu của vùng vô sụn của tác giả H. Minagawa, mốc này có ý nghĩa tương đối trong xác định gân bị rách trong các trường hợp rách bé và vùng rách này chưa lan tới điểm đầu của vùng vô sụn4. Trong những trường hợp rách rộng hoặc rách lan tới điểm đầu của vùng vô sụn thì khi nội soi rất khó để biết đâu là điểm đầu của vùng vô sụn. Trong nghiên cứu của tác giả J.Liu và cs cho thấy việc sai lệch về vị trí đặt neo so với bờ sụn khớp có thể ảnh hưởng đến cơ sinh học, tác giả Yamamoto và cs cũng nhận

thấy việc sai lệch vị trí đặt neo (dịch chuyển vào trong) cũng ảnh hưởng nhiều tới tầm vận động của khớp vai36,121. Trong quá trình khâu CX các neo chỉ thường được đóng theo thứ tự từ trước ra sau53,122. Với những trường hợp rách rộng CX sẽ khó để xác định được vị trí đặt neo trên củ lớn sao cho phù hợp về giải phẫu53. Với đặc điểm của kỹ thuật khâu 1 hàng đã nêu ở trên cùng với việc xác định được KC từ điểm ngoài cùng của bờ trước gân trên gai đến 2 mốc cố định có thể quan sát và nhận biết rõ ràng trong quá tình nội soi là rãnh gian củ và bờ sụn khớp chúng ta có thể xác định được vị trí đặt neo đầu tiên hợp lý trong phương pháp khâu 1 hàng với các trường hợp rách rất rộng chóp xoay, sau khi có được vị trí đặt neo đầu tiên dựa vào KC giữa điểm ngoài cùng bờ trước của gân dưới gai với trên gai, gân tròn bé với gân dưới gai và KC đến bờ sụn khớp chúng ta có thể xác định được các vị trí đặt neo tiếp theo. Với việc khôi phục lại được CX rách gần giống với giải phẫu sẽ hạn chế được những ảnh hưởng về cơ sinh học.

Hình 4.2. Minh hoạ vị trí đặt neo khâu CX theo phương pháp một hàng

* Nguồn: Ảnh nghiên cứu của đề tài

Trong kỹ thuật tạo vi tổn thương trong nghiên cứu của chúng tôi thì mỗi lỗ cách nhau một KC cố định vậy nên tính toán số lỗ vi tổn thương ở phía trong của vị trí đặt neo là cần thiết để đảm bảo hiệu quả của phương pháp và đồng thời tránh được các nguy cơ như vỡ xương, nhổ neo do tạo vi tổn thương quá nhiều, sai cách. Sự tính toán này phải dựa trên số liệu thực tế kích thước diện bám gân mà cụ thể hơn nữa là KC từ bờ ngoài gân đến vùng sụn khớp. Nhờ việc nghiên cứu tính toán được cụ thể các KC này trên xác phẫu tích thì chúng tôi mới xác định được cách tạo vi tổn thương trong phương pháp của mình. Với các KC từ các điểm bờ trước ngoài của gân trên gai, dưới gai, tròn bé trong khoảng từ 10,01- 12,8 mm cùng với yêu cầu vị trí giữa các lỗ vi tổn thương là 5mm thì chúng tôi thấy tạo vi tổn thương theo hai hàng, mỗi hàng cách nhau 5mm và hàng trong đặt sát bờ sụn khớp, các lỗ vi tổn thương hàng ngoài ở vị trí đan xen giữa các lỗ vi tổn thương hàng trong là tối ưu nhất. Dựa vào cách tính toán cách tạo vị tổn thương chúng tôi đã tạo ra được dụng cụ tạo vi tổn thương, dụng cụ này có cấu tạo giống kiểu Compa lên mỗi lỗ vi tổn thương sẽ đảm bảo đúng như dự kiến. Với cách tạo vi tổn thương như vậy thì KC từ lỗ vi tổn thương hàng ngoài đến bờ ngoài gân (vị trí dự kiến đặt neo) sẽ nằm trong khoảng 5,01-7,8 mm điều này đảm bảo đủ độ

vững cho neo theo khuyến cáo của tác giả Milano25.

