Giải Phẫu Diện Bám Cx Ứng Dụng Trong Phẫu Thuật:

4.4.3.4. Yếu tố chấn thương và thời gian bị bệnh

Mặc dù không tìm được mối liên quan giữa yếu tố chấn thương và khoảng thời gian trước mổ nhưng chúng tôi tin rằng với những trường hợp rách lâu ngày do đau vai mãn tính hoặc sau một chấn thương từ lâu thì có thể ảnh hưởng gián tiếp đến kết quả vì nó ảnh hưởng đến chất lượng của gân, mức độ teo cơ thoái hoá mỡ, tách lớp cao hơn, co rút gân nhiều hơn. Hai tác giả Cho và Rhee đã báo cáo tỷ lệ liền gân hoàn toàn lần lượt là 83% và 71% ở BN có thời gian phẫu thuật khâu CX tương ứng dưới 1 năm và trên 1 năm, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê155. Trong nghiên cứu của

tác giả Charousset và cs cũng cho thấy tỷ lệ liền gân ở nhóm có thời gian dưới 1 năm tốt hơn nhóm trên 1 năm với P<0,01184.

4.4.3.5. Yếu tố giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 29 BN Nam và 26 BN Nữ

Kết quả mức độ khác biệt giữa liền gân độ 1,2,3 ở Nam và Nữ lần lượt là 88,9% và 85,7%. Mức độ liền gân độ 4,5 ở Nam và Nữ lần lượt là 11,1% và 14,3%. Có thể nhận thấy có sự khác biệt về mức độ liền gân giữa hai giới, Nam tốt hơn Nữ tuy nhiên dùng phép kiểm Fisher-exact không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả điểm UCLA và ASES ở Nam và Nữ cũng cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Đánh giá về ảnh hưởng của giới tính đến kết quả còn nhiều nghiên cứu chưa đồng nhất.

Tác giả Cho C.H. và cs nghiên cứu hai nhóm: nhóm 40 BN nam và nhóm 40 BN nữ. Đánh giá triệu chứng đau và phục hồi chức năng theo điểm VAS và ROM tại các thời điểm 5 ngày sau mổ, tuần thứ 2 và thứ 6 và 3,6, 12 tháng sau mổ cho thấy giới nữ đau nhiều hơn và phục hồi chậm hơn nam trong suốt 3 tháng đầu tiên sau khâu sửa CX192.

Một số tác giả khác lại công bố giới tính không liên quan tới kết quả lâm sàng: O‟Holleran J.D. và cs trong nghiên cứu của mình trên 216 nam và 95 nữ cho thấy giới tính không tác động tới kết quả lâm sàng và sự hài lòng của BN sau mổ khâu CX193. Tác giả Feng S. và cs đánh giá 1120 khớp vai (872

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 221 trang tài liệu này.

nam và 248 nữ) sau khâu CX và công bố giới tính không liên quan tới kết quả lâm sàng sau mổ sau thời gian theo dõi trung bình 7,9 năm194.

Có những tác giả khác như Watson và Sonnabend lại thấy nam giới có kết quả kém hơn nữ giới như trong nghiên cứu của tác giả với 667 BN phẫu thuật mở khâu CX, nam giới có kết quả hài lòng kém hơn nữ giới sau thời gian theo dõi trung bình 3,8 năm195.

4.5. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT

4.5.1. Gẫy phần thân của neo tự tiêu

Có 01 BN dùng neo tự tiêu, sau khi khoan lỗ định hướng bắt neo và vặn neo chỉ CX được 1/3 neo thì thấy gẫy phần sinh học của neo. Chúng tôi nhận thấy có 2 nguyên nhân gây ra biến chứng này, thứ nhất là do bản chất của neo tự tiêu là loại neo rỗng lòng nên độ cứng sẽ không được như neo kim loại, thứ hai là sai hướng bắt neo do khi chỉnh hướng khoan lỗ bắt neo với củ lớn gây ra sự kéo căng của ngõ đưa dụng cụ bắt neo. Khi đưa neo vào do cố chỉnh hướng vặn neo đúng với hướng khoan gây ra sự kéo căng của ngõ đưa dụng cụ vào gây tăng lực tỳ vào neo khi vặn và gây neo vỡ. Rút kinh nghiệm các ca sau này chỉnh lại tư thế của củ lớn và hướng khoan bắt vít để không gây ra sự kéo căng của ngõ vào và dụng cụ thì chúng tôi thấy không còn xảy ra trường hợp nào vỡ neo.

