Phân Tích Sự Ảnh Hưởng Của Một Số Yếu Tố Đến Khả Năng Xảy Ra Tương

3.2.4. Phân tích sự ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng xảy ra tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng

Sử dụng kiểm định Chi - square để phân tích mối liên quan của một số yếu tố (bao gồm giới tính, tuổi, số lượng thuốc trong đơn thuốc) và khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLS.

Bảng 3.12. Ảnh hưởng của một số yếu tố đến khả năng xảy ra tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng

Các yếu tố ảnh hưởng

Số đơn có TTT (n)	Tỷ lệ (%)	Số đơn không có TTT (n)	Tỷ lệ (%)	p
Giới tính	Nam	167	6,6	2367	93,4	0,867
Giới tính	Nữ	188	6,7	2616	93,3	0,867
Tuổi	< 18 tuổi	4	1,1	369	98,9	0,000
	18 - 59 tuổi	141	6,1	2188	93,9
	≥ 60 tuổi	210	8,0	2426	92,0
Số lượng thuốc trong đơn thuốc	2 - 4 thuốc	126	4,0	3006	96,0	0,000
	5 - 7 thuốc	205	10,1	1824	89,9
	8 - 12 thuốc	24	13,6	153	86,4

Có thể bạn quan tâm!

Xem toàn bộ 84 trang tài liệu này.

Nhận xét:

Không có mối liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLS (p > 0,05).

Có mối liên quan giữa độ tuổi của bệnh nhân, số lượng thuốc trong đơn thuốc và khả năng xảy ra tương tác thuốc có YNLS có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Độ tuổi của bệnh nhân càng cao, số lượng thuốc sử dụng càng nhiều thì nguy cơ xảy ra tương tác thuốc càng cao.

3.3. Xây dựng hướng dẫn quản lý các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế‌

Chúng tôi đã xây dựng hướng dẫn quản lý tương tác thuốc cho 20 cặp tương tác thuốc có YNLS, thông tin được lấy từ 5 CSDL và đồng thời cập nhật các khuyến cáo từ các nguồn tài liệu khác như nhà sản xuất, các tổ chức y học có uy tín trên thế giới. Hướng dẫn quản lý tương tác thuốc được trình bày ở Phụ lục 5.

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm của bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 56,4 ± 22,7; khoảng dao động rộng với tuổi thấp nhất là 1 tháng tuổi và tuổi cao nhất là 102 tuổi. Nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (49,4%); gấp 7,1 lần nhóm bệnh nhân < 18 tuổi (7,0%). Có thể thấy nhóm bệnh nhân cao tuổi chiếm gần một nửa tổng số bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế trong khoảng thời gian khảo sát. Điều này có thể giải thích do đây là đối tượng có nguy cơ cao mắc phải các bệnh mạn tính, cần phải tái khám và điều trị định kỳ. Đồng thời, số lượng thuốc trong một đơn của bệnh nhân cao tuổi đa số

nhiều hơn 1 thuốc thỏa mãn các tiêu chuẩn đưa ra, do đó được đưa vào khảo sát.

Mẫu nghiên cứu bao gồm 5338 đơn thuốc, tương ứng với 5338 bệnh nhân; tuy nhiên, số lượng bệnh ghi nhận được là 8085 lượt bệnh, điều này được giải thích do một bệnh nhân có thể mắc đồng thời nhiều bệnh khác nhau. Trong đó nhóm bệnh tim mạch chiếm chủ yếu (41,3%), bao gồm các bệnh như tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành, hẹp/hở van tim, loạn nhịp tim…; tiếp theo là nhóm bệnh nội tiết (15,2%) với đái tháo đường type 2 là bệnh chủ yếu trong nhóm bệnh nội tiết; nhóm bệnh tiêu hóa (7,4%) như viêm loét dạ dày - tá tràng và nhóm bệnh hô hấp (7,4%) như hen phế quản, viêm phế quản, viêm phổi…

Với phân bố nhóm bệnh như trên dẫn đến sự tương đồng trong phân bố nhóm thuốc điều trị, số lượt thuốc được kê đơn cho nhóm bệnh tim mạch chiếm tỷ lệ cao nhất (30,6%) bao gồm các thuốc như thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể AT1, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc điều trị rối loạn lipid máu... Nhóm vitamin và khoáng chất đứng thứ hai với tỷ lệ 21,5%; điều này được giải thích do các vitamin được kê đơn rộng rãi trong nhiều trường hợp bệnh lý, trong đó có vitamin 3B (B1, B6, B12) được kê đơn trong các bệnh lý về thần kinh, các biến chứng thần kinh trong bệnh đái tháo