Hình 4.3. Hình ảnh lỗ vi tổn thương ở hàng đầu tiên phía trong vị trí đặt neo

* Nguồn: ảnh chụp trong mổ của BN Phan Quang A, mã số bệnh án 19945554

4.2. ĐẶC ĐIỂM DIỆN BÁM GÂN CHÓP XOAY VÀO CỦ BÉ XƯƠNG CÁNH TAY VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

Cơ dưới vai nằm ở vị trí bán phần trước của các gân chóp xoay nó có đặc điểm đi từ 2/3 trong của hố dưới vai đi qua phía dưới ngoài của mỏm quạ và cổ xương bả vai sau đấy chuyển tiếp đến phần gân tại vị trí tương đương với ổ chảo và bám vào củ bé xương cánh tay123. Tại vị trí bám tận một phần của gân sẽ trộn lẫn với các sợi của bao khớp nên khi phẫu tích chúng tôi rất khó để tách riêng bao khớp và gân ở phần diện bám phía trên. Bởi vậy trong các trường hợp rách gân dưới vai sẽ không có sự rách riêng của bao khớp và của gân mà chúng luôn tách rời cùng với nhau. Tuỳ thuộc vào đặc điểm riêng của từng kỹ thuật khâu và do gân nằm ở phía ngoài phủ lên bao khớp nên trong quá trình phẫu thuật chúng tôi nhận thấy các đặc điểm về kích thước bờ ngoài diện bám sẽ được

quan tâm hơn trong phương pháp khâu một hàng CX để phục hồi đúng giải phẫu. Các đặc điểm về kích thước của cả bờ ngoài và bờ trong sẽ được chú ý hơn trong phương pháp khâu 2 hàng hoặc bắc cầu.

Hình dạng diện bám gân dưới vai trong nghiên cứu của chúng tôi không hoàn toàn đồng nhất mà có cả dạng hình dấu phẩy, dạng hình bầu dục và dạng hình tam giác với đầu nhọn phía dưới, chúng tôi nhận thấy dạng hình dấu phẩy là chiếm nhiều nhất. Nhìn chung các đánh giá miêu tả về hình dạng diện bám của gân dưới vai cũng chưa thật đồng nhất, tác giả Richards và cộng sự trong nghiên cứu về giải phẫu diện bám gân dưới vai của mình thì miêu tả diện bám có dạng hình thang, hai nhóm tác giả Ide và Curtis cùng cs thì miêu

tả diện bám có dạng hình dấu phẩy, tác giả Tăng Hà Nam Anh thì chỉ ra diện bám gân có dạng hình bầu dục6,7,26,123.

Mặc dù nhận định về hình dạng chúng có đôi chút khác biệt, chúng tôi nhận thấy có sự khá tương đồng về đặc điểm chung của hình dạng kích thước diện bám so với các tác giả khác là phình to ở 2/3 phía trên và thu nhỏ dần xuống dưới và chiều dọc lớn hơn chiều ngang6,7,26. Nhìn về mặt đại thể trong

quá trình phẫu tích thì chúng tôi cũng nhận thấy phần phía trên này là chỗ bám của phần chắc khoẻ nhất của gân, do đó khôi phục được phần này trong quá trình phẫu thuật sẽ phục hồi được sức mạnh của gân một cách tương đối. Tác giả Halder và cs trong nghiên cứu đặc điểm về cấu trúc của gân dưới vai đã chia gân dưới vai thành 4 phần từ trên xuống dưới và dùng lực kéo đứt các phần này với cánh tay ở các tư tế khác nhau thì thấy rằng độ bền vững của phần trên và phần giữa là cao hơn đáng kể so với vùng dưới, việc độ bền vững phần trên của gân

cao hơn này cũng có thể giải thích cho việc các vết rách của gân chóp xoay hiếm khi mở rộng sang phần gân dưới vai124.

Nếu tính củ bé trong không gian 3 chiều theo quy ước của giải phẫu ở trên thì ở phía trên bờ ngoài của diện bám gân dưới vai đi sát theo vùng ranh giới giữa bờ ngoài của diện trên củ bé và bờ trong rãnh gian củ vùng này dễ nhận biết hơn. Ở phía dưới diện bám gân vẫn đi theo bờ ngoài của diện trước củ bé và tiến dần vào phía trong. Với đặc điểm tương quan giữa bờ phía trên ngoài của diện bám gân và rãnh gian củ như vậy rất thuận lợi để nhận biết vùng đóng neo chính xác theo giải phẫu theo phương pháp một hàng cho phần phía trên của dưới vai. Đặc điểm này của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Curtis và cs cũng chỉ ra gân dưới vai bám dọc theo cạnh của rãnh gian củ và thu nhọn ở phần dưới6.

Trong quá trình phẫu tích chúng tôi nhận thấy điểm trên cùng phía trong

(X) của diện bám dưới vai nằm trên bờ trước rãnh gian củ và không nằm sát bờ sụn khớp, KC trung bình từ điểm này đến bề mặt sụn khớp là 4,66±1,02mm. Điểm ngoài nhất phía trên của bờ ngoài diện bám gân dưới vai (Y) nằm trên phần lồi cong của bờ trước của rãnh gian củ tương ứng với chỗ bắt đầu vùng chuyển tiếp giữa diện trên và diện trước của củ bé xương cánh tay. Điểm dưới cùng (Z) nằm men theo bờ ngoài của diện trước củ bé (hình 4.4). Tác giả Tăng

Hà Nam Anh cũng cho rằng xen giữa gân dưới vai và chỏm xương cánh tay là phần không sụn, điều này cũng tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi 26.

