Hội Chứng Tăng Tiết Aldosteron Nguyên Phát (Hội Chứng Conn):

1.2.1.2. Nhóm chuyển hoá vô cơ minéralo-corticoides

Lớp cầu tiết ra aldosterone và desoxycorticosterone. Aldosterone là chất mạnh nhất trong nhóm mineralo-corticoides, nó điều hoà thăng bằng nước điện giải thông qua hệ thống rénine-angiotensine [162]. Khi thể tích huyết tương thay đổi, natri máu giảm, lượng máu qua thận giảm đã tác động lên tế bào cận tiểu cầu thận ở sát đoạn một của ống lượn xa làm bài tiết renine vào máu. Renine chuyển angiotensinogene của gan thành angiotensine I và nhờ men chuyển nó thành angiotensine II là chất gây tăng huyết áp, kích thích bài tiết aldosterone và desoxycorticosterone. Vòng tác dụng chung này gọi là hệ thống renin-angiotensine-aldosterone. Sự bài tiết renine sẽ ngừng khi thể tích tuần hoàn được thiết lập lại. Aldosterone tác dụng lên đoạn 2 của ống lượn xa làm tăng tái hấp thu natri, giữ nước và bài tiết kali cùng một quá trình trên tuyến mồ hôi, tuyến nước bọt và niêm mạc ruột giữ thăng bằng giữa dịch trong và ngoài tế bào. Sự tăng bài tiết aldosteron dẫn đến ứ đọng natri và giảm kali máu. Những chất đối kháng aldosterone có tác dụng lợi niệu (spironolactone).

1.2.1.3. nhãm androgÌnes

nhóm androgènes bao gồm dehydro-epi-androsterone (DHA), 11-β - hydroxy-Δ-4-androsten-edione vµ Δ-5-androsténédiol-céto-steroides là một phần nhỏ của sản phẩm đồng hoá androgenes, 75% của 17 cétosteroid trong nước tiểu tạo thành từ ba thành phần trên có nguồn gốc từ TTT. Céto-steroid có tác dụng đồng hoá làm tăng tổng hợp proteine và đối kháng với tác dụng dị hoá của glucocorticoides. Những biến đổi nam hóa không quan trọng và

chỉ khi có u ở tuyến thượng thận mới có biểu hiện rõ sự thay đổi giới tính. Nếu sự tăng androgènes xuất hiện trước khi sinh thì sự phát triển của bộ niệu sinh dục sẽ có biểu hiện nam hoá.

1.2.2. Tuỷ thượng thận

Tuỷ thượng thận tiết catecholamine, trên lâm sàng nó là tập hợp ba chất: dopamine, adrenaline và noradrenaline. Tuỷ thượng thận có cấu trúc của tế bào dạng thần kinh, giàu mạch máu. Những hạt ưa chrome trong bào tương của tế bào tuỷ thượng thận là nơi dự trữ và bài tiết những amine hoạt hoá catecholamine. Trong máu người bình thường, nồng độ noradrenaline vào

khoảng 150-350 pg/ml, trong khi nồng độ adrenaline (épinéphrine) vào khoảng 25-50 pg/ml [151]. Các chất này cũng được tổng hợp ở đầu tận cùng thần kinh giao cảm và các tế bào của mô ưa chrome ngoài thượng thận có nguồn gốc từ mào thần kinh ngoại bì như cơ quan Zuckerkandl, hạch giao cảm, phó giao cảm nhưng chủ yếu bài tiết noradrenaline.

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 169 trang tài liệu này.

Adrenaline có tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm và của màng tế bào của các tạng, kích thích co cơ tim và tăng tần số, làm co ĐM và tiểu ĐM tạng (trừ ĐM mạc treo tràng), giãn mạch vành và mạc treo tràng, giãn nhẹ

ĐM cơ vân lúc nghỉ. Adrenaline gây co mao mạch làm tăng huyết áp nhanh. Adrenaline làm giảm nhu động ruột, gây co cơ trơn.