4.5.2. Nhổ neo trong khi buộc chỉ

Chúng tôi có 03 BN bị nhổ chỉ neo trong quá trình buộc chỉ, trong đó 2 BN dùng loại neo toàn chỉ (all-suture anchors) và 1 BN dùng neo kim loại. Những BN này khi đóng chỉ neo vào xương tại củ lớn thấy nhẹ tay, tuy nhiên khi kéo chỉ kiểm tra không nhổ phần neo ra khỏi xương. Nhổ neo chỉ xảy ra khi siết chỉ buộc gân CX, với 2 trường hợp dùng neo chôn chỉ thì chúng tôi bắt lại bằng loại neo có ren đường kính to vào đúng vị trí bị nhổ neo, với trường hợp nhổ neo kim loại thì chúng tôi khâu lại và đóng bằng neo ở phần vỏ xương phía ngoài củ lớn để đảm bảo độ chắc. Những BN về sau này chúng tôi có kinh nghiệm khi tạo lỗ vi tổn thương thấy xương mềm thì không nên dùng loại neo toàn chỉ. Điểm lại các tài liệu đánh giá về neo toàn chỉ chúng

tôi thấy có nghiên cứu thực nghiệm của tác giả Nargar đánh giá về đặc tính cơ học của các loại neo toàn chỉ so với neo truyền thống cho thấy neo toàn chỉ có lực kéo nhổ giảm, tăng khoảng trống ở chân neo khi thực hiện nhiều tải trọng kéo theo chu kỳ, dễ thay đổi về kết cấu gây hỏng hơn loại neo truyền thống 196.

4.5.3. Sưng nề vùng vai

Biến chứng này do ngấm dịch ra ngoài khớp vai xảy ra ở tất cả các BN sau mổ ở các mức độ khác nhau. Những BN già, thời gian mổ lâu, sử dụng áp lực nước cao thì biến chứng này mức độ nhiều hơn. Tuy nhiên trong tất cả các BN mổ nội soi khớp vai trong nghiên cứu này không gặp biến chứng chèn ép khoang do thoát dịch ra ngoài khớp vai. Tình trạng sưng nề vùng khớp vai và thành ngực sẽ giảm dần và hết trong thời gian vài ngày sau mổ. Để hạn chế hiện tượng này bằng cách sử dụng máy bơm ở áp lực 50mm Hg trong giai đoạn đầu của cuộc mổ, đến giai đoạn khâu gân CX và buộc chỉ nếu đánh giá có chảy máu gây hạn chế quan sát thì ngoài đốt cầm máu chúng tôi còn tăng áp lực máy bơm nước lên. Một phần nữa do chúng tôi không sử dụng các troca nhựa ở các ngõ vào nên ngoài ưu điểm giúp cho dễ thao tác điều khiển các dụng cụ qua lỗ vào nó còn có tác dụng tránh bịt kín các lỗ vào khớp vai để nước có thể thoát ra theo các lỗ vào này. Tuy nhiên việc không dùng troca ở các lỗ vào cũng có nhược điểm là dễ gây rối chỉ do vậy cần sự thành thạo trong thao tác kinh nghiệm gỡ, kéo chỉ nhiều hơn.

4.5.4. Nhiễm trùng và tổn thương mạch máu thần kinh

Do quá trình thao tác phẫu thuật được thực hiện chủ yếu ở trong khoang dưới MCV, nằm ở phía bên trên ngoài khớp vai đây là khu vực không có thần kinh và mạch máu lớn đi qua nên hầu như không có nguy cơ tổn thương mạch máu và thần kinh trong quá trình thao tác cùng với ưu điểm của nội soi là ít xâm lấn, trong quá trình nội soi dùng khá nhiều nước. Trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị nhiễm trùng.