đường; các chế phẩm chứa vitamin D3 và canxi thường được kê đơn cho các bệnh nhân mắc bệnh xương khớp… Tiếp theo là nhóm thuốc điều trị đái tháo đường (7,6%) bao gồm nhóm sulfonylurea (gliclazid và glimepirid), insulin (insulin người, insulin analog) và thuốc ức chế enzym dipeptidyl peptidase (saxagliptin); nhóm thuốc điều trị các bệnh tiêu hóa đứng thứ tư (7,4%) với đa số các thuốc dự phòng và điều trị viêm loét dạ dày - tá tràng bao gồm các thuốc như PPI, thuốc kháng acid…

Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 4,2 ± 1,7 với thấp nhất là 2 thuốc và cao nhất là 12 thuốc trong một đơn. Số đơn thuốc có 2 - 4 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (58,7%), số đơn thuốc có 8 - 12 thuốc chiếm tỷ lệ nhỏ (3,3%). Nghiên cứu của Trịnh Thị Vân Anh trên đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy, số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 4,7 ± 1,6; số đơn thuốc có 4 - 6 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (64,5%) [1]. Như vậy, kết quả của nghiên cứu trên cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, điều này được giải thích do nghiên cứu trên được tiến hành tại Bệnh viện Nội tiết, một bệnh viện với đặc thù là đối tượng bệnh nhân chủ yếu là người lớn, mắc bệnh mãn tính và/hoặc mắc đồng thời nhiều bệnh, do đó số lượng thuốc trong đơn thuốc cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.

4.2. Xác định các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

4.2.1. Danh sách các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú

Sau khi tiến hành phân tích tương tác thuốc trên 5338 đơn thuốc điều trị ngoại trú, chúng tôi ghi nhận được 43 cặp tương tác thuốc có YNLS được đồng thuận bởi tất cả các CSDL sử dụng trong nghiên cứu. Nhận thấy tương tác giữa một thuốc và các thuốc trong cùng một nhóm tác dụng dược lý được ghi nhận giống nhau về mức độ nghiêm trọng, cơ chế tương tác và hậu quả tương tác tại mỗi CSDL. Do vậy, chúng tôi đã tiến hành gộp các thuốc trong cùng một nhóm tác dụng dược lý và thu được danh sách gồm 20 cặp tương tác có YNLS.

Đa số các hoạt chất trong danh sách tương tác thuốc có mặt trong cả 5 CSDL dưới dạng tên hoạt chất trong các phần mềm tra cứu (DRUG, MED và MM) và dưới dạng tên hoạt chất hoặc tên nhóm tác dụng dược lý trong các sách chuyên khảo tra cứu (SDI và BNF). Imidapril không có mặt trong 2 CSDL (DRUG và MM) và gliclazid không có mặt trong 3 CSDL (DRUG, MM và MED). Tuy nhiên, do được ghi nhận ở 3/3 CSDL (đối với imidapril) và 2/2 CSDL (đối với gliclazid) nên 3 cặp tương tác thuốc chứa 2 hoạt chất trên (imidapril - muối kali, imidapril - spironolacton, fenofibrat - gliclazid) đều là các tương tác thuốc có YNLS như đã quy ước trong phương pháp nghiên cứu. Có 10 hoạt chất không có mặt trong cả 5 CSDL (Phụ lục 4).

So với danh mục 45 tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai, có 6 cặp tương tác thuốc trong danh sách của chúng tôi trùng với danh mục này, đó là các cặp tương tác: nhóm fibrat và nhóm statin, kháng sinh nhóm quinolon và thuốc kháng acid, kháng sinh nhóm quinolon và sucralfat, kháng sinh nhóm quinolon và muối sắt, clopidogrel và PPI, thuốc ức chế men chuyển và spironolacton [8]. Còn so với danh mục 26 cặp tương thuốc bất lợi cần chú ý trên lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa, có 4 cặp tương tác thuốc trong danh sách của chúng tôi trùng với danh mục này, đó là các cặp tương tác: clopidogrel và PPI, kháng sinh nhóm quinolon và thuốc kháng acid, thuốc ức chế men chuyển và muối kali, thuốc ức chế men chuyển và spironolacton [5]. Lí do giải thích cho sự không trùng hợp này đó là 1) Sự khác nhau trong phương pháp nhận định tương tác có YNLS, 2) Sự khác nhau trong sử dụng các CSDL tra cứu tương tác thuốc, 3) Sự khác nhau trong danh mục thuốc sử dụng tại các bệnh viện, 4) Sự khác nhau trong phạm vi nghiên cứu, hai nghiên cứu trên xây dựng danh mục tương tác thuốc dựa trên danh mục thuốc của bệnh viện (bao gồm thuốc điều trị ngoại trú và nội trú), còn danh sách tương tác thuốc của chúng tôi được xây dựng dựa trên phân tích đơn thuốc điều trị ngoại trú, do vậy các cặp tương tác thuốc của chúng tôi chỉ liên quan đến các thuốc sử dụng trong điều trị ngoại trú.