Noradrenaline là một kích thích đơn thuần, tác dụng chủ yếu co những tiểu ĐM và tiểu TM cùng với việc tăng sức cản của mạch ngoại vi và trương lực TM. Nó còn làm chậm nhịp tim, tăng lưu lượng máu mạch vành, giãn cơ phế quản, tăng huyết áp mạnh và tác dụng kéo dài hơn adrenaline.

Dopamine không có tác dụng chọn lọc trên các thụ cảm và , tác dụng chủ yếu của nó là giãn mạch và tăng lưu lượng tim dẫn tới tăng lưu lượng máu tới thận.

Các hocmon tủy thượng thận được tổng hợp từ L-tyrosine (là một acid amin có trong thức ăn) theo sơ đồ sau:

L- tyrosine

DDC

Khư cacboxyl

DBH

PNMT

Adrenaline Noradrenalin

Methyl hãa

TH: Tyrosin hydroxylase; DDC: Dopa decarboxylase

DBH: Dopamin -hydroxylase; PNMT: Phenethelonamin-N- methyl transferase

Sơ đồ 1.1. : Sơ đồ tổng hợp các hormon tủy thượng thận

1.3. Bệnh lý do các u tuyến thượng thận gây ra

1.3.1. Hội chứng tăng tiết cortisol ( hội chứng Cushing)

Từ xa xưa ở châu ©u, người ta gọi những người mắc phải căn bệnh này là “người kỳ lạ” (curiosites). Bệnh gặp nhiều ở nữ (80%), đặc trưng bởi sự tăng cortisol nội sinh không kìm hãm, mất nhịp bài tiết ngày đêm. Bệnh bao gồm các thể sau:

U vỏ tuyến thượng thận lành tính hoặc ác tính gây ra cortisol máu cao, ACTH giảm được gọi là "hội chứng Cushing"; chiếm tỷ lệ 20%.

U tuyến yên hoặc phì đại tuyến yên, gây tăng tiết ACTH làm tăng sản vỏ tuyến thượng thận hai bên, với biểu hiện cortisol và ACTH đều tăng. Đựơc gọi là "bƯnh Cushing"; chiếm tỷ lệ 75%.

Những khối u ngoài tuyến thượng thận (thường gặp ung thư phế quản nhỏ) bài tiết chất giống ACTH, được gọi là "hội chứng tăng tiết cortisol cận ung thư".

1.3.1.1. Lâm sàng

Các dấu hiệu thay đổi hình thể do tăng cortisol trong máu gây rối loạn chuyển hóa mỡ dẫn tới béo cục bộ: mặt tròn như mặt trăng (80-100%), cổ trâu, chân tay rất nhỏ, khẳng khiu, đặc biệt rõ khi có teo cơ. Xuất hiện trứng cá, tăng tiết bã nhờn, rậm lông, vết rạn da, mặt tròn đỏ, mảng tím ở thân, bụng và gốc đùi, tụ máu ở dưới da. Cao huyết

áp (74%). Đái tháo đường (20-23%). Đau xương với nguy cơ gãy xương bệnh lý liên quan tới loãng xương (50-68%). Mất kinh, liệt dương (75-77%). Rối loạn tâm thần: trầm uất, hay có cơn hoang tưởng (66-85%).

1.3.1.2. Xét nghiệm sinh học

Trước đây khi chưa có các phương pháp CĐHA, việc chẩn đoán u tuyến thượng thận dựa vào các xét nghiệm sinh học rất phức tạp, có lúc thiếu

đồng bộ vì thế nhiều khi không cho phép có được chẩn đoán xác định dẫn

đến hạn chế trong thái độ điều trị. Ngày nay, với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh người ta dựa chủ yếu vào dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm sinh hoá

* Xét nghiệm đặc hiệu

- Nghiệm pháp ức chế bằng dexaméthason qua đêm, kết hợp định lượng cortisol tự do trong nước tiểu (do Liddle đề xuất năm 1960 nhằm chẩn đoán phân biệt giữa hội chứng Cushing và bệnh Cushing): 23h cho bệnh nhân uống 1mg dexaméthason, 8h ngày hôm sau định lượng: nếu cortisol máu <137,95nmol/l và cortisol tự do trong nước tiểu <135nmol/24h, chẩn đoán không hướng tới hội chứng Cushing.