Đánh giá về biến chứng của phẫu thuật nội soi khâu CX tác giả Tăng Hà Nam Anh cũng cho thấy không ghi nhận trường hợp nào nhiễm trùng và tổn thương mạch máu thần kinh sau mổ khớp vai103. Tác giả Phan Đình Mừng

cũng ghi nhận không có trường hợp nào nhiễm trùng sau mổ trong nghiên cứu của mình tuy nhiên tác giả thấy có 03 BN có thời gian mổ > 3 tiếng có tê bì ngón út kéo dài hai tuần đầu sau mổ, BN sau đó được dùng thuốc tăng dẫn truyền thần kinh thì hết104. Báo cáo của tác giả Raffy phân tích 13 trường hợp nhiễm trùng sau phẫu thuật mở khâu CX cho thấy yếu tố bệnh lý nội khoa kèm theo cũng là một nguy cơ của nhiễm trùng sau mổ khớp vai197.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng như một số nghiên cứu của các tác giả Việt Nam khác thì không ghi nhận trường hợp nào bị biến chứng huyết khối tắc mạch, tuy nhiên điểm lại y văn của tác giả Heyer và cs thì trong số 21143 BN mổ nội soi khâu CX có 147 BN (0,70%) có biến chứng xảy ra trong khoảng 30 ngày sau mổ, biến chứng hay gặp nhất là huyết khối tắc mạch chiếm tỷ lệ 36,7% trong tổng số các biến chứng sau mổ198. Có thể thấy biến chứng này không chỉ luôn là nguy cơ xảy ra sau các phẫu thuật lớn như thay khớp, kết hợp xương và còn tiềm ẩn cả trong phẫu thuật nội soi khớp vai.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu kết quả phẫu tích 20 tiêu bản vai xác tươi người Việt Nam trưởng thành và phẫu thuật điều trị RCX bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allencải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám gân CX cho 55 trường hợp trong khoảng thời gian từ 26/02/2019 đến 23/03/2020, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:

1. Giải phẫu diện bám CX ứng dụng trong phẫu thuật:

Vị trí neo khâu đặt ở bờ ngoài diện bám sẽ đảm bảo gân CX sau phẫu thuật trở về đúng với giải phẫu nhất. Dựa vào các chỉ số từ điểm bờ trước ngoài các gân đến các điểm mốc giải phẫu để xác định vị trí đặt neo:

Diện bám gân CX vào củ lớn xương cánh tay

- KC từ điểm bờ trước ngoài của gân trên gai đến bờ ngoài rãnh gian củ, bờ sụn khớp, điểm hội tụ lần lượt là: 7,54±0,615 mm;10,01± 1,61mm; 7,80±2,02 mm.

- KC từ điểm bờ trước ngoài của gân dưới gai đến bờ trước ngoài gân trên gai, bờ sụn khớp, điểm hội tụ lần lượt là: 8,05± 1,24mm;10,25±0,93mm; 5,82±1,94 mm.

- KC từ điểm bờ trước ngoài của gân tròn bé đến bờ trước ngoài gân dưới gai, bờ sụn khớp, điểm hội tụ lần lượt là: 9,53±2,04mm;12,8±1,96mm; 11,08±3,40 mm.

- KC từ điểm bờ sau ngoài của gân tròn bé đến bờ trước gân, bờ sụn khớp lần lượt là: 23,91±3,09 mm; 20,93 ± 2,83mm.

- Vị trí neo và vị trí khâu đảm bảo cho lực kéo gân về gốc neo đồng nhất với hướng của gân cơ và hướng về điểm hội tụ.

- Có thể tạo hai hàng vi tổn thương so le nhau ở phía trong của vị trí đặt neo.

Diện bám gân CX vào củ bé xương cánh tay

- Bờ ngoài của diện bám gân dễ nhận biết, phía trên đi theo vùng ranh giới giữa bờ ngoài củ bé và rãnh gian củ, ở dưới đi theo bờ ngoài củ bé và tiến dần vào phía trong.

- KC từ điểm trên cùng phía trong đến bờ sụn khớp là 4,66±1,02 mm.

- KC từ điểm trên cùng phía ngoài đến bờ sụn khớp là 18,53±2,74 mmm.

- KC từ điểm dưới cùng đến bờ sụn khớp là 16,74±2,97 mm.