4.2.2. Đặc điểm tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng xảy ra trong đơn thuốc điều trị ngoại trú

Mô tả đặc điểm tương tác thuốc có YNLS

Tỷ lệ đơn thuốc xuất hiện tương tác thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi là 6,7%. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Trịnh Thị Vân Anh trên 1800 đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng và trung bình là 29,4% [1]. Tỷ lệ tương tác thuốc của nghiên cứu trên cao hơn có thể do nghiên cứu sử dụng duy nhất 1 CSDL tra cứu (phần mềm Facts & Comparisons 4.0) và đối tượng nghiên cứu là đơn thuốc ngoại trú của các bệnh nhân phần lớn mắc kèm nhiều bệnh (chiếm 90,6% tổng số bệnh nhân) nên số lượng thuốc sử dụng nhiều hơn, khả năng gặp tương tác thuốc sẽ cao hơn.

Trung vị của số tương tác thuốc có YNLS tính theo số đơn thuốc có tương tác là 1. Số tương tác thuốc thấp nhất trong một đơn là 1 tương tác và cao nhất là 4 tương tác. Số đơn có 1 tương tác thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (82,3%) và chỉ có một đơn có 4 tương tác thuốc được phát hiện (0,3%). Kết quả của chúng tôi khá tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc trên đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương, số đơn có 1 tương tác thuốc chiếm 82,6%; số đơn có 3 tương tác thuốc chiếm tỷ lệ nhỏ 0,7% [7].

Bằng cách lấy đồng thuận của cả 5 CSDL, chúng tôi đã ghi nhận được 446 lượt tương tác với 20 cặp tương tác thuốc có YNLS và tỷ lệ đơn thuốc xuất hiện tương tác là 6,7%. Tuy nhiên, nếu sử dụng một CSDL để tra cứu tương tác thuốc thì số tương tác ghi nhận lớn hơn nhiều so với cách lấy đồng thuận 5 CSDL, đặc biệt là các phần mềm điện tử ghi nhận một số lượng lớn các tương tác thuốc (chỉ có 446/3196 lượt tương tác do DRUG ghi nhận và 446/2743 lượt tương tác do MM ghi nhận đạt sự đồng thuận của 4 CSDL còn lại). Sách chuyên khảo ghi nhận tương tác thuốc có YNLS đạt được sự đồng thuận cao hơn các phần mềm điện tử (có 446/808 lượt tương tác do SDI ghi nhận đạt sự đồng thuận của 4 CSDL còn lại). Sự không đồng thuận giữa các CSDL tra cứu tương tác thuốc có thể được giải thích do: 1)

Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của tương tác và nhận định tương tác có YNLS khác nhau, 2) Các nguồn tài liệu tham khảo khác nhau.

Có thể kết luận rằng, phương pháp lấy đồng thuận từ nhiều CSDL sẽ mang lại những ưu điểm sau: 1) Giúp việc xác định tương tác thuốc trở nên chặt chẽ và khách quan hơn so với chỉ sử dụng một CSDL. 2) Giúp sàng lọc các tương tác ít hoặc không có YNLS, do đó giúp bác sĩ chú ý hơn vào các tương tác có YNLS và các cảnh báo để quản lý tương tác. Tuy nhiên trong thực tế, với số lượng đơn thuốc trong ngày rất lớn thì rất khó cho bác sĩ và dược sĩ có đủ thời gian để tra cứu tương tác dựa trên nhiều CSDL, do đó chúng tôi đã xây dựng danh sách 20 cặp tương tác thuốc có YNLS, đồng thời đưa ra hướng xử lý để đảm bảo việc tra cứu tương tác thuốc được thuận lợi và đáp ứng yêu cầu công việc.