- Định lượng cortisol máu theo nhịp ngày đêm (8h và 20h): hội chứng Cushing có sự tăng tiếtcortisol máu cả sáng và chiều, tuy nhiên cũng khó phát hiện vì cả cortisol và ACTH đều tiết từng đợt. Nếu bệnh nhân không có stress, cortisol trong huyết thanh >193 nmol/l lúc 24h được xem là đặc hiệu hội chứng Cushing. Cũng có thể đo cortisol trong nước bọt, nếu nó>11,2nmol/l cho phép chẩn đoán hướng tới hội chứng Cushing (bình thường 2,8nmol/l)

- Nghiệm pháp ức chế bằng dexaméthason liều thấp: ngày đầu tiên đo cortisol tự do, 17 OH-corticosteroid nước tiểu trong 24h và một mẫu cortisol máu 8h. Ngày thứ hai và thứ ba cứ 6h cho bệnh nhân uống 0,5mg dexaméthason. Ngày thứ 3 định lượng lại nước tiểu và ngày thứ 4 đo lại máu. Kết quả đáp ứng bình thường cho phép loại trừ hội chứng Cushing (bình thường trong nước tiểu 24h: 17 OH corticosteroid <4mg, cortisol <68,97 nmol. Trong máu: cortisol <137,95 nmol/l)

* Xét nghiêm không đặc hiệu: Công thức máu có thể thay đổi nhẹ, hồng cầu và hematocrit tăng ít, giảm tỷ lệ bạch cầu ưa axit và lympho, điện giải máu ít thay đổi. Đường máu tăng cao lúc đói với bệnh nhân đái tháo

đường (20%). Soi đáy mắt, thị lưc, thị trường có thể thay đổi. Chụp bụng,

ngực, cột sống phát hiện loãng xương. Điện tâm đồ có thể dày thất trái nếu có cao huyết áp.

* Các xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt hội chứng Cushing

- Đo ACTH bằng miễn dịch phóng xạ: nếu ACTH <1,1 pmol/l sau tiêm CRH mà ACTH không tăng (<2,2 pmol/l) nghĩ đến hội chứng Cushing. Trong bệnh Cushing: trường hợp u tiết ACTH lạc chỗ, ACTH thường >110 pmol/l. Đối với microadenom và rối loạn chức năng hạ khâu não tuyến yên, ACTH vào khoảng 6-30 pmol/l (bình thường <14 pmol/l).

Để phân biệt sự trùng lặp ACTH trong một số trường hợp dùng nghiệm pháp metyrapon và tiêm tĩnh mạch CRH. Các u tuyến thượng thận và u tiết ACTH lạc chỗ sẽ ức chế trục hạ khâu não tuyến yên, do đó khi làm nghiệm pháp trên sẽ cho thấy sự tiết ACTH bị ức chế.

- Nghiệm pháp ức chế bằng dexaméthason liều cao: phương pháp giống như liều thấp nhưng thay liều dexaméthason 2mg/6h trong 48 tiếng. Kết quả nếu cortisol tự do trong nước tiểu giảm hơn 90% và 17 OH corticosteroid nước tiểu giảm hơn 64% thì khẳng định là bệnh Cushing.

1.3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh

Ngày nay các phương pháp chẩn đoán hình ảnh kinh điển (chụp niệu đồ tĩnh mạch, bơm hơi sau phúc mạc, chụp động mạch, chụp tĩnh mạch kèm theo lấy máu từng vị trí định lượng Cortisol) ít có giá trị xác

định u TTT vì thế chúng hầu như ít được sử dụng, thay vào đó với sự phát triển của các phương pháp CĐHA hiện đại đã cho phép xác định chính xác u, kích thước u, liên quan u với tạng lân cận và các dấu hiệu hướng tới bản chất của khối u. Trong hội chứng Cushing, CĐHA cho thấy rõ hình ảnh u TTT một hoặc hai bên. Đối với bệnh Cushing và hội chứng tăng tiết cortisol cận ung thư, CĐHA cho thấy sự quá sản TTT hai bên.