- Độ dài giữa điểm trên cùng phía ngoài đến điểm dưới cùng là 24,71±2,47 mm.

- Có thể khâu 02 neo theo mũi khâu Mason-Allen cải biên trong trường hợp rách hoàn toàn gân dưới vai.

- Tạo hai hàng vi tổn thương đan xen nhau ở 2/3 phía trên của diện bám.

2. Phẫu thuật điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám:

- Thời gian mổ trung bình là 82,64±25,11 với số neo sử dụng trung bình là 1,63±0,64 và số vi tổn thương được tạo trung bình trong quá trình phẫu thuật là 5,04±1,53.

- Điểm ASES trung bình trước mổ là 29,89±14,61 điểm ASES trung bình sau mổ 96,04±4,71. Có sự cải thiện rõ rệt về điểm chất lượng cuộc sống sau mổ với trước mổ.

- Điểm UCLA trung bình sau mổ 33,02±1,82 thuộc nhóm phân loại rất tốt, 95% BN sau mổ có kết quả rất tốt (36,4 %) và tốt (61,8%) chỉ có 1 BN (1,8%) có điểm UCLA mức độ trung bình. Tất cả BN (100%) đều cảm thấy tốt hơn so với trước phẫu thuật.

- Có sự tương quan tỷ lệ nghịch giữa điểm ASES và điểm UCLA sau mổ với đường kính rách, rách lớn và rất lớn có điểm đánh giá sau mổ thấp hơn rách bé và rách vừa.

- Chụp CHT và siêu âm đánh giá liền gân 39 BN trên tổng số 55 BN cho thấy kết quả trên CHT liền gân độ 1, 2, 3, chiếm tỷ lệ cao 34 BN (87,2%). Siêu âm đánh giá liền gân sau mổ có độ chính xác cao so với kết quả CHT, đặc biệt trong các trường hợp rách lại (100%) hoàn toàn phù hợp với kết quả CHT.

KIẾN NGHỊ

1. Những kết quả nghiên cứu về một số chỉ số giải phẫu bờ ngoài của diện bám gân CX người Việt Nam đã giúp ích rất lớn trong xác định vị trí đặt neo khâu CX nhằm mục đích khâu phục hồi gân CX rách tương đồng với vị trí giải phẫu nhất qua đó giúp phục hồi cơ sinh học của gân CX và tầm vận động của khớp vai sau phẫu thuật. Tuy nhiên cần được nghiên cứu sâu hơn nữa với số mẫu tiêu bản vai lớn hơn nữa để có một đánh giá chính xác hơn về giải phẫu diện bám gân CX.

2. Kết quả khả quan về chức năng sau mổ và mức độ liền gân sau mổ của phẫu thuật điều trị RCX bằng kỹ thuật nội soi khâu gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám đặc biệt trên nhóm BN rách có đường kính nhỏ và vừa đã mang tới cho các phẫu thuật viên thêm một lựa chọn về phương pháp điều trị tốt cho người bệnh rách gân CX với mục đích làm giảm tỷ lệ rách lại sau mổ và phục hồi tối đa chức năng của khớp vai và chất lượng cuộc sống, giảm chi phí phẫu thuật so với phương pháp khâu hai hàng hay bắc cầu.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Nguyễn Hữu Mạnh,Trần Trung Dũng, Lê Khánh Trình (2020). Điều trị RCX bằng kỹ thuật khâu gân Mason-Allen cải biên qua nội soi. Tạp chí Nghiên cứu Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tập 8, số 132, 84-94.

2. Manh Nguyen Huu, Trinh Le Khanh, Tuyen Nguyen Trung, Toan Nguyen Minh, Dung Tran Trung (2021). Surgical outcomes of arthroscopic rotator cuff repair with modified Mason-Allen suture technique combined with microfracture procedure at the attachment site. The journal of orthopaedics trauma surgery and related research.16(2),19-23.

3. Nguyễn Hữu Mạnh, Trần Trung Dũng, Lê Khánh Trình (2021). Đặc điểm giải phẫu diện bám gân dưới vai người việt nam trưởng thành ứng dụng trong phẫu thuật. Tạp chí Y học Việt Nam, tập 504, số 1, tháng 7, 169-175.