Tần suất xuất hiện các tương tác thuốc có YNLS

Danh sách 20 cặp tương tác thuốc mà chúng tôi ghi nhận được có liên quan đến 24 loại thuốc; trong đó có 9 loại thuốc thuộc nhóm thuốc tim mạch bao gồm clopidogrel, thuốc ức chế thụ thể AT1, thuốc ức chế men chuyển, spironolacton, fenofibrat, nhóm statin, amiodaron, bisoprolol và aspirin. Các thuốc trên không chỉ tương tác với nhau trong cùng một nhóm (thuốc ức chế men chuyển/thuốc ức chế thụ thể AT1 và spironolacton, fenofibrat và nhóm statin, amidodaron và bisoprolol) mà còn tương tác với các thuốc thuộc nhóm khác (clopidogrel và PPI, fenofibrat và nhóm sulfonylurea/insulin, thuốc ức chế men chuyển/thuốc ức chế thụ thể AT1 và muối kali, spironolacton và muối kali, rosuvastatin và nhôm hydroxyd…). Cụ thể có đến 12/20 (60,0%) cặp tương tác chứa các thuốc thuộc nhóm tim mạch và các thuốc này chịu trách nhiệm cho 288/446 (64,6%) tổng số lượt tương tác. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy, các thuốc tim mạch thường liên quan hơn đến khả năng xảy ra tương tác thuốc tiềm ẩn, đồng thời bệnh nhân mắc bệnh tim mạch dễ gặp tương tác thuốc hơn so với các bệnh nhân khác [30], [41]. Như vậy, nếu bệnh nhân mắc bệnh tim mạch hoặc mắc đồng thời bệnh tim mạch với các bệnh khác thì có thể có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc, trong đó người cao tuổi là đối tượng dễ gặp tương tác thuốc nhất do tình trạng bệnh lý cũng như số lượng thuốc sử dụng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 3 cặp tương tác thuốc có YNLS xuất hiện với tần suất nhiều nhất là clopidogrel và PPI (1,59%), tiếp theo là tương tác giữa kháng sinh nhóm quinolon và thuốc kháng acid (1,39%), tương tác giữa fenofibrat và nhóm sulfonylurea/insulin (1,16%). Nghiên cứu của Toivo và cộng sự trên bệnh nhân ngoại trú cho thấy, 4 cặp tương tác có YNLS phổ biến nhất đó là methotrexate và NSAID, wafarin và NSAID, kháng sinh nhóm quinolon và các cation kim loại (sắt, canxi), spironolacton và muối kali [44].

Clopidogrel là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng rộng rãi trong dự phòng các biến cố tim mạch thứ phát ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định, hội chứng mạch vành cấp tính và đột quỵ thiếu máu não [15]. Việc sử dụng clopidogrel có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ xuất huyết, trong đó có xuất huyết tiêu hóa. PPI được sử dụng để làm giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do clopidogrel. Tuy nhiên, một số nghiên cứu dược lực học cho thấy hiệu quả chống ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel bị giảm khi sử dụng đồng thời với PPI. Tương tác này xảy ra do PPI là chất ức chế enzym CYP2C19 - là enzym đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa clopidogrel thành chất chuyển hóa có hoạt tính. Tuy nhiên, các PPI ức chế enzym này ở các mức độ khác nhau, trong đó omeprazol và esomeprazol mạnh nhất, lansoprazol và dexlansoprazol ức chế enzym yếu và ít ảnh hưởng đến chuyển hóa của clopidogrel [19]. Từ các kết quả trên, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra khuyến cáo tránh sử dụng omeprazol hoặc esomeprazol với clopidogrel; còn dexlansaprazol, lansoprazol và pantoprazol ít ảnh hưởng lên tác dụng của clopidogrel [16]. Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) 2016 khuyến cáo chỉ nên sử dụng PPI ở những bệnh nhân điều trị với clopiodgrel có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao, bao gồm người có tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc loét dạ dày, người cao tuổi (trên 65 tuổi), đang sử dụng đồng thời với thuốc chống đông, steroid, NSAID và nhiễm khuẩn Helicobacter pylori [11]. Bên cạnh đó, một số chiến lược đưa ra để tránh tương tác giữa PPI và clopidogrel bao gồm sử dụng thay thế PPI bằng thuốc kháng histamin H2 ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa thấp hoặc thay thế clopidogrel bằng