1.3.1.4. Điều trị

Hội chứng Cushing điều trị phẫu thuật đạt kết quả tốt. Với bệnh Cushing phẫu thuật cắt bỏ TTT là ngoại lệ và chỉ được đặt ra khi các phương pháp điều trị khác thất bại (phẫu thuật tuyến yên, điều trị nội khoa). Sau mổ lưu ý theo dõi hội chứng suy tuyến thượng thận cấp, cần thiết phải điều trị bổ sung cortisol và ACTH.

1.3.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (hội chứng Conn):

Bệnh biểu hiện lâm sàng đặc trưng là cao huyết áp động mạch, liệt nhẹ chi dưới từng đợt. Nguyên nhân gây bệnh do u lớp cầu của vỏ tuyến thượng thận. U có màu vàng nghệ, kích thước nhỏ, đường kính khoảng 5-20mm. Bệnh chiếm tỷ lệ 0,1-0,2% nguyên nhân gây tăng huyết áp, gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỷ lệ nữ /nam = 2/1, dân tộc da đen nhiều hơn da trắng.

Hai nguyên nhân chính gây cường aldosteron nguyên phát: Một là u vỏ tuyến thượng thận chiếm tỷ lệ 50%; Hai là do tăng sản vỏ tuyến thượng thận hai bên chiếm tỷ lệ 25-50% [143].

1.3.2.1. Lâm sàng

Biểu hiện cao huyết áp: cơ chế gây cao huyết áp là do cường aldosteron. Trong cơ thể aldosteron có tác dụng điều hoà thăng băng nước và

điện giải thông qua hệ thống renine-angiotensine-aldosterone. Sự tăng tái hấp thu Na+ do Aldosterol đã làm gia tăng thể tích huyết tương và dịch ngoại bào, tăng cung lượng tim sau 1-2 lít dịch sẽ đến với tình trạng ổn định mới, tuy nhiên K+ vẫn tiếp tục mất và huyết áp tiếp tục tăng. Aldosteron còn tác dụng trực tiếp lên hệ thần kinh trung ương gây cao huyết áp.

Những biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu: Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, nặng hơn nữa thấy đau đầu. Đôi khi có biểu hiện uống nhiều, đái nhiều, nhất là về đêm. Trong trường hợp kiềm máu nặng, có thể có triệu chứng Chvosteck và Trousseau.

1.3.2.2. Xét nghiệm

- Kali máu giảm (dưới 3mEq/l) gặp trong 80% trường hợp, nhiễm kiềm chuyển hoá, tăng natri, tăng kali niệu (> 30 mEq/ 24 giờ). Trước khi định lượng kali máu cần tránh khẩu phần ăn giàu kali và ngưng thuốc lợi niệu ít nhất 3 tuần. Lượng Kali thải trong nước tiểu phụ thuộc lượng Na trong khẩu phần ăn, nếu nhiều thì lượng kali đào thải tăng.

- Đánh giá hệ thống renin-angiotensin-aldosterone: cho phép chẩn

đoán chính xác bệnh. Đo hoạt tính renin huyết tương bất kỳ (plasma renin activity: PRA), nó giảm trong cường aldosterone nguyên phát. Đo aldosteron trong huyết tương (plasma aldosterone concentration: PAC) lúc 8h sau ít nhất 4h nằm nghỉ, trước đó khẩu phần ăn đầy đủ Na. Nếu nồng độ aldosteron huyết tương cao hơn 695 pmol/l thì thường là do adenome tăng tiết aldosteron. Có thể đo aldosteron trong nước tiểu 24h (bình thường 14-56 nmol/l). Định lượng aldosteron sau 2 đến 4h ở tư thế đứng (tư thế này sẽ hoạt hoá hệ thống renin sau đó làm tăng tiết aldosteron), kết quả 95% adenom có giảm aldosteron và luôn tăng trong hội chứng cường aldosteron vô căn. Sự khác biệt này là do adenom sản xuất quá nhiều aldosteron nên ức chế mạnh hệ thống Renin-Angiotensin và do ACTH thường giảm 8h-12h. Theo Weinberger nếu nồng độ PAC/PRA > 30 và PAC >20 ng/dl thì có thể chẩn