Hình 4.4. Minh hoạ vị trí tương quan các điểm, các bờ của diện bám trên không gian 3 chiều

* Nguồn: Ảnh nghiên cứu của đề tài

Nếu đi theo hướng từ trong ra ngoài thì điểm X,Z và bờ XZ là nơi gân dưới vai bắt đầu bám vào củ bé và kết thúc tại bờ YZ, do vậy đối với phương pháp khâu 1 hàng thì bờ YZ được chú ý hơn cả. Khi khâu theo phương pháp khâu 1 hàng thì neo phải đặt trên bờ ngoài của diện bám (YZ) thì gân sau khâu mới trở về đúng vị trị giải phẫu hơn cả, xuất phát từ vấn đề đặt ra vậy chúng tôi tính toán các KC của bờ YZ này với mốc dễ xác định trong mổ là bờ sụn khớp và mối tương qua về KC giữa các điểm X,Y,Z.

KC từ điểm phía trên cùng phía trong đến điểm ngoài nhất phía trên của bờ ngoài diện bám gân dưới vai (XY) là 14,92±2,81 (11,17-18,94) mm. Với KC này có thể đảm bảo cho việc tạo lỗ vi tổn thương theo hai hàng đan xen nhau tạo điều kiện tốt cho quá trình liền gân và vẫn đảm bảo độ vững của neo khâu. Tuy nhiên diện bám của gân dưới vai có đặc điểm phình to ở 2/3 phía trên và thu nhỏ dần xuống dưới và dọc theo bờ ngoài củ bé do vậy việc tạo vi tổn thương theo cách này chúng tôi thấy chỉ nên tiến hành ở 2/3 phía trên,

phía trong của bờ ngoài diện bám. Không nên tạo thêm vi tổn thương phía ngoài vì đây là vùng rãnh gian củ và có đầu dài gân nhị đầu đi qua.

KC trung bình từ điểm Z đến bờ sụn khớp là 16,74±2,97mm KC này nhỏ hơn KC trung bình từ điểm Y đến bờ sụn khớp là 18,53±2,74 mmm điều này cho thấy càng đi xuống phía dưới diện bám càng hướng vào trong. Tác giả Tăng Hà Nam Anh trong quá trình phẫu tích gân dưới vai cũng cho thấy diện bám nằm nghiêng theo hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong26. Nghiên cứu của tác giả Ide và cs cũng cho thấy KC trung bình từ điểm trên cùng, vị trí ngang rộng nhất của gân và vị trí dưới cùng của diện bám đến bờ sụn khớp lần lượt là 3,2mm; 6,5mm và 16,8mm, KC vị trí dưới cùng đến bờ sụn khớp cũng tương đồng với kết quả của chúng tôi, và nếu đi từ trên xuống

dưới thì thấy KC này ngày càng tăng điều này chứng tỏ càng xuống dưới diện bám gân càng xa bờ sụn khớp7. Trong quá trình khâu rách gân dưới vai thì điểm trên cùng phía ngoài Y là điểm mấu chốt để đặt neo phía trên, ngoài các đặc điểm đã mô tả về điểm ở trên và dựa vào KC trung bình từ điểm này đến bờ sụn khớp sẽ giúp cho quá trình đặt neo chính xác hơn. Ngoài đặc điểm bờ ngoài của diện bám nằm ở phần giao giữa bờ trước và bờ ngoài của củ bé thì việc xác định được chiều dài bờ ngoài diện bám gân dưới vai YZ sẽ giúp xác định được vị trí đặt neo khâu phục hồi bờ dưới của gân đúng theo giải phẫu.

Với KC YZ là 24,71±2,47 mm và cộng với đặc điểm KC giữa 2 chỉ của mũi khâu Mason-Allen là 10mm thì chúng tôi nghĩ có thể đóng được 02 neo khâu trong trường hợp rách hoàn toàn gân dưới vai (hình 4.3). Tác giả Richards và cs cho rằng diện bám gân dưới vai có dạng hình thang và cạnh đáy của hình thang tương ứng với bờ ngoài gân dưới vai, tác giả đo đạc KC cạnh đáy này dài trung bình 2,45 cm, kết quả này gần giống với độ dài cạnh YZ của chúng tôi, cũng là cạnh đáy của hình thang nếu như theo mô tả của tác giả123.