đoán hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát với độ nhạy 90%, độ chính xác 91%.

Việc chẩn đoán phân biệt giữa u TTT và tăng sản vỏ thượng thận dựa vào các tiêu chuẩn sau: U vỏ thượng thận tiết nhiều aldosteron hơn vào buổi sáng, 18 hydroxy-corticosterone tiền hormone tăng cao, dùng spironolactone huyết áp trở lại bình thường. Dựa trên tác dụng của các chất ức chế men chuyển và lợi niệu nhóm spirilactone có thể điều trị với captopril hoặc aldactol thấy biểu hiện của cao huyết áp và hạ kali máu giảm đi rõ rệt trong hội chứng Conn.

1.3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phát hiện 80-90% trường hợp, đặc trưng bởi tỷ trọng thấp. Với các biện pháp khác được sử dụng như cộng hưởng từ (CHT), chụp nhấp nháy với đồng vị phóng xạ cho phép phát hiện được quá sản tuyến thượng thận hai bên.

1.3.2.4. Điều trị

Điều trị ngoại khoa quan trọng là chuẩn bị trước mổ, sử dụng thuốc chống tăng huyết áp kết hợp với chất chuyển hoá aldosteron với chế độ muối

ăn bình thường. Cắt chọn lọc u có nguy cơ tái phát sau này khi u tiến triển thành quá sản nhân lớn, vì thế xu hướng cắt bỏ toàn bộ TTT cho hiệu quả cao hơn. Kali máu sớm trở lại bình thường sau mổ. Huyết áp bình thường trở lại trong 2/3 số trường hợp. Sự tồn tại của cao huyết áp và giảm kali máu đã gợi ý cho chúng ta sự cắt bỏ không hoàn toàn hay bệnh không đáp ứng sau mổ.

1.3.3. Hội chứng tăng tiết androgène (hội chứng Apert-Gallais)

Những u nam tính ở nữ chiếm 10% u vỏ ác tính bài tiết, thường biểu hiện ở trẻ em với tỷ lệ ác tính cao. Nguyên nhân gây bệnh phần lớn là do tăng sản hoặc do khuyết tật enzym tuyến thượng thận bẩm sinh. Những u tuyến thượng thận lành tính bài tiết testosterone đơn thuần rất hiếm gặp [90].

Trong một số trường hợp, sự tăng tiết androgene là do u tuyến thượng thận. Năm 1912 Gallais mô tả dấu hiệu lâm sàng hội chứng nam tính hoá ở nữ với các biểu hiện: rậm lông, mất kinh, phì đại âm vật. ë trẻ em trước tuổi dậy thì, có biểu hiện nam tính với dậy thì sớm sai lệch. Sự kết hợp những dấu hiệu nam tính với hội chứng Cushing gặp trong 40% những u này.

Các xét nghiệm sinh hoá cho thấy: tăng testosterone không kìm hãm

được với dexamethazone liều cao. 17-cetosteroid trong nước tiểu tăng, đặc biệt là tăng dehydroépiandrosterone.

Chẩn đoán hình ảnh dựa vào siêu âm và chụp CLVT. Cần chẩn đoán phân biệt với những u buồng trứng có kích thước nhỏ.

Điều trị ngoại khoa giống như với u vỏ ác tính. Cắt bỏ u nên phối hợp với điều trị OPDDD (OP' dichlorodiphenyldichloroethame) khi có di căn hoặc sau mổ tỷ lệ 17-Cetosteroid còn